2.4.1 Ultrasonografi (USG)

USG tetap alat pencitraan lini pertama untuk penyelidikan dugaan obstruksi bilier. Juga

merupakan prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan untuk membantu membedakan

penyebab ekstrahepatik dengan intrahepatik ikterus. USG merupakan pemeriksaan yang paling

baik, paling aman, dan paling sensitif teknik untuk memvisualisasikan sistem empedu, terutama

kantong empedu. Tingkat akurasi saat ini hampir 95%. USG merupakan prosedur pilihan untuk

evaluasi awal kolestasis dan untuk membantu membedakan penyebab ekstrahepatik dengan

intrahepatik ikterus. (a. c.

Pada USG batu empedu terlihat berupa tampilan ekhogenik dengan bayangan akustik

pada daerah distal. Hal ini sangat mudah untuk dilihat. jika, dikelilingi oleh empedu yang

anechoic dalam saluran yang melebar dan ketika ukuran batu cukup besar untuk menampakkan

bayangan akustik. Batu yang terletak pada distal saluran mungkin sulit untuk dikenali saat

batasnya tidak dapat dipisahkan dari saluran yang berdekatan (b. c.

a. b.

Gambar. a. Batu multipel dalam saluran empedu, USG longitudinal memperlihatkan dilatasi duktus yang terisi (tanda panah) serta bayangan batu multipel (ujung panah) b. USG menunjukkan lesi Echogenic (panah) di saluran empedu (CBD), yang mnampilkan akustikshadow, dan ada CBD dilatasi.

Pemeriksaan USG sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatal

sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus onstruksi atau ikterus non

obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus billiaris yang paling sering adalah bagian

distal maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang kemudian diikuti

pelebaran bagian proximal. Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dengan

mudah dapat dibedakan karena pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak

pelebaran dari duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra

hepatal maka ini dapat dikategorikan obstruksi letak rendah (distal). Pada dilatasi ringan dari

duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah

perifer belum jelas terlihat berdilatasi. (b.

USG memiliki sensitivitas 99% untuk mendeteksi dilatasi duktus tetapi tidak sensitif

untuk mendeteksi choledocholithiasis, sebagian karena kesulitan dalam memvisualisasikan

saluran empedu distal. diagnosis akan lebih sulit katika seluruh saluran empedu tertutup/terisi

oleh batu, dimana kontras antara cairan empedu dan batu menghilang. Serta tampak hanya

sebagai akustik shadow yang mungkin diduga sebagai gas echo dari duodenum (a.c.

Neoplasma bilier pada saluran empedu jarang ditemukan, kasus terbanyak adalah

adenoma. Pada USG massa jaringan lunak ini terlihat homogen, isoekhoik dengan jaringan

parenkim hati. Jika ada sumbatan akan terlihat dilatasi duktus proksimal dari saluran empedu.

Kista duktus kholedukhus adalah pelebaran kistik dari duktus biliaris yang biasanya didapat

secara kongenital. Kelainan ini bisa disertai oleh pelebaran duktus biliaris intra hepatal. Pada

USG akan terlihat banyangan masa kistik yang berhubungan dengan duktus biliaris dan

kenmungkinan akan terlihat bayangan batu atau infeksi kandung empedu. (e.

Gambar. USG menunjukkan Echogenic lesi (panah) di distal saluran empedu umum (CBD) yang tidak

menampilkan akustik shadow ke posterior (c.

Gambar. Karsinoma Pankreas. (A) gambar USG Transversal menunjukkan CBD tampak melebar (panah) yang

berakhir tiba-tiba pada tingkat yang sedikit hypoechoic, massa bulat (panah). (B) gambar Transversal

melalui corpus pankreas menunjukkan dilatasi saluran pankreas (panah), menunjukkan seberapa tingkat

obstruksi di caput pankreas. (b.

Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan

berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus

biliaris yang berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double

vessel, dan imajing ini disebut “double barrel gun sign” atau sebagai “paralel channel

sign”.Pada potongan melintang pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda

membentuk “shot gun sign”.( e.

Gambar. Gambaran USG “Shot Gun Sign” pada obstruksi biliaris Intrahepatik. Sumber, http://www.med-

ed.virginia.edu/courses/rad/edus/index7.html

2.4.2 CT Scan

Tradisional computed tomography (CT) scan biasanya dianggap lebih akurat daripada

USG untuk membantu menentukan penyebab spesifik dan tingkat obstruksi. Dan Selain itu,

membantu memvisualisasikan struktur hati yang lebih konsisten dari USG. Penambahan kontras

intravena membantu membedakan dan menentukan struktur pembuluh darah dan saluran

empedu. (a.

Pemeriksaan CT Scan mengenai tractus biliaris banyak dilakukan untuk melengkapi data

suatu pemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya. Secara khusus CT Scan

dilakukan guna menegaskan tingkat atau penyebab yang tepat adanya obstruksi/kelainan pada

saluran empedu. Dalam hal ini CT Scan dilakukan untuk membedakan antara ikterus obstuktif,

apakah intra atau ekstra hepatik dengan memperhatikan adanya dilatasi dari duktus

biliaris. Kunci untuk menetapkan tingkat atau penyebab dilatasi duktus biliaris adalah evaluasi

yang cermat mengenai zona transisi pada tingkat dimana terjadi duktus yang melebar/dilatasi

kemudian terjadi penyempitan-penyempitan duktus biliaris dan kemudian duktus yang tidak

terlihat. (a.

Gambar. Batu pada saluran empedu intra hepatal (panah)

Gambar. CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi

duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin.13

CT scan memiliki kemampuan yang terbatas dalam membantu mendiagnosa batu CBD

karena banyak dari yang radiolusen dan CT scan hanya dapat gambar batu kalsifikasi. Hal ini

juga kurang berguna dalam diagnosis kolangitis karena temuan yang secara khusus menunjukkan

infeksi saluran empedu (peningkatan peredam karena nanah, penebalan dinding saluran empedu,

dan gas) jarang terlihat. Juga CT scan mahal dan melibatkan paparan radiasi, keduanya

mengurangi penggunaan rutin CT scan dibandingkan dengan pemeriksaan USG. (a.

kemajuan dalam CT teknologi scanner telah meningkatkan kemampuan untuk

memvisualisasikan kandung empedu dan berbagai kondisi termasuk batu empedu, kolesistitis,

dan kanker. (g.

A B

Gambar. A,Tampilan tiga dimensi diberikan CT scan dalam proyeksi koronal menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik (panah). Empedu juga melebar. Batu kalsifikasi (panah) teridentifikasi dalam duktus sistikus. B, CT scan kontras axial juga memperlihatkan batu (panah) dalam duktus sistikus, karakteristik sindrom Mirizzi. (g

Gambar. CT scan Kontras memperlihatkan penebalan sedang melingkari dinding empedu. Tidak ada batu atau

peradangan terlihat. dinding Kandung empedu cukup menebal dikonfirmasi pada sonografi dengan tidak

ada bukti kolesistitis.

Penggunaan kontras pada Drip infusion cholangiography with CT ( DIC-CT ) dapat

membantu melihat batu radiolusen. CT dilakukan 30-60 menit setelah infus dari iotroxate

meglumine (Biliscopin, Bayer Schering Pharma, Osaka, Jepang) membantu dalam visualisasi

saluran empedu dengan di ekskresikan media kontras dari empedu tanpa modifikasi struktural.

Dalam diagnosis cholecystolithiasis atau choledocholithiasis oleh DIC-CT, terjadi peningkatan

opacity dari saluran empedu sehingga tampak batu radiolusen sebagai suatu filling defect. DIC-

CT dianggap memberikan informasi yang dapat diandalkan pada lokasi dan jumlah batu daripada

MRCP, karena sering munculnya artefak pseudolesion pada MRCP. (f.

Gambar. Drip infusion cholangiography with CT menunjukkan batu besar (panah) di saluran

empedu. Pneumobilia saluran empedu di kanan hati (panah) juga terlihat. (f.

Spiral (helical) CT scan meningkatkan pencitraan saluran empedu dengan menyediakan

beberapa gambar tumpang tindih dalam waktu yang lebih singkat dibandingkan tradisional CT

scan dan dengan meningkatkan resolusi dengan mengurangi kehadiran artefak pernapasan. CT

cholangiography dengan teknik CT heliks yang paling sering digunakan untuk gambar sistem

empedu dan memungkinkan visualisasi batu radiolusen dan patologi bilier lainnya. (a.

Keterbatasan heliks CT cholangiography termasuk reaksi kontras, yang menjadi kurang

sering. Juga, seperti bilirubin serum tingkat meningkat, kemampuan untuk memvisualisasikan

saluran empedu berkurang dan kemampuan untuk sepenuhnya menggambarkan tumor menurun.

Pasien diminta untuk menahan nafas mereka sementara gambar yang diperoleh. (a.

Daftar puataka

a. http://emedicine.medscape.com/article/1870001-overview

b. rubens d j. ultrasound imaging of the biliary tract.ultrasound clinics 2007; 407-411

c. O’Connor et al. Imaging of Biliary Tract Disease. www.ajronline.org. 2011. diunduh tanggal

25/06/13

d. F. Tse et al. Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction . Taylor

& Francis. 2006. Ontario, Canada

e. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/04/imaging_pada_ikterus_obstruksi.pdf

f. T Hyodo, S Kumano, F Kushihata et al . CT And MR Cholangiography: Advantages And

Pitfalls In Perioperative Evaluation Of Biliary Tree. The British Journal of Radiology, 85

(2012), 887–896

g. Grand et al. CT of the Gallbladder: Spectrum of Disease. www.ajronline.org. 2004. diunduh

tanggal 25/06/13