Immobilisasi

Clinical Science Session

ImmobilisasiOleh :Patricia Oktaviani1301-1211-0600Cindya Perthy1301-1008-0133Ester Mariska1301-1212-0543Riris A. Respati1301-1212-0625Saskia M. Soraya1301-1211-0625Indah Novianty1301-1211-0565Gufi George1301-1212-0552Imobilisasi merupakan sebuah keadaan dimana pasien dalam kondisi tirah baring, tidak bergerak secara aktif sebagai akibat dari adanya gangguan pada organ tubuh, baik fisik ataupun mental.DEFINISIImobilisasi lama dapat terjadi pada semua orang, tetapi mayoritas terjadi pada pasien usia lanjut, gangguan muskuloskeletal, paska operasi atau penyakit kronis yang memerlukan tirah baring lama misalnya pada pasien infark miokardial.Dampak imobilisasi lama terutama adalah ulkus dekubitus mencapai 11% dan terjadi dalam kurun waktu 2 minggu. Perawatan emboli paru berkisar 0,9% dengan kematian 200.000 orang setiap tahunnya.

EPIDEMIOLOGI

Lingkaran inaktivitasEfek samping imobilitas

Jantung dan paruJantung Redistribusi cairan tubuh Hipotensi ortostatis Penurunan kapasitas fungsional kardiopulmoner Koagulasi darah (tromboembolisme)Paru Resistensi mekanis pernapasan Pneumonia hipostatis Peningkatan kapasitas total paru Emboli paruGenitourinaria dan gastrointestinalStatis urinaria, batu ginjal, infeksi saluran kemihGangguan berkemihPenurunan nafsu makanKonstipasiEndokrin dan metabolikMetabolik Peningkatan lemak tubuh Gangguan elektrolit dan mineralEndokrin Intoleransi glukosa Gangguan produksi hormon Peningkatan temperatur dan respon berkeringat Gangguan ritme sirkadianKognitif dan perilakuDeprivasi sensorisDisorientasiDepresi dan cemasPenurunan kapasitas intelektualitasGangguan keseimbangan dan koordinasiGangguan tidurKulitUlkus dekubitusEdemaBursitis subkutanDampak imobilitas terhadap berbagai sistem tubuhFungsi utama sistem muskuloskeletal adalah untuk menopang tubuh, transportasi tubuh, dan melakukan berbagai kegiatan fisik lainnyaSistem Muskuloskeletal

Gangguan FisiologikMobilitas dan AktivitasAtrofi dan kelemahan pada quadriceps, pinggul, dan punggung dapat mengurangi daya tahan otot saat berjalan dan dapat menyebabkan terjadinya nyeri punggungNyeri dan KekakuanEfek langsung dari immobilisasi otot terhadap sistem kardiovaskular dan sistem lain.

Limitasi Fungsional Akibat Otot yang Tidak TerlatihPengobatan pada otot yang lemah dan atrofi adalah dengan cara pencegahan.Cara yang paling mudah dan efektif adalahMobilisasi diniLatihan therapeutik (therapeutic exercise)Latihan fungsional

PENCEGAHAN DAN REMOBILISASIDefinisiPenurunan ROM disebabkan oleh limitasi otot, sendi atau jaringan lunak.Klasifikasi berdasarkan anatomiArthrogenikMiogenikIntrinsikEkstrinsikKontraktur jaringan lunak

Kontraktur

Table 1. Kesan imobilitas dan keadaan muskuloskeletal pada otot kontrakturMuskular kontraktur bisa disebabkan oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik.Faktor intrinsik:adalah dari segi struktur alamiterkait dengan proses inflamasi degenerasi iskemik atau traumatik pada otot tersebut.Faktor ekstrinsik atau posisional mungkin disebabkan oleh spastik, lumpuh atau restriksi mekanikal.

KONTRAKTUR MIOGENIKOrang yang sehat:- Senam fleksibilitas dilakukan 3x seminggu selama 10-15 menitSubjek yang tidak aktif:-cukup mengekalkan fungsi otot secara minimal sahaja.Otot kontraktur:- derajat ringan lakukan pasif ROM dengan regangan terminal(terminal stretching) selama 20-30 menit 2x sehari.-derajat berat lakukan regangan secara berterusan sekurang-kurangnya 20-30 menit. Biasanya disertai dengan heat applicationPENCEGAHAN KONTRAKTUR MIOGENIKArthrogenik -disebabkan oleh inflamasi, penyakit sendi degeneratif atau infeksi- immobilitas yang terlalu lama dapat mengakibatkan kolagen pada kapsul sendi dan jaringan lunak mengecut.Capsular tightness- penyebab tersering adalah disebabkan immobilisasi yang terlalu lama.Jaringan lunak- terjadi pemendekan kerana inflamasi, trauma.

KONTRAKTUR PADA CONNECTIVE TISSUE SENDIPada Kontraktur arthrogenik dan jaringan lunak:> Posisi optimal pada sendi yang terlibat> Mobilisasi dini pada sendi yang terkait> Aplikasi regangan terminal secara manual. Contoh- pada sendi bahu.

PENCEGAHAN KONTRAKTUR OTOT DAN PEMBAIKAN PERGERAKAN SENDI Limitasi ROM Capsular tightnessPenurunan komposisi hyaluronate dan chondroitin sulfate serta hexamine pada kartilago.

EFEK IMMOBILISASI PADA PENYAKIT SENDI DEGENERATIFDimulai dengan pemilihan alas tidur yang baik, posisi tidur yang tepat, dan program pelatihan mobilitas.Pasien sebaiknya tidak lagi berbaring sesegera yang dimungkinkan oleh kondisi kesehatannya. Apabila tirah baring tidak dapat dihindari, posisi dan mobilitas berbaring harus diperhatikan dalam program perawatan. Alas tidur yang tidak terlalu empuk dibutuhkan untuk mencegah sagging dan fleksi pinggul berlebihan pada posisi berbaring.Papan kaki yang terletak 4 inci dari ujung ranjang memungkinkan tumit pasien diletakkan di antara papan kaki dan ujung ranjang sehingga tidak terjadi tekanan berlebihan pada tumit. Pagar di pinggir ranjang atau alat lain dibutuhkan untuk membantu pergerakan pasien, seperti berguling dari sisi ke sisi atau duduk.Pencegahan KontrakturApabila tirah baring harus dilakukan dalam jangka waktu lama, terdapat berbagai alat yang dapat digunakan untuk menjaga persendian tetap berada pada posisi fungsional.Akibat dari posisi berbaring dan berat dari lengan, bahu pasien cenderung berada pada posisi adduksi dan rotasi internal selama tirah baring. Apabila terjadi berkepanjangan, posisi ini dapat mengakibatkan pemendekan otot-otot rotator internal dan adduktor. Dengan menggunakan bantal, bahu dapat dijaga agar tetap berada pada posisi abduksi dan rotasi yang netral.Hand roll atau splinter dipergunakan untuk menjaga persendian tangan, ibu jari, dan jari-jari pada posisi optimal.Untuk ekstremitas bawah, trochanter roll digunakan untuk menghindari rotasi eksternal berlebih.Kontraktur plantarfleksi dapat dicegah dengan menggunakan splinter untuk menjaga kaki dan pergelangan kaki pada posisi optimal. Latihan ROM aktif dan pasif serta latihan fleksibilatas penting untuk dilakukan setiap hari.

Pemeliharaan dan pemulihan fungsi juga penting dalam mencegah dan menghilangkan kontraktur. Mendorong pasien untuk sesegera mungkin menggunakan anggota gerak untuk ambulasi maupun aktifitas lain akan membantu menjaga fungsi sendi yang tidak terlibat maupun pemakaian normal sendi yang terlibat. Penguatan otot penting untung menjaga keseimbangan kekuatan yang menarik sendi dari kedua sisi. Untuk mencegah kontraktur sendi yang berulang, diperlukan eliminasi kebiasaan buruk pada postur dan ambulasi serta program kekuatan dan ketahanan otot.

Latihan FungsionalHukum Wolff: morfologi dan densitas tulang bergantung pada kekuatan dari aksi terhadap tulang tersebutMassa tulang akan meningkat dengan stres loading berulang, dan akan berkurang dengan tidak adanya aktifitas otot atau gravitasi.Aksi yang normal akan terganggu pada imobilisasi dan situasi tanpa beban. Meningkatnya resorpsi tulang saat imobilisasi menjadi faktor utama hilangnya massa tulang.

OSTEOPOROSIS DAN HIPERKALSEMIA PADA IMOBILISASIPopulasi tertentu lebih rentan terhadap efek dari ketidaktifan otot, seperti manula atau orang dengan cedera spinal cord.Latihan merupakan faktor penting untuk mencegah/meminimalisasi osteopenia karena imobilisasi. Latihan dapat berupa latihan isometrik atau isotonik. Ambulasi, atau setidaknya berdiri, dapat mengurangi hilangnya kalsium dari tulang.Hiperkalsemia pada imobilisasi tidak jarang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Gejala hiperkalsemia seringkali muncul 4 minggu setelah dimulainya tirah baring.Gejala awal terdiri dari anoreksia, nyeri abdomen, konstipasi, mual, dan muntah. Gejala lebih lanjut dapat berupa gejala neurologis, seperti lemah, hipotoni, labil secara emosional, stupor, dan akhirnya koma. Diagnosis hiperkaselmia harus selalu dipertimbangkan pada pasien anak/dewasa muda yang mengalami fraktur dan harus berbaring lama.Empat manifestasi utama imobilisasi pada sistem kardiovaskular :Redistribusi cairan tubuhHipotensi posturalDekondisioning kardiovaskularFenomena tromboembolikKetika seseorang yang menjalani tirah baring lama berpindah ke posisi tegak, ia dapat mengalami hipotensi postural. Hal ini disebabkan kurangnya respon sistem adrenergik simpatis saat terjadi perpindahan darah dari paru-paru dan jantung ke kaki.Butuh waktu lebih lama untuk mengembalikan fungsi kardiovaskular ini ke normal daripada untuk mengganggunya. Proses rekondisioning bergantung pada lamanya tirah baring dan dapat berlangsung selama beberapa minggu atau bulan.

SISTEM KARDIOVASKULARPerubahan awal pada sistem pulmonari adalah akibat dari keterbatasan pergerakan dada pada posisi telentang dan perubahan yang ditimbulkan gravitasi terhadap perfusi darah ke berbagai bagian paru. Pada kondisi berbaring, keseimbangan antara perfusi dan ventilasi paru-paru terganggu. Kapasitas vital dan fungsional paru-paru dapat berkurang sampai 25-50% akibat tirah baring lama. Mekanisme penyebab dapat dikarenakan berkurangnya pergerakan diafragma pada posisi telentang, terbatasnya pergerakan rongga dada, berkurangnya ROM dari sendi-sendi kostovertebral dan kostokondral, serta napas yang menjadi lebih pendek.Pada pasien dengan posis telentang, dinding posterior paru akan mengakumulasi lebih banyak sekret daripada dinding anterior yang menjadi lebih kering, yang mengakibatkan terganggunya silia dan penumpukan sekret. Efektivitas mekanisme batuk terganggu karena malfungsi silia dan kelemahan otot abdominal.

SISTEM PULMONARIPerubahan metabolisme dan endokrin pada imobilisasi berlangsung lambat dan perbaikannya pun lebih lama. Banyak komplikasi pada sistem ini yang baru nampak pada saat remobilisasi.Inaktifitas menimbulkan kenaikan ekskresi nitrogen pada urin, yang menyebabkan hipoproteinemia, edema, dan kehilangan berat badan. Kehilangan berlebih juga terjadi pada potassium, sulfur, fosfor, dan magnesium.

SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLISMEBed rest lama akan meningkatkan insidensi batu ginjal, kandung kemih, dan infeksi traktus urinarius. Hiperkalsiuria adalah penemuan tersering pada pasien yang mengalami immobilisasi. Selain kalsium, ekskresi fosfor dalam urin juga meningkat. Dalam posisi berbaring, urin harus mengalir naik dari renal collecting system menuju ureter. Pasien sering mengeluh kesulitan untung memulai buang air kecil saat berbaring. Akibatnya akan ada incomplete voiding yang menyebabkan stagnasi urin. Ketika pengosongan kandung kemih tersebut tidak sempurna akan terjadi peningkatan risiko terbentuknya batu. Umunya jenis batu yang terbentuk adalah struvat dan carbonate apatite (15-30% pasien yang immobilisasi). Batu kandung kemih ini akan mengiritasi dan menyebabkan trauma pada mukosa, menyebabkan infeksi lebih mudah terjadi. Jika bakterinya memiliki urease, makan akan terbentuk presipitat kalsium dan magnesium yang dapat menjadi batu jenis lainnya.

PERUBAHAN PADA SISTEM GENITOURINARI

Pencegahan munculnya batu tersebut antara lain dengan pemberian asupan cairan yang cukup, membiasakn diri buang air kecil dalam posisi berdiri/duduk, dan pencegahan kontaminasi instrumen (kateter). Sedangkan untuk terapi bisa menggunakan asidifikasi urin dengan vitamin C, antiseptic urinary, dan pada pasien yang risiko terbentuknya batu lebih tinggi bisa diberikan inhibitor urease. Untuk terapi jika batu sudah terbentuk adalah dengan litiotripsi ultrasonic. Pemberian antibiotik juga diharuskan jika terdapat infeksi saluran kemih. Pada pasien yang sudah dapat bergerak, sangat dianjurkan untuk melepaskan kateter dan membiasakan diri buang air kecil sambil duduk/berdiri.

Immobilisasi bisa menyebabkan perubahan pada sistem gastrointestinal berupa kehilangan nafsu makan, kecepatan absorpsi yang lebih lambat, dan hipoproteinemia. Pasase makanan melalui esophagus, lambung, dan usus kecil lebih lambat pada posisi berbaring. Oleh karena itu disaranakan untuk pasien yang belum bisa duduk sempurna untuk menggikan badan dan kepala dengan 2-3 bantal saat makan. Konstipasi merupakan komplikasi yang paling umum terjadi pada pasien immobilisasi, karena pada keadaan immobile akan ada peningkatan aktivitas adrenergic sehingga gerakan peristaltik terhambat. Berkurangnya volume plasma juga dapat memperparah konstipasi.

PERUBAHAN PADA SISTEM GASTROINTESTINAL

Untuk mencegah konstipasi, asupan makanan harus cukup serat dan cairan. Penggunaan stool softener juga dapat membantu. Pemberian obat-obatan golongan narkotik juga sebaiknya dibatasi karena bisa memperlambat peristaltis.

Immobilitas yang lama dapat menyebabkan perubahan keseimbangan sodium, sulfur, fosfor, dan potassium. Penurunan sodium terjadi pada awal bed rest. Level sodium dalam serum tidak berhubungan dengan keparahan hipotensi ortostatik yang terjadi. Hiponatremi pada orang tua dapat menyebabkan letargi, disorientasi, anorexia, bahkan kejang. Penurunan kadar potassium terjadi secara progresif pada minggu-minggu awal bed rest. Selain hiponatremia dan hipokalemia juga terdapat hiperkalsemia.

PERUBAHAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Penurunan fungsi sensoris sering terjadi dan menjadi ancaman pada pasien yang immobilisasi lama. Selain masalah sensori, isolasi sosial yang terjadi juga menyebabkan kelabilan emosional pada pasien, tanpa diserai penurunan fungsi intelektual. Perubahan konsentrasi, orientasi tempat dan waktu, gelisah, kecemasan, depresi, penurunan ambang batas nyeri, insomnia, dan iritabilitas biasanya terjadi pada pasien yang immobilisasi lebih dari 2 minggu. Berkurangnya konsentrasi dan motivasi, depresi, dan berkurangnya kemampuan psikomotor dapat mencegah tercapainya hasil terapi yang optimal.

PERUBAHAN PADA SISTEM SARAF

Untuk pencegahan, diperlukan stimulasi fisik dan psikososial yang sesuai mulai dari awal immobilisasi. Kontak dengan keluarga dan rekan kerja pada sore hari dan akhir minggu dapat memperbaiki hasil.

Delisa, Joel et al. Rehabilitation Medicine Principles and Practice. Washington: Lippincot. 1988.Frederic J. Kottke, Justus F. Lehmann. Handbook of physical medicine and rehabilitation. Philadelphia : Saunders, 1990DAFTAR PUSTAKA

TERIMA KASIH