CSS - Neuroblastoma

8/12/2019 CSS - Neuroblastoma

1/10

1

I. DEFINISI

Neuroblastoma adalah tumor solid ekstracranial yang tersering, dan tumor yang paling

sering terjadi pada saat bayi. Merupakan malignansi embrional dari sistem nervus simpatis yang

muncul dari neuroblast (sel simpatetik pluripotent). Pada masa perkembangan embrio, sel-sel

ini melakukan invaginasi, migrasi sepanjang neuraxis, dan menetap pada ganglia simpatetik,

medulla adrenal, dan tempat lain. Distribusi dari migrasi ini berhubungan letak tumor

primernya.

Umur, staging, dan beberapa defek molecular dapat dilihat pada sel tumor dan

menentukan faktor penting menentukan prognosa, dan digunakan untuk mengukur resiko dan

penatalaksanaan.

II. PATOFISIOLOGI

2.1 ANATOMI

Asal dan pola migrasi neuroblast pada saat perkembangan fetus menjelaskan letak multiple

tumornya, dan bervariasi sesuai umur. Tumor dapat terletak pada rongga abdomen (40%

adrenal, 25% ganglia paraspinal) atau pada tempat lain (15% dada, 5% pelvis, 3% leher, 12%

pada tepat-tempat lain). Bayi biasanya terkena pada dada dan leher, sedangkan anak yang lebih

tua biasanya pada abdomen.

2.2. FISIOLOGI DAN BIOKIMIA

Lebih dari 90% pasien memiliki asam homovanillic (HVA) dan atau asam vanillilmandelic (VMA)

yang meningkat, yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan urin Screening masal menggunakan

katekolamin pada bayi dan anak-anak di Jepang, Quebec, dan Eropa, dapat mendeteksi

neuroblastoma sebelum muncul tanda-tanda klinik. Walaupun demikian, sebagian besar tumor

yang dideteksi, terjadi pada bayi yang memiliki prognosis baik. Marker yang berhubungan

dengan prognosis yang buruk adalah meningkatnya ferritin serum, LDH, dan serum neuron-

specific enolase (NSE).


2/10

2

2.3. HISTOLOGI

Sel stem simpatetik pliripotent bermigrasi dan berdifferensiasi untuk membentuk berbagai

organ nervus simpatetik sistem. Kelenjar adrenal normal terdiri atas sel kromaffin, yang

menghasilkan dan mensekresikan katekolamindan neuropeptida. Sel-sel lain termasuk sel

sustentacular, yang sama dengan sel Schwann, dan sel-sel ganglion yang tersebar. Secara

histologist, tumor neural crest dapat diklasifikasikan menjadi neuroblastoma,

ganglioneuroblastoma, dan ganglioneuroma, bergantung pada derajat maturasi/ diferensiasi

dari tumor.

Undifferentiated neuroblastoma secara histologist terlihat kecil, bulat, sel tumor berwarna biru

dengan sel yang padat pada matriks fibromuskular dan pseudorosettes Homer-Wright.Pseudoroset ini, dapat dilihat pada 15-50% sampel tumor, dapat dideskripsikan sebagai

neuroblast yang dilingkari oleh prosesus neuritic eosinofil. Prosesus neuritic, atau disebut juga

neutropil, merupakan tanda pathognomonic dari sel neuroblastoma. NSE, chrmogranin,

synaptophysin, dan S-100 imminohistokimia stain, semuanya biasanya positif. Mikroskop

elektron juga berguna, karena tanda-tanda ultrastruktural (seperti, neurofilament,

neurotubules, synaptic vessels, dan granul inti padat) adalah diagnostic pada neuroblastoma.

Sebaliknya, ganglioneuroma jinak biasanya terdiri atas sel ganglion matur, sel Schwann, dan

prosesus neuritic, sedangkan ganglioneuroblastoma terdiri atas spectrum luas diferensiasi

antara ganglioneuromas dan neuroblastoma. Karena adanya perbedaan komponen

histologisnya, patologis harus dapat mengevaluasi tumor secara baik.

Nodul neuroblastik biasanya terdapat pada kelenjar adrenal fetus dan puncaknya pada 17-18

minggu gestasi. Kebanyakan nodul ini hilang secara spontan, dan terlihat sebagai sisa-sisa pada

perkembangan fetus. Ada yang berpendapat, beberapa dari ini tetap ada dan berkembang

menjadi neuroblastoma.


3/10

3

SISTEM KLASIFIKASI HISTOPATHOLOGI SHIMADA

Shimada dan kawan-kawan mengembangkan klasifikasi histopatologis pada pasien

neuroblastoma. Sistem klasifikasi ini dibuat melalui evaluasi retrospektif dan melihat outcome

dari 295 pasien dengan neuroblastoma yang telah diobati oleh Childrens Cancer Group (CCG).

Klasifikasi ini menilai termasuk (1) derajat diferensiasi neuroblast, (2) ada tidaknya

perkembangan Schwann (stroma rich, stroma poor), (3) indek proliferasi seluler yang disebut

MKI (Mitosis-karyorrhexis index), (4) pola noduler, dan (5) umur.

Dengan menggunakan komponen ini, pasien diklasifikasikan menjadi grup berikut:

- Favorable histology group

- Pasien, umur berapa saja, dengan stroma-rich tumor tanpa adanya pola noduler- Pasien, lebih muda dari 18 bulan, stroma-poor tumor, MKI < 200/5000, dan neuroblast

diferensiasi atau tidak.

- Pasien dibawah 60 bulan dengan stroma-poor tumors, dan MKI < 100/5000, dan sel tumortidak berdiferensiasi

- Unfavorable histology group

- Pasien, umur berapa saja, dengan stroma-rich, dan pola noduler.- Pasien, umur berapa saja, stroma-poor, neuroblast diferensiasi atau tidak, dan MKI >

200/5000

- Pasien, >18 bulan, stroma-poor, neuroblast undifferentiated, dan MKI >100/5000- Pasien, >18 bulan, stroma-poor, neuroblast differentiated, dan MKI 100-200/5000- Pasien, >60 bulan, stroma-poor, neuroblast differentiated, dan MKI


4/10

4

(1) prognosis baik (kalsifikasi dan tingkat mitosis rendah), (2) prognosis sedang (kalsifikasi atau

tingkat mitosis rendah), dan (3) prognosis buruk (tingkat mitosis rendah dan tidak ada

kalsifikasi). Joshi dan kawan-kawan memodifikasi klasifikasi Shimada, menjadi :

- Favorable histology group

- Tingkat mitosis rendah ( 10 mitosis per 10 lapang pandang) dan kalsifikasi pada umurapapun.

- Tingkat mitosis rendah atau kalsifikasi pada pasien lebih muda dari 1 tahun- Unfavorable histology group

- Tingkat mitosis rendah atau kalsifikasi terjadi pada usia diatas 1 tahun- Tingkat mitosis tinggi dan tidak ada kalsifikasi pada usia berapa pun.

PENANDA KROMOSOM DAN MOLEKULAR

Selama dua decade, banyak kromosomal dan abnormalitas kromosom ditemukan di

neuroblastoma. Marker biologis ini telah di evaluasi untuk menentukan nilai prognosis, dan

beberapa digunakan untuk strategi pengobatan.

Marker biologis yang terpenting adalah MYCN. MYCNadalah onkogen yang overexpressed pada

neuroblastoma dengan amplifikasi lengan panjang kromosom 2. Gen ini beramplifikasi pada

25% kasus baru, dan lebih sering pada pasien pada stage yang lebih tinggi. Pasien dengan

amplifikasi MYCN, cenderung untuk lebih progressive dan prognosis buruk. Kebalikan dari

MYCN, expresi dari H-rasonkogen berkaitan dengan stage yang lebih rendah dari penyakit.

Delesi dari lengan pendek kromosom 1 adalah kelainan kromosom yang paling sering

ditemukan pada neuroblastoma, dan mengarah pada prognosis yang lebih buruk. Kromosom 1p

merupakan pusat gen supresi tumor atau gen yang mengontrol differensiasi neuroblast.

DNA index adalah tes lain yang berhubungan dengan respon terapi pada bayi. Look, dkk

mengemukakan bahwa bayi dengan neuroblastoma memiliki hyperdiploidy (ie, DNA index >1)


5/10

5

memiliki respon therapeutic yang baik. Sebaliknya bayi dengan DNA index


6/10

6

IV. GAMBARAN KLINIS

Tanda dan gejala dari penyakit bermacam-macam. Secara umum, gejalan termasuk nyeri perut,

muntah, penurunan berat badan, anorexia, lemas, nyeri tulang, dan diare kronik. Hipertensi

jarang terjadi, dan kalau terjadi biasanya akibat kompresi renal arteri, bukan akibat tingginya

katekolamin.

- Karena biasanya lebih dari 50% pasien datang dengan stage yang sudah jauh, biasanya

mengenai tulang dan sum-sum tulang, gejala yang timbul adalah nyeri tulang dan kelemahan.

Namun, pasien juga dapat datang dengan demam yang tidak jelas penyebabnya, irritabilitas,

dan ecchimosis periorbital akibat sekunder dari metastase ke orbita. Adanya metastase ke

tulang juga dapat mengakibatkan pathologic fraktur.

- Sebesar 2/3 dari pasien neuroblastoma memiliki lokasi primer abdomen. Pada keadaan ini,

pasien dapat datang dengan asimptomatik masa abdomen yang ditemukan oleh orang tua nya.

- Tumor yang muncul dari ganglia simpatetik paraspinal dapat bertumbuh ke foramina spinalis

ke canalis spinalis dan menekan medulla spinalis. Yang berakibat gejala neurologis, termasuk

kelemahan, pincang, paralisis, bahkan disfungsi usus atau bladder.

- Neuroblastoma thoraks (posterior mediastinum) dapat asimptomatik dan biasanya didiagnosa

melalui penggambaran radiologis. Tanda atau gejalanya dapat berupa obstruksi jalan nafas

ringan, batuk kronik. Tumor thoraks yang meluas ke leher dapat mengakibatkan sindrom

Horner (ptosis, anhydrosis, miosis).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Serum lactate dehidrogenase (LDH)

- Ferritin

- Urine untuk katekolaminnya (VMA/HVA)


7/10

7

- Serum creatinin

- Tes fungsi liver (ALT, AST, total bilirubin, alkaline fosfatase, total protein, albumin, PT, aPTT)

- Elektrolit

5.2. PENCITRAAN

- Foto thorax dan abdomen untuk melihat massa mediatinum atau kalsifikasi

- CT scan

- MRI untuk masa paraspinal

- I 123/131 methyliodobenzyguanadine (MIBG) terkumpul pada sel katekolaminergik dan

berguna untuk menentukan tumor primer atau metastasenya. Seperti terlihat di bawah ini.


8/10


9/10

9

- Tumor terlokalisasi (seperti di stage 1, 2A, 2B) dan telah mulai menyebar ke hepar, kulit, atau

meluas ke sum-sum tulang. Yang ditemukan pada bayi dibawah 1 tahun.

VII. PENATALAKSANAAN

Penanganan neuroblastoma tergantung dari umur pasien, ukuran dan posisi tumor, biologi

tumor, dan apakah neuroblastoma sudah meluas.

7.1. OPERASI

Untuk tumor yang masih terlokalisasi, penanganan biasanya operasi. Bila tumor masih pada

stage awal dan tidak ada bukti adanya perluasan ke nodus limfatikus atau tempat lain di tubuh,

pada operasi pengangkatan tumor harus segera dilakukan. Pada bayi dan anak-anak operasi

dapat menyembuhkan.

Bila tumor terlalu besar untuk diangkat, maka kemoterapi diberikan terlebih dahulu sampat

tumor mengecil, sebelum operasi.

7.2. KEMOTERAPI

Jika tumor sudah menyebar pada saat terdiagnosa, atau terindikasi sebagai resiko tinggi dari

hasil biologi, intensif kemoterapi diperlukan.

Jika neuroblastoma telah menyebar ke beberapa bagian tubuh, maka dibutuhkan kemoterapi

dosis tinggi. Kemoterapi dosis tinggi dapat memusnahkan sum-sum tulang (dimana sel darah


10/10

10

dibentuk). Untuk mencegah hal ini, stem sel (sel darah pada saat perkembangan awal) diambil

dari anak, sebelum kemoterapi diberikan. Setelah kemoterapi stem sel dikembalikan melalui

drip.

7.3. RADIOTERAPI

Eksternal radioterapi juga digunakan pada tumor yang sudah menyebar ke beberapa bagian

tubuh. Internal radioterapi juga dapat digunakan dengan menggunakan mIBG. Sama dengan

yang digunakan untuk mendiagnosa neuroblastoma, namun dengan dosis yang lebih tinggi

dapat membunuh sel kanker.

VIII. PROGNOSIS

Prognosis tergantung kepada usia anak, ukuran tumor dan luasnya penyebaran tumor.

Pada anak yang berumur kurang dari 1 tahun dan tumornya kecil serta belum menyebar, prognosisnya

sangat baik.

CSS - Neuroblastoma

Documents

Transcript of CSS - Neuroblastoma