CLINICAL SCIENCE SESSIONTERAPI CAIRAN

Disusun oleh:Fermana Saputra1301-1211-0154Amanda Aldilla Meutiadi1301-1211-0511Munirah binti Abdullah1301-1211-3026

Perceptor:Rachmat Sumantri, dr, SpPD, KHOM

Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranRSUP dr. Hasan SadikinBandung2012

I. FISIOLOGI CAIRAN TUBUHJumlah cairan tubuh bervariasi sesuai dengan umur, berat badan dan jenis kelamin. Jumlah cairan tubuh orang dewasa rata-rata 45%-70% dari berat badan, dimana pria 60% berat badan dan wanita 55% dari berat badan. Jumlah cairan tubuh anak-anak sebanyak 70-75% dari beat badan. Jumlah cairan tubuh bayi 75-80% berat badan, sedangkan perinatal 5% lebih rendah dari angka tersebut. Hal tersebut merupakan respon fisiologis tubuh sebagai penyesuaian terhadap lingkungan.

JenisBayi baru lahirBayi 3 bulanDewasaOrang tua

Cairan intra seluler40%40%40%27%

Cairan ekstraselulerPlasma5%5%5%7%

Intersisial35%25%15%18%

Total cairan80%70%60%52%

Cairan tubuh total terdiri dari:1. Cairan ekstraseluler, merupakan kurang lebih 1/3 dari keseluruhan cairan tubuh (20% berat badan), di mana 1/4 bagian merupakan cairan intravaskuler (5% berat badan), 3/4 bagian merupakan cairan intrerstitiel yang melingkupi sel-sel jaringan (15% berat badan).2. Cairan intraseluler, adalah cairan yang ada di dalam sel itu sendiri, merupakan 2/3 dari keseluruhan cairan tubuh (40% berat badan)3. Cairan transeluler, yang berada pada rongga ketiga, merupakan 1-3% dari berat badan ( 15 ml/KgBB), di mana cairan ini terdapat oleh karena pengangkutan aktif Perbandingan cairan ekstraseluler dengan cairan intraseluler pada orang dewasa adalah 1:2, sedangkan pada anak-anak adalah 2:3 (khusus pada neonatus 1:1). Isi cairan tubuh terdiri dari zat non-ion (dekstrose, ureum, kreatinin) dan zat-zat ion (kation: Na, K, Mg, Ca, dll; anion: HCO3, Cl, PO4, dll). Pada keadaan normal, keseimbangan ion positif dan negatif dalam tubuh adalah sebagai berikut:PlasmaInterstitialIntraceluler

Kation (mEq/L)Na+K+Ca++Mg++

14065415413888616091554132200

Anion (mEq/L)HCO3-ProteinOrganik acidHPO4-SO4-

1261962115412676111541065-9525200

II. KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUHKeseimbangan cairan tubuh dipengaruhi oleh intake dan output. Intake cairan dipengaruhi oleh makanan, minuman dan metabolisme sel. Sementara output cairan dipengaruhi oleh pengeluaran cairan tersebut melalui kulit, paru-paru, ginjal dan saluran pencernaan.Untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit mekanismenya terutama diatur oleh: Ginjal; melalui mekanisme renin-angiotensin. Adrenal; melalui mekanisme aldosteron memengaruhi retensi air Hipofise; melalui mekanisme ADH memengaruhi resorpsi air di tubulus ginjal. Paru-paru; melalui keseimbangan asam-basa dan mekanisme alkalosis-asidosis.

Dikenal istilah balance positif, balance negatif dan balance nol: Balance positif adalah bila intakelebih besar daripada output yang dapat menyebabkan penimbunan zat. Balance negatif dimana intake lebih kecil dari output sehingga dapat menyebabkan kekurangan zat.Kehilangan yang abnormal dapat terjadi karena pengeluaran dalam jumlah yang abnormal melalui rute yang biasa dan melalui rute yang abnormal misal muntah. Insensible water loss (IWL) adalah kehilangan cairan melalui paru-paru dan kulit. Komponen utma pada neonatus adalah trans epithelial water loss (TEWL) yaitu air berdifusi melalui kapiler superisial dari kuit dan stratum korneum dari kulit berfungsi sebagai barier. Untuk bayi aterm, TEWL antara 6-7 gr/kgBB/hari, yaitu kira-kira 7% dri kebutuhan cairan per hari.

Balance nol adalah keadaan dimana intake sama dengan output.Terdapat mekanisme transpor aktif dan pasif pada membran sel untuk menjaga keseimbangan cairan dan konsentrasi elektrolit tubuh. Partikel elektrolit bergerak secara aktif dan pasif, sedangkan air selalu bergerak secara pasif.Gerakan aktif elektrolit tergantung dari permeabilitas membran sel, kemampuan difusi masing-masing partikel, kekuatan listrik pada permukaan membran sel, perubahan tegangan potensial membran sel, transport aktif dari partikel ion yang digerakkan oleh energi dari pemecahan ATP dan ADP, serta gerakan air secara pasif yang dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik. Tekanan hidrostatik terbesar ada dalam pembuluh darah yang mendorong plasma ke jaringan interstisial.

III. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT1. Kebutuhan cairanDewasa: 30-35 ml/kgBB, setiap kenaikan suhu 1oC diberi tambahan 10-15% Bayi dan Anak: Untuk menghitung kebutuhan cairan dapat digunakan rumus Holiday segar, yaitu: Utuk berat badan 0 -10 kg: 100ml/kgBB/24jam Berat badan 10-20 kg: (1000ml+50x ml)/24jam Berat badan 20 kg atau lebih : (1500ml+20y ml)/24jam(x= setiap kelebihan di atas 10kg; y= setiap kelebihan di atas 20kg)

2. Kebutuhan ElektrolitKebutuhan elektrolit adalah sebagai berikut: Natrium: 3-5 mEq/kgBB/hari Kalium: 2-5 mEq/kgBB/hari Klorida: 4-12 mEq/kgBB/hari Kalsium: 0,5-3 mEq/kgBB/hari Fosfor: 0,5-1 mEq/kgBB/hari

3. Kebutuhan kaloriKebutuhan kalori berdasarkan pada umur: 0-1 tahun: 90-120 kcal/kgBB/hari 1-7 tahun: 75-90 kcal/kgBB/hari 7-12 tahun: 60-75 kcal/kgBB/hari 12-18 tahun: 30-60 kcal/kgBB/hari .>18 tahun: 25-30 kcal/kgBB/hari

4. Kebutuhan proteinKebutuhan protein berdasarkan umur: 0-1 tahun: 2,0-3.5 gr/kgBB 1-7 tahun: 2,0-2,5 gr/kgBB 7-12 tahun: 2,0 gr/kgBB 12-18 tahun: 1,5 gr/kgBB >18 tahun: 1,0 gr/kgBB

5. Kebutuhan lemakPemberian lemak secara parenteral kurang mendapat prioritas, biasanya lemak diberikan setelah pasien mendapat makanan peroral. Toleransi tubuh terhadap pemberian lemak parenteral adalah 2,5-3,5 gr/kgBB/hari.

IV. RESUSITASI CAIRANTujuan resusitasi cairan adalah untuk memperbaiki volume sirkulasi, agar tidak terjadi gangguan perfusi jaringan dan oksigenasi sel, sehingga dapat mencegah iskemi jaringan dan gagal organ. Pemilihan jenis cairan harus atas dasar pertimbangan kompartemen yang terganggu atau yang mengalami defisit. Defisit cairan jika tidak segera diresusitasi cairan akan menyebabkan syok dengan segala akibatnya.

Pilihan Jenis CairanCairan KristaloidCairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES=CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harganya murah, mudah didapat, tidak perlu cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan cukup lama.Cairan krostaloid jika diberikan dalam jumlah cukup (3-4x jumlah cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi deficit volume intravaskuler, masa paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.Heugman et al, mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan paru dengan akibat oksigenasi jaringan akan terganggu. Selain itu pemberian cairan kristaloid yang berlebihan sering menimbulkan edema serebral dan peningkatan tekanan intracranial. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan, walau agak hipotonis namun memiliki susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan dimetabolisme dihati menjadibikarbonat untuk memperbaiki keadaan, misal asidosis metabolik. Pemberian maksimal 2000mL per hari.Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%. Dipakai sebagai cairan resusitasi terutama pada kasus: kadar Na+ rendah, jika RL tidak cocok (alkalosis, retensi K+), trauma kepala, dan untuk mengencerkan eritrosit sebelum transfusi. Kekurangannya antara lain: tidak mengandung HCO3- dan K+, kadar Na+ dan CL- relatif tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis dilusional, dan hipernatremia. Pemberian maksimal 1500mL per hari. Selain itu ada pula Dekstrosa 5%, digunakan sebagai cairan rumatan pada pasien dengan pembatasan asupan natrium. Cairan infus mengandung dekstrosa, khususnya Dekstrosa 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kepala karena dekstrosa dan air akan berpindah secara bebas ke dalam sel otak. Di dalam sel otak (intraseluler), dekstrosa akan dimetabolisir yang akan menyebabkan edema otak.Komposisi Beberapa Cairan Kristaloid

LarutanTipe*NaClKCaMgLactAceGlu%DexpHOsm

Plasma-144107551,5----290

2,5% Dex, 0,45%NaClM7777--------280

2.5% Dex, strength LRSM65,55521,5-14----263

5% Dextr.-----------252

10% Dextr.-----------505

0,9% NaClR154154-------5,0308

Ringers S.R14815644,5-----6,0309

LRSR13010943-28---6,5273

Plasmalyt AR140985-3-2723-7,4294

Plasmalyt 148R140985-3-2723-5,5294

Plasmalyt56+5% Dext.M404016-3-16-55,0362

Plasmalyt56M404013-3-16--5,5110

7,5% NaCl HypertonicR128312835 -5,52567

Diambil dari Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University Centre for Veterinary Health. 2006. http://member.tripod.om/~lyser/ivfs.html

Cairan KoloidDisebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma ekspander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyaiberat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (masa paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hemorrhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misalnya luka bakar).Kerugian dari plasma ekspander selain mahal juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya dibedakan 2 jenis larutan koloid, yaitu :a. Koloid AlamiYaitu fraksi protein plasma 5 % dan human albumin (5% dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung -globulin dan -globulin. Prekalikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.b. Koloid Sintesa 1. Dextran :Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktifitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah.2. Hydroxylethyl Strach (Heta Strach) :Keuntungan HES: menyumpal kebocoran ( sealing effect ), memiliki efek antiinflamasi, dengan cara menghambat produksi mediator inflamasi NF-Kappa , sehingga dapat digunakan pada kasus inflamasi ( sepsis ) Low-mollecular-Weight Hydroxyethyl Strach (Penta-strach) mirip heta-strach mampu mengembangkan volume plasma sampai 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung sampai 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi penta-strach banyak dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.3. Gelatin :Dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:- modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemaccel)- urea linked gelatin- oxypoly gelatinMerupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin.

KristaloidKoloid

Keuntungan Murah volume intravaskuler dipilih untuk penanganan awal resusitasi cairan pada trauma atau perdarahan Mengisi volume intravascular dengan cepat Mengisi kekosongan ruang ke3 Bertahan lebih lama di intravaskuler Mempertahankan/tekanan onkotik plasma Memerlukan volume yang lebih sedikit Edema perifer minimal Menurunkan TIK

Kerugian Menurunkan tekanan osmotic Menimbulkan edema perifer Kejadian edema pulmonal meningkat Memerlukan volume yang lebih banyak Efeknya sementara Mahal Dapat menimbulkan koagulopati Pada kebocoran kapiler, cairan pindah ke interstitium Mengencerkan factor pembekuan dan trombosit adhesive trombosit bias menimbulkan reaksi anafilaktik dengan dextran dapat menyumbat tubulus renal dan RES di hepar

Tabel 5. Keuntungan dan Kerugian Kristaloid dan Koloid

Jumlah cairan yang diperlukan : PV = volume infus ( PV/dV ) PV = perubahan PV yang diharapkan dV = volume distribusi cairan infus

Contoh: Penderita BB 50 kg perdarahan 2 L.

1. Berapa jumlah D5W (5 % Dextrose in water) diperlukan? PV = 2 L PV = 5 % x 50 kg = 2,5 L dV = seluruh kompartemen = 60 % x 50 kg = 30 L 2 L = volume infus ( 2,5/30 ) Diperlukan: 24 L 5 % Dextrose in water.

2. Berapa jumlah NaCl 0,9 % diperlukan ? PV = 2 L PV = 5 % x 50 kg = 2,5 L dV = Na+ terbanyak pada kompartemen ekstraseluler = 20 % x 50 kg = 10 L 2 L = volume infus ( 2,5/10 ) Diperlukan: 8 L NaCl 0,9 %

3. Berapa jumlah koloid diperlukan ? PV = 2 L PV = 5 % x 50 kg = 2,5 L dV = koloid tempatnya di plasma = Plasma = PV = 2,5 L 2 L = volume infus ( 2,5/2,5 ) Diperlukan koloid: 2,5 L.

Monitoring Dalam Pemberian CairanUntuk menjaga agar pemberian cairan tidak mengalami kelebihan atau kekurangan cairan diperlukan monitoring yang ketat, meliputi:a. Perubahan gejala klinis yang mencerminkan fungsi susunan saraf pusat, misalnya kesadaran, aktivitas, reflek tendonb. Perubahan sistem kardiovaskular meliputi: Nadi Tekanan darah (sistol, diastole, dan Mean Arterial Pressure/MAP)MAP = diastol + 1/3(sistol - diastol) Hilangnya kolaps vena perifer.c. Perubahan turgor, mucosa lidah dan sebagainyad. Perubahan produksi urine dan berat jenis urine. Dalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau aliran darah ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/ jam pada anak-anak dan 2 ml/kg/jam untuk bayi (dibawah umur 1 tahun). Bila kurang, atau makin turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambahnya penggantian volume dan usaha diagnostik.e. Perubahan hasil pengukuran tekanan vena sentralf. Perubahan-perubahan haematokrit, elektrolit dan lain sebagainya

Resusitasi dinyatakan berhasil, apabila: MAP (Mean Arterial Pressure) = 65 mmHg CVP (Central Venous Pressure) 8 12 mmHg Urine output = 0,5 ml/kg/jam Central venous ( vena cava superior ) atau mixed venous oxygen saturation = 70 % Status mental normal

V. DEHIDRASI Derajat dehidrasiDewasa Bayi dan anak

Ringan 4 % BB5 % BB

Sedang 6 % BB10 % BB

Berat 8 % BB15 % BB

Tanda klinis dehidrasi :Ringan Sedang Berat

Deficit 3-5 %6-8 %10 %

Hemodinamik Takikardia TakikardiaTakikardia

nadi lemah nadi sangat lemahnadi tak teraba

kolaps volumeakral dingin

hipotensi ortostatikSianosis

JaringanLidah keringLidah keriput Atonia

Turgor turunTurgor kurang Turgor buruk

Urin Pekat Jumlah kurang Oligouria

SSP MengantukApatis Koma

Tindakan: 1. Tentukan defisit 2. Atasi syok: cairan infus 20 ml/kg dalam - 1 jam, dapat diulangi 3. Sisa defisit: - 50 % dalam 8 jam pertama - 50 % dalam 16 jam berikutnya Cairan: Ringer Lactate (RL) atau NaCl 0,9 % (RL adalah cairan paling fisiologis untuk tubuh)

Jenis dehidrasi: 1. Dehidrasi hipertonik: Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravascular. kehilangan air lebih besar dari Na+ kadar Na+ > 145 m.mol/L osmolalitas serum > 295 m.Osm/L terapi: Dekstrosa 5 % dalam NaCl 0,45 % atau 5 % Dextrose in half strength Ringers lactate atau fase I : 20 ml/kg NaCl 0,9 % atau RL fase II : Dekstrosa 5 % dalam NaCL 0,45 % diberikan 48 jam agar tidak terjadi edema otak dan kematian

Kelebihan Na+ : ( X 140 ) x BB x 0,6 = mg Defisit cairan : {( X 140) x BB x 0,6}:140 = L Kecepatan koreksi maksimal 2 mEq/L/jam

2. Dehidrasi isotonik: Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular. kehilangan air sama dengan Na+ kadar Na+ 135 145 m.mol/L osmolalitas serum 275 295 m.Osm/L terapi: NaCl 0,9 % atau Dekstrosa 5 % dalam NaCl 0,225 % 20 ml/kg NaCl 0,9 % atau RL

3. Dehidrasi hipotonik: Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular. kehilangan air lebih kecil dari Na+ kadar Na+ < 135 m.mol/L osmolalitas serum < 275 mOsm/L terapi: NaCl 0,9 % disertai Dekstrosa 5 % dalam NaCl 0,225 % untuk the rest of fluid deficit atau phase I: 20 ml/kg 0,9 % NaCl atau RL phase II: tambahkan defisit natrium

Koreksi defisit Na+ = ( Na+ yang diinginkan Na+ aktual ) x 0,6 x BB Koreksi Na+ diberikan > 24 jam, agar tidak terjadi injuri susunan saraf pusat Dehidrasi isotonik atau isonatremik adalah jenis dehidrasi yang paling sering terjadi (80 %).

VI. TERAPI CAIRAN DURANTE OPERASI Sebelum operasi pasien akan dipuasakan selama 6 jam (dewasa) atau 4 jam (bayi dan anak) Zat yang hilang selama puasa, setiap jamnya : Air 60 ml KH 2,6 g Na + 1,8 mEq Lemak 5,6 g K + 2,4 mEq Protein 6,4 g Durante operasi diberi cairan: Pengganti puasa 2 ml/kg/jam Pemeliharaan 2 ml/kg/jam Stres operasi: Dewasa Anak

Operasi kecil 4 ml/kg/jam2 ml/kg/jam

Operasi sedang 6 ml/kg/jam4 ml/kg/jam

Operasi besar 8 ml/kg/jam6 ml/kg/jam

Terapi cairan - rumatan (maintainance) Bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi Diberikan dengan kecepatan sekitar 80 ml/jam Gunakan rumus Holiday Seagar (rumus 4 : 2 : 1) Rumus : M = (4 x 10kg pertama)+(2 x 10kg kedua)+(1 x sisa berat badan) Misal: BB = 25 kg M = (4x10)+(2x10)+(1x5) = 65 ml

Terapi cairan puasa Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang selama puasa yang dilakukan sebelum operasi Gunakan rumus Rumus : P = Lama puasa (jam) x M Misal: M = 65 ml/jam Puasa = 8 jam P= 65 x 8 = 520 ml

Terapi cairan IWL Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah keruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Penggantiannya tergantung besar pembedahan Gunakan rumus Rumus : IWL = Estimasi cairan hilang dalam pembedahan x BB Misal: BB = 25kg Estimasi = 6 ml/kg IWL = 6 x 25 = 150 ml Estimasi cairan hilang dalam pembedahan 6-8 ml/kg untuk bedah besar 4-6 ml/kg untuk bedah sedang 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Terapi Cairan Pemberian saat Operasi Untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan selama operasi berlangsung Rumus: 1 jam pertama= M + P + IWL Jam ke 2 & 3= M+ P + IWL Jam ke 4, dst= M + IWL Contoh (pada kasus diatas): 1 = 65 + .520 + 150 = 475 ml 2 & 3= 65 + .520 + 150 = 345 ml 4,dst= 65 + 150 = 215 ml

Transfusi jika: pada dewasa perdarahan > 15 % EBV; pada bayi dan anak perdarahan > 10 % EBV. Jika menggunakan koloid, sesuai jumlah perdarahan; jika kristaloid, 3 x jumlah perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Guyton & Hall. Textbook of Medical PhysiologyKaswiyan. Terapi Cairan pada Pembedahan. Bagian Anestesiologi dan Perawatan Intensif Fakultas Kedokteran Unpad. 2001.Latief, A.S, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi: Terapi Cairan pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedoteran UI. 2002Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center for Veterinary Health. 2006. http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.htmlEry Laksana. Terapi Cairan dan Darah