CLINICAL SCIENCE SESSIONTrauma Maksilofasial

Disusun Oleh:Detti Fahmiasyari 130112140517Atiqah Binti Zainal Abidin 130112142544

Preceptor: Irra Rubianti Widada, dr., SpBP-RE(K)

BAGIAN/SMF BEDAH PLASTIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD/RSHS

BANDUNG2015

1. ANATOMI MAKSILOFASIALSecara umum tulang tengkorak/kraniofasial terbagi menjadi dua bagian yaitu

Neurocranium adalah tulang-tulang yang membungkus otak dan Viscerocranium adalah tulangtualng yang membentuk wajah/maksilofasial.

Neurocranium Viscerocranium1. Os. Frontale2. Os. Parietale3. Os. Temporale4. Os. Sphenoidale5. Os. Occipitalis6. Os. Ethmoidalis

1. Os. Maksilare2. Os. Palatinum3. Os. Nasale4. Os. Lacrimale5. Os. Zygomatikum6. Os. Concha nasalis inferior7. Vomer8. Os. Mandibulare

Neurocranium terdiri atas tulang-tulang pipih yang berhubungan satu dengan yang lain melalui sutura - sutura. Tulang-tulang yang tebal berhubungan dengan tulang- tulang berdinding tipis. Tulang – tulang pembentuk wajah atau viscerocranium terdiri atas tulang – tulang yang berbentuk tonjolan dan lengkungan yang sangat rentan untuk terhadap fraktur jika mendapat suatu trauma. Tulang – tulang tersebut dihubungkan oleh sutura – sutura yang juga dapat menjadi garis fraktur

Gambar 1. Tulang – tulang kraniofasial

Berdasarkan anatominya wajah atau maksilofasial dibagi menjadi tiga bagian, ialah sepertiga atas wajah, sepertiga tengah wajah, dan sepertiga bawah wajah (gambar 2). Bagian yang termasuk sepertiga atas wajah ialah tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Maksila, zigomatikus, lakrimal, nasal, palatinus, nasal konka inferior, dan tulang vomer termasuk ke dalam sepertiga tengah wajah sedangkan mandibula termasuk ke dalam bagian sepertiga bawah wajah.

 Gambar 2. Pembagian Wajah Secara Lateral

2. DEFINISI Trauma maksilofasial berhubungan dengan cedera apapun pada wajah atau rahang

yang disebabkan oleh kekuatan fisik, benda asing, gigitan binatang, atau luka bakar. Trauma oromaksilofasial adalah trauma yang menyebabkan cedera pada jaringan lunak serta jaringan keras di daerah wajah, mulut dan dentoalveolar. Cedera pada pada jaringan lunak dapat berupa abrasi, kontusio, luka bakar dan laserasi. Cedera dentoalveolar dapat berupa fraktur tulang alveolar serta fraktur pada gigi geligi yang dapat disertai dengan kegoyangan gigi, pergeseran letak gigi, dan avulsi. Sedangkan fraktur wajah meliputi fraktur mandibula, fraktur midface atau wajah bagian tengah, dan laserasi wajah.

3. ETIOLOGIEtiologi trauma maksilofasial tersering adalah kecelakaan lalu lintas. Penyebab lainnya

adalah trauma ketika bermain di taman, kecelakaan sewaktu bekerja atau industri, kecelakaan sewaktu berolahraga, tindak kejahatan dan kekerasan, dan lain-lain.Selain itu, trauma maksilofasial juga dapat disebabkan oleh arus listrik dan bahan kimia.

4. KLASIFIKASIa. Fraktur tulang hidung

Merupakan trauma daerah wajah paling sering. Diagnosis fraktur hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior. Gambaran Klinis

o Epistaksiso Perubahan bentuk hidungo Obstruksi jalan nafaso Ekimosis infraorbital

Klasifikasio Fraktur hidung sederhana: Merupakan fraktur pada tulang hidung saja sehingga

dapat dilakukan reposisi fraktur tersebut dalam analgesi lokalo Fraktur Tulang hidung terbuka: Menyebabkan perubahan tempat dari tulang

hidung tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat tindakan.

o Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks: Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan menimbulkan fraktur yang hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal

Tindakano Reduksi tertutup dengan analgesia lokal atau analgesia lokal dengan sedasi ringan.

Paling baik dilakukan 1-2 jam setelah trauma.Indikasi: Fraktur sederhana tulang hidung/septum hidung.

o Reduksi terbuka, dilakukan dengan sedasi yang kuat atau analgesia umum.Indikasi: Fraktur dislokasi ekstensif tulang dan hidung, fraktur septum terbuka, fraktur dislokasi septum kaudal, persisten deformitas setelah reduksi tertutup.

b. Fraktur tulang zigoma dan arkus zigomaFaktur Tulang Zygoma

Tulang zigoma ini dibentuk oleh bagian-bagian yang berasal dari tulang temporal, tulang frontal, tulang sfenoid dan tulang maksila. Bagian-bagian dari tulang yang membentuk zigoma ini memberikan sebuah penonjolam pada pipi di bawah mata sedikit ke arah lateral. Jenis fraktur ini selalu disebabkan oleh kekerasan langsung, bentuk paling sering berupa Communited fracture. Gejala fraktur zigoma :

o Pipi menjadi lebih rata (jika dibandingkan dengan sisi kontralateral atau sebelum trauma)

o Diplopia dan terbatasnya gerakan bola matao Edem periorbita dan ekinosiso Perdarahan subkonjungtivao Enoftalmus o Ptosiso Karena kerusakan saraf infra-orbitao Terbatasnya gerakan mandibula

o Emfisema subkutiso Epistaksis karena perdarahan yang terjadi pada antrum

Tindakan :o Reduksi tidak langsung dari fraktur zigoma

Pada cara ini reduksi fraktur dilakukan melalui sulkus gingivobukalis. Dibuat sayatan kecil pada mukosa bukal di belakang tuberositas maksila. Elevator melengkung dimasukkan di belakang tuberositas tersebut dan dengan sedikit tekanan tulang zygoma yang fraktur dikembalikan pada tempatnya. Cara reduksi fraktur ini mudah dikerjakan dan memberi hasil yang baik.

o Reduksi terbuka dari tulang zigomaTulang zigoma yang patah harus ditanggulangi dengan reduksi terbuka dengan menggunakan kawat atau mini plate. Laserasi yang timbul di atas zigoma dapat dipakai sebagai marka untuk melakukan inisis permulaan pada reduksi terbuka tersebut. Adanya fraktur pada rima orbita inferior, dasar orbita, dapat direkonstruksi dengan melakukan insisi di bawah palpebra inferior untuk mencapai fraktur di sekitar tulang orbita tersebut. Tindakan ini harus dilakukan hati-hati karena dapat merusak bola mata.

Fraktur Arkus ZigomaArkus zigoma merupakan bagian dari subunit wajah yang dikenal sebagai

zygomaticomaxillary complex (ZMC), yang memiliki 4 fusi tulang dengan tengkorak. Fraktur arkus zigoma tidak sulit untuk dikenal sebab pada tempat ini timbul rasa nyeri waktu bicara atau mengunyah. Kadang-kadang timbul trismus. Fraktur arkus zigoma yang tertekan atau terdepresi dapat dengan mudah dikenal dengan palpasi.

c. Fraktur tulang maksila (mid facial)Fraktur dari tulang maksila ini berpotensi mengancam nyawa karena dapat

menimbulkan gangguan jalan nafas serta perdarahan hebat yang berasal dari arteri maksilaris interna atau arteri ethmoidalis sering terjadi pada fraktur maksila Klasifikasi fraktur maksila :

o Fraktur Maksila Le Fort IMeliputi fraktur horizontal bagian bawah antara maksila dan palatum atau

arkus alveolar kompleks. Fraktur ini menyebabkan rahang atas mengalami pergerakan yang disebut floating jaw.

o Fraktur Maksila Le Fort II (fraktur piramid)Berjalan melalui tulang hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis, dasar

orbita, pinggir infraorbita dan menyebarang ke bagian atas dari sinus maksila juga ke arah lamin pterigoid sampai ke fossa pterigopalatina. Manifestasi dari fraktur ini ialah edema di kedua periorbital, disertai juga dengan ekimosis, yang terlihat seperti racoon sign. Keluarnya cairan cerebrospinal dan epistaksis juga dapat ditemukan pada kasus ini. 

o Fraktur Le Fort III (craniofacial dysjunction)Suatu fraktur yang memisahkan secara lengkap antara tulang dan tulang

kranial. Tanda yang terjadi pada kasus fraktur ini ialah remuknya wajah serta

adanya mobilitas tulang zygomatikomaksila kompleks, disertai pula dengan keluarnya cairan serebrospinal, edema, dan ekimosis periorbital.

Gambar 3. Klasifikasi Fraktur Le Fortd. Fraktur tulang orbita

Fraktur maksila sangat erat hubungannya dengan timbulnya fraktur orbita terutama pada penderita yang menaiki kendaraan bermotor

Orbita dibentuk oleh 7 tulang wajah, yaitu tulang frontal, tulang zigoma,tulang maksila, tulang lakrimal, tulang etmoid, tulang sphenoid dan tulang palatine

Gejala – gejala :o Enoftalmuso Eksoftalmuso Diplopia o Asimetris pada muka o Gangguan saraf sensoris

e. Fraktur tulang mandibular Disebabkan oleh kondisi mandibula yang terpisah dari kranium Penanganan fraktur mandibula ini sangat penting terutama untuk mendapatkan efek

kosmetik yang memuaskan, oklusi gigi yang sempurna, proses mengunyah dan menelan yang sempurna

Diagnosis : Pembengkakan, ekimosis ataupun laserasi pada kulit yang meliputi mandibula Rasa nyeri yang disebabkan kerusakan pada nervus alveolaris inferior. Anestesia dapat terjadi pada satu bibir bawah, pada gusi atau pada gigi dimana

nervus alveolaris inferior menjadi rusak.

Maloklusi, adanya fraktur mandibula sangat sering menimbulkan maloklusi. Gangguan morbilitas atau adanya krepitasi. Rasa nyeri saat mengunyah. Gangguan jalan nafas, kerusakan hebat pada mandibula menyebabkan

perubahan posisi, trismus, hematoma, serta edema pada jaringan lunak.

5. PENILAIAN AWAL & DIAGNOSISa. Primary Survey

A: Airway maintenance with cervical spine control/ protection

1. Menghilangkan fragmen-fragmen gigi dan tulang yang fraktur.

2. Memudahkan intubasi endotrakeal dengan mereposisi segmen fraktur wajah untuk

membuka jalan nafas oral dan nasofaringeal.

3. Stabilisasi sementara posisi rahang bawah ke arah posterior dengan fraktur kedua

kondilus dan simfisis yang menyebabkan obstruksi jalan nafas atas.

B: Breathing and adequate ventilation

C: Circulation with control of hemorrhage

1. Kontrol perdarahan dari hidung atau luka intraoral untuk meningkatkan jalan nafas

dan mengontrol perdarahan.

2. Menekan dan mengikat perdarahan pembuluh wajah dan perdarahan di kepala.

3. Menempatkan pembalut untuk mengontrol perdarahan dari laserasi wajah yang

meluas dan perdarahan kepala.

D: Disability: neurologic examination

1. Status neurologis ditentukan oleh tingkat kesadaran (GCS), ukuran pupil, dan reflex

cahaya.

2. Trauma periorbital dapat menyebabkan luka pada okular yang dapat mengaburkan

pemeriksaan neurologis pada pasien dengan sistem saraf pusat yang utuh.

E: Exposure/ enviromental control

1. Menghilangkan gigi tiruan, tindikan wajah dan lidah.

2. Menghilangkan lensa kontak.

b. Secondary Survey

Lima pertanyaan yang harus diketahui untuk mengetahui riwayat penyakit pasien

penderita fraktur maksilofasial ialah:

1. Bagaimana kejadiannya?

2. Kapan kejadiannya?

3. Spesifikasi luka, termasuk tipe objek yang terkena, arah terkena, dan alat yang

kemungkinan dapat menyebabkannya?

4. Apakah pasien mengalami hilangnya kesadaran?

5. Gejala apa yang sekarang diperlihatkan oleh pasien, termasuk nyeri, sensasi, perubahan

penglihatan, dan maloklusi?

Evaluasi menyeluruh pada sistem, termasuk informasi alergi, obat-obatan, imunisasi tetanus

terdahulu, kondisi medis, dan pembedahan terdahulu yang pernah dilakukan.

Jejas pada sepertiga wajah bagian atas dan kepala biasanya menimbulkan keluhan sakit

kepala, kaku di daerah nasal, hilangnya kesadaran, dan mati rasa di daerah kening.

Jejas pada sepertiga tengah wajah menimbulkan keluhan perubahan ketajaman penglihatan,

diplopia, perubahan oklusi, trismus, mati rasa di daerah paranasal dan infraorbital, dan

obstruksi jalan nafas.

Jejas pada sepertiga bawah wajah menimbulkan keluhan perubahan oklusi, nyeri pada

rahang,  kaku di daerah telinga, dan trismus.

Pemeriksaan klinis pada struktur wajah terpenuhi setelah seluruh pemeriksaan fisik termasuk

pemeriksaan jantung dan paru, fungsi neurologis, dan area lain yang berpotensi terkena

trauma, termasuk dada, abdomen, dan area pelvis.

c. Pemeriksaan Radiologis

Mandibula: panoramic view, open-mouth Towne’s view, postero-anterior view,

lateral oblique view. Biasanya bila foto-foto diatas kurang memberikan informasi

yang cukup, dapat juga digunakan foto oklusal dan periapikal. Fraktur sepertiga tengah wajah: dapat menggunakan Water’s view, lateral skull view,

posteroanterior skull view, dan submental vertex view

Computed Tomography (CT) scans dapat juga memberi informasi bila terjadi trauma

yang dapat menyebabkan tidak memungkinkannya dilakukan teknik foto radiografis

biasa. Banyak pasien dengan trauma wajah sering menerima atau mendapatkan CT-

scan untuk menilai gangguan neurologi, selain itu CT-scan dapat juga digunakan

sebagai tambahan penilaian radiografi.

6. TATALAKSANA

Hasil yang diharapkan dari perawatan pada pasien fraktur maksilofasial adalah

penyembuhan tulang yang cepat, normalnya kembali okular, sistem mastikasi, dan fungsi

nasal, pemulihan fungsi bicara, dan kembalinya estetika wajah dan gigi. Selama fase

perawatan dan penyembuhan, penting untuk meminimalisir efek lanjutan pada status nutrisi

pasien dan mendapatkan hasil perawatan dengan minimalnya kemungkinan pasien merasa

tidak nyaman.

Untuk mendapatkan hasil yang baik, prinsip dasar pada bedah yang harus

dipersiapkan sebagai penunjuk untuk perawatan fraktur maksilofasial ialah : reduksi fraktur

tertutup atau terbuka (mengembalikan segmen-segmen tulang pada lokasi anatomi semula)

dan fiksasi segmen-segmen tulang untuk meng-imobilisasi segmen-segmen pada lokasi

fraktur. Sebagai tambahan, sebelum tindakan, oklusi sebaiknya sudah direstorasi dan infeksi

pada area fraktur sebaiknya di cegah dan dihilangkan terlebih dahulu.