7/24/2019 CS 1 NA.docx

1/5

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Ilah

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karang Pawitan

Agama : Islam

Suku Bangsa : SunaPeker!aan : I"u #umah Tangga

Status : $enikah

Tanggal $asuk #S : % Septem"er 2&'5

2. Anamnesis :

a. (ilakukan se)ara : Aut*anamnesis

a+ Tanggal : 2, Agustus 2&'5

"+ Tempat : #uang #UB-

". Keluhan Utama

Pasien mengelukan lemas an sakit kepala "erenyut paa kepala kanan

se!ak 2 hari se"elum masuk rumah sakit.

). #iwayat Penyakit sekarang

Pasien perempuan 25 tahun atang ke #SU r Slamet /arut atas

ru!ukan Puskesmas Samarang engan keluhan mengelukan lemas an

sakit kepala "erenyut paa seluruh kepala se!ak 2 hari se"elum masuk

rumah sakit. Keluhan suah irasakan pasien "erulang kali semakin lama

keluhan tim"ul semakin sering. Pasien mengakui keluhan irasakan

hampir setiap "ulan setelah iiagn*sa anemia aplastik paa tahun 2&'&.

Keluhan sakit kepla le"ih irasakan "erenyut paa kepala se"elah kanan.

Saat serangan pasien merasakan keluhan lemas an sakit kepala

!uga isertai rasa mual sesak an !antung yang "ere"ar. Keluhan !uga

isertai penglihatan ka"ur an terasa telinga "erenging. Saat seang

lemah pasien merasa na0su makan pasien menurun.

#iwayat isertainya keluhan perut kem"ung tiak "isa 0latus tiak

"isa "uang air "esar isangkal pasien. Namun keluhan isertai engan

sakit perut paa seluruh lapang a"*men terasa panas an terus menerus.

7/24/2019 CS 1 NA.docx

2/5

#iwayat mual isertai muntah arah isertai BAB arah hitam saat

seang lemas iakui pasien hari S$#S.

#iwayat perarahan kulit isangkal pasien. #iwayat perarahan

gusi hiung an memar i "agian tu"uh sering ialami pasien saat

seang lemah. #iwayat hai "erhenti se!ak menggunakan KB in!eksi

setelah melahirkan.

#iwayat "eker!a i lapangan yang terpapar "ahan kimia isangkal

pasien. #iwayat tiak suka mengk*nsumsi aging susu sayur hi!au

isangkal. #iwayat mengk*nsumsi minuman alk*h*l isangkal.

. #iwayat Penyakit (ahulu:

#iwayat pernah mengalami penyakit serupa iakui pasien suah ialami

se!ak tahun 2&&1 an mem"erat se!ak melahirkan anak nya tahun yang

lalu. #iwayat menerita tekanan arah tinggi isangkal. #iwayat ($

isangkal. #iwayat penyakit an peng*"atan paru tuntas iakui pasien.

#iwayat penyakit !antung isangkal. #iwayat sakit kuning isangkal.

Pasien mengakui memiliki riwayat malaria paa tahun 2&'&.

e. #iwayat Penyakit Keluarga:

Tiak aa keluarga yang menerita penyakit serupa

0. #iwayat Alergi :Tiak terapat riwayat alergi.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

a+ Keaaan Umum : Tampak Sakit #ingan

"+ Kesaaran : *mp*s $entis

)+ Tana 3ital :

Tensi : '&&4& mm6g

Nai : ,2 74menit

#espirasi : 28 74menit

Suhu : %.' *+ Keaaan /i9i : TB'55 )m BB 81 kg

e+ Kepala : N*rm*)ephal ram"ut hitam engan istri"usi

merata tiak muah i)a"ut tiak terapat !e!as maupun "en!*lan

kspresi wa!ah wa!ar $uka simetris

0+ $ata : *n!un)ti3a anemis ;

7/24/2019 CS 1 NA.docx

3/5

7*phthalmus ; = 4 =+ n*phtalmus ;= 4 =+ /erakan B*la $ata

N*rmal ke segala arah

g+ Telinga : N*rm*tia liang telinga lapang tiak

hiperemis tiak aa *t*rrhea tiak aa perarahan

h+ 6iung : Bentuknya simetris tiak aa e0*rmitas

tiak aa sekret penyum"atan maupun perarahan.

Perna0asan )uping hiung : Tiak tampak

i+ $ulut : Sian*sis per*ral ;=+

'+ >eher : Trakea itengah Kelen!ar getah "ening

tiak tera"a mem"esar kelen!ar tir*i tiak tera"a mem"esar

m+ Th*raks

Cor :

Inspeksi : I)tus )*ris tiak terlihat

Palpasi : I)tus )*ris tera"a paa sela iga 5 linea mi

)la3i)ula sinistra

Perkusi : Batas !antung kanan paa linea sternalis e7tra

sela iga ke 8 Batas !antung kiri paa linea mi)la3i)ula sinistra sela

iga ke 5 Batas pinggang !antung paa linea parastenalis sinistra

sela iga ke %Auskultasi : Bunyi !antung S' ? S2 murni reguler S%4S8 ;= 4

=+ $urmur ;=+ /all*p ;=+

Pulmo:

Inspeksi : Pergerakan hemit*raks alam keaaan statis an

inamis simetris kanan an kiri retraksi sela iga ;=4=+ !e!as ;=+ *eem

;=+ hemat*m ;=+ e0*rmitas ;=+

Palpasi : @remitus 3*)al an taktil hemit*raks kanan an

kiri simetris tiak tera"a massa an tiak aa nyeri tekan

Perkusi : S*n*r i seluruh lapang paru

Auskultasi : esikuler #h*nki; =4= + hee9ing ;=4=+

n+ A"*men :

Inspeksi : (atar simetris sikatriks ;=+

Auskultasi : BU ;

7/24/2019 CS 1 NA.docx

4/5

p+ kstremitas "awah:Akral hangat eema =4= sian*sis =4=

4. Pemeriksaan Penunan!

"asil #a$oratorium

(arah #utin ;24&1 4'5+

6em*gl*"in : 5 g4>

6emat*krit : 2% C

>euk*sit : '.52& 4mm%

Tr*m"*sit : 12.&& 4mm%

ritr*sit : 2.15 !uta4mm%

Kimia Klinik

AST ;S/DT+ : '8 U4>

A>T ;S/PT+ : '8 U4>

Ureum : 21 mg4l

Kreatinin : &, mg4l

/(P : '5& mg4l

K*lestr*l : '8 mg4l Trigliseria : 2E mg4l

Asam urat : 2.' mg4l

%. &ia!nosa 'era

Anemia Aplastik

(. &ia!nosis $andin!

a. $yel*isplasia 6ip*selular

". >eukimia lim0*sitik /ranular Besar

). Penatalaksanaan

a. In0 #> 2& ttm

". Trans0usi P#

). In! Dmepra9*l ' 7 8& mg I

. In! $etylprenis*l*n ' 7 '25 mg I

e. @*la3it ' 7 ' PD

0. ur)uma Ta" % 7 ' PD

%

7/24/2019 CS 1 NA.docx

5/5

*. Usulan Pemeriksaan

a. (arah tepi". >(

). @aal 6em*stasis

. Sumsung Tulang

+. Pro!nosis

a. Fu* a 3itam : u"ia a "*nam

". Fu* a 0ungsi*nam : u"ia a "*nam

). Fu* a sanati*nam : a "*nam

8