Nama

CASE REPORT SESSION (CRS)CATARACTPreseptor:dr. Maya Sari W. K., SpM, M.Kes

Oleh:

Josephine Paul Durai

1301-1212-3527Rialta Hamda

1301-1212-0622

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG2013I. Identitas umumNama: Tn. HUmur: 49 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: -Alamat: Bandung

Tanggal Pemeriksaan: 16 Agustus 2013II. AnamnesisKeluhan Utama: Penglihatan berangsur-angsur buram

Sejak satu tahun yang lalu pasien merasakan penglihatan berangsur-angsur menjadi buram. Pada mulanya penglihatan mata kiri menjadi buram kemudian mata kanan juga mulai menjadi buram sehingga hanya dapat melihat sesuatu dari jarak dekat. Pasien juga merasa silau saat terdedah kepada sinaran matahari sehingga kedua-dua matanya mulai berair. Pasien tidak mempunyai keluhan nyeri pada kedua-dua belah matanya. Pasien berobat ke Rumah Sakit Cicendo karena merasakan penglihatannya semakin memburuk.

Riwayat nyeri kepala hebat, nyeri pada mata, mual dan muntah disangkal. Riwayat menggunakan kaca mata, oprasi mata dan penyakit mata lain sebelumnya disangkal. Riwayat trauma diakui oleh pasien bahawa dia pernah mengalami cedera pada kepala karena kecelakaan lalu-lintas 20 tahun yang lalu. Namun, penglihatan pasien tidak terjejas oleh kecelakaan itu dan masih berada dalam kondisi yang baik.

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal oleh pasien. Riwayat sering merasa lapar, sering haus, atau sering kencing disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama disangkal. Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kesadaran

: Kompos Mentis

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Tanda Vital

: dalam batas normal

Status Ophthalmologis1. Pemeriksaan Subjektif

Visus

VOD: SC: 1/300

VOS: SC: 1/3002. Pemeriksaan Objektifa. Inspeksi

ODOS

Muscle BalanceOrtotropiaOrtotropia

Pergerakan Bola Mata

Duksi:baik

Versi:baikDuksi:baik

Versi:baik

SiliaTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Palpebra SuperiorTenangTenang

Palpebra InferiorTenangTenang

Apparatus LakrimalisLakrimasi (-)Epiphora (-)Lakrimasi (-)

Epiphora (-)

Konjungtiva tarsalis superiorTenangTenang

Konjungtiva tarsalis inferiorTenangTenang

Konjungtiva bulbiInjeksi (-)Injeksi(-)

Kornea JernihJernih

COASedangSedang

PupilBulat Bulat

IrisSinekia (-)Sinekia (-)

LensaKeruhKeruh

b. Pemeriksaan Slit Lamp Terlihat arkus senilis di sekitar kornea pada kedua-dua mata Terlihat jaringan sikatriks(bekas inflamasi pada jaringan) di kornea pada kedua-dua mata

Terlihat lensa keruh dilapisi suatu lapisan berwarna putih pada kedua-dua mata

c. Palpasi:

OD: normal

OS: normal

3.Pemeriksaan Objektif dengan alat-alat lain

Tonometer

: tidak dilakukan

Funduskopi: tidak dilakukan

Shadow test: OD: (-)OS: (-)

Refleks cahaya: Direct : +/+

Indirect: +/+Diagnosis Banding- Katarak Komplikata - Katarak Traumatika

- Glaukoma kronis sudut terbuka/tertutupDiagnosa Kerja

- Katarak Senilis

Usul Pemeriksaan

Funduskopi TIO dengan tonometer Schiotz USG mata

Laboratorium :

darah : Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit, GDP, ureum, kreatinin,

BT/CT, PT/APTT.

Urin :protein, reduksi

Terapi

Umum : Edukasi

Khusus: Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)

Intraocular lense (IOL)Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam: ad bonamPEMBAHASAN

I. DIAGNOSISDiagnosa dari katarak senilis dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pengambilan anamnesa yang hatihati sangat penting untuk menggambarkan progresifitas dan kerusakan fungsional dari penglihatan yang disebabkan oleh katarak dan identifikasi penyebab lain yang mungkin menyebabkan opasitas lensa. Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya memiliki riwayat kemunduran penglihatan progresif dan bertahap. Penyimpangan penglihatan yang bervariasi tergantung pada tipe katarak pasien tersebut.1. Penurunan ketajaman penglihatanPenurunan ketajaman penglihatan adalah keluhan umum pasien dengan katarak senilis. Katarak betul betul dipertimbangkan secara klinis jika terdapat efek pada ketajaman penglihatan yang berarti. Selanjutnya tipe tipe yang berbeda dari katarak menghasilkan efek yang berbeda pada ketajaman penglihatan.

Sebagai contoh, tingkat ringan dari katarak subkapsular posterior dapat menyebabkan penurunan yang berat ketajaman penglihatan dengan efek pada penglihatan dekat lebih berat dari efek pada gangguan penglihatan jauh yang diperkirakan oleh karena akomadasi miosis. Bagaimanapun katarak sklerosis nuklear sering disertai dengan penurunan penglihatan jauh dan penglihatan dekat yang bagus. Katarak kortikal umumnya tidak memberi gejala sampai tingkat progresifitas lanjut ketika jari-jari korteks membahayakan axis penglihatan.

2. SilauPeningkatan kesilauan adalah keluhan utama lain pada pasien dengan katarak senilis3. Pergeseran miopikProgresifitas dari katarak akan sering meningkatkan kekuatan dioptri lensa terlihat pada tingkat ringan sampai sedang dari miopia. Selanjutnya, pasien pasien presbiop dilaporkan peningkatan penglihatan dekat dan tidak membutuhkan kacamata baca yang disebut second sight .Khasnya, pergeseran miopik dan second sight tidak terlihat pada katarak kortikal dan subkapsular posterior, lebih lanjut perkembangan kerusakan asimetris lensa miopia menyebabkan gejala anisometropia yang membutuhkan manajemen bedah.4. Monookular diplopiaPada saat perubahan nukleus terpusat pada lapisan paling dalam lensa menyebabkan area refraksi pada sentral lensa, yang lebih sering jelas terlihat pada reflek merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi direk. Seperti fenomena yang mengarah kepada diplopia monookular yang tidak dikoreksi dengan kacamata, prisma dan kontak lensa.Pemeriksaan seluruh tubuh terhadap adanya kelainan-kelainan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit sistemik yang berefek terhadap mata dan perkembangan katarak.a. Pemeriksaan mata yang lengkap harus dilakukan yang dimulai dengan ketajaman penglihatan untuk gangguan penglihatan jauh dan dekat. Ketika pasien mengeluh silau, harus diperiksa dikamar dengan cahaya terang.b. Pemeriksaan adneksa okular dan struktur intraokular dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya. Pemeriksaan yang sangat penting yaitu tes pembelokan sinar yang dapat mendeteksi pupil Marcus Gunn dan defek pupil aferent relatif yang mengindikasikan lesi saraf optik atau keterlibatan difus makula

c. Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa. Tapi dapat juga struktur okular lain( konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan).

Ketebalan kornea dan opasitas kornea seperti kornea gutata harus diperiksa hati-hati

Gambaran lensa harus dicatat secara teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil

Posisi lensa dan integritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab subluxasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur

d. Kepentingan ofthalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari integritas bagian belakang harus dinilai. Masalah pada saraf optik dan retina dapat menilai gangguan penglihatan.Stadium Stadium katarak senilis dapat dijelaskan sebagai berikut :

Katarak insipien

Pada stadium ini kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk gerigi menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular posterior, dimana kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks jaringan berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap dalam waktu yang lama. Pemeriksaan shadow test negatif.

Katarak intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengaakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikuler. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, sehingga memberikan miopisasi. Pada pemeriksan slit lamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.

Katarak imatur

Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Volume lensa bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pemeriksaan shadow test positif.

Katarak matur

Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh massa lensa. Kekeruhan ini terjadi akibat deposit ion Ca yang menyeluruh. Cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran normal kembali. Pemeriksaan shadow test negatif.

Katarak hipermatur

Stadium ini telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan dengan slit lamp terlihat bilik mata dalam dan adanya lipatan kapsul lensa. Bila proses katarak progresif disertai dengan kapsul lensa yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk seperti kantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak morgagni.

II. TATA LAKSANA

Indikasi Operasi:

1. Optical indications2. Medical indication Hypermature cataract Lens induced glaucoma Lens induced uveitis Dislocated/subluxated lens Intra-lenticular foreign body Diabetic Retinopathy to give Laser Photocoagulation Retinal Detachment3. Cosmetic indicationPilihan operasi:

1. Extra-capsular cataract extraction with Posterior Chamber Lens Implantation (ECCE with PCL)

The nucleus and the cortex is removed out of the capsule leaving behind intact posterior capsule, peripheral part of the anterior capsule and the zonules

2. Intra-capsular cataract extraction (ICCE)The lens is removed in toto

3. Pars plana lensectomy A special techniques used in very young children The lens and anterior part of vitreous is nibled out using an instrument called Vitrectomy Probe or Vitreous irrigation Suction Cutting (VISC)

4. Phacoemulsification with Foldable Intra-ocular Lens (IOL)

It is essentially an advancement in the method of doing ECCE The nucleus is converted into pulp or emulsified using high frequency (40.000 MHz) sound waves and then sucked out of the eye through a small (3.2) incision A special foldable IOL is then inserted Is the choice of the operation for cataract

Intra-ocular lens (IOL) types :

1. Posterior chamber lens (PCL)2. Anterior chamber lens (ACL)ECCE vs. ICCEECCEICCE

Lens removalNucleus removed out of the capsule and cortex sucked outLens removed as single piece within its capsule

Posterior capsule & zonulesIntactRemoved

IncisionSmaller (8 mm)Larger (10 mm)

Peripheral iridectomyNot performedRequired to avoid pupillary block glaucoma

Sophisticated equipmentRequiredNot required

Time takenMoreLess

ECCEICCE

IOL ImplantationPosterior chamberAnterior chamber

Expertise requiredDifficult techniqueEasier to learn

CostMoreLess

Complications which are increasedPosterior Capsular Opacification (PCO)1. Vitreous prolapse & loss2. CME3. Endophthalmitis4. Aphakic Glaucoma5. Fibrous & endothelial ingrowth6. Neovasc. Glaucoma in PDR

ECCEICCE

Complications which are decreasedAll the complications mentioned for ICCEPCO

IndicationsA routine procedure for all forms of cataract (except where contra-indicated1. Dislocated Lens2. Subluxated Lens (>1/3 zonules broken)3. Chronic Lens Induced Uveitis4. Hypermature Shrunken Cataract5. Intraocular foreign body

Contraindications1. Dislocated lens2. Subluxated lens (>1/3 zonules broken)Young patient (