CRITICAL APPRAISAL

EFFECT OF POSITION ON INFLAMMATORY MARKERS IN PATIENTS WITH ARDS DUE TO COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

PENDAHULUAN

ARDS atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi

kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada

orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau

non-pulmonal ( Hudak, 1997). ARDS penyakit serius yang terjadi pada pasien di ICU.

Jurnal ini mengevaluasi keamanan dari posisi ventilasi prone yang berkelanjutan yang

berpengaruh pada oksigenasi dan konsentrasi plasma cytokine pada pasien dengan

ARDS yang disebabkan oleh community-acquired pneumonia (CAP) yang parah. Dalam

etiologi ARDS, pneumonia merupakan salah satunya. Pro-inflamasi dan anti-inflamasi

cytokine merupakan mediator penting dalam respon inang terhadap infeksi. P.Glynn et al

(1998) menyatakan bahwa konsentrasi cytokine berhubungan dengan sepsis yang berat.

Dalam penelitiannya didapatkan bahwa 80% sirkulasi IL-6 (median 46.7 pg/ml, range 4.6 –

27000) dan 60% sirkulaasi IL-10 level (median 15.5 pg/ml, range 2.5 – 765). Konsentrasi

keduanya bertambah pada pasien dengan SIRS (systemic inflammatory response

syndrome) dibandingkan dengan pasien non-SIRS. Puren et al memperlihatkan pola

ekspresi cytokine, meliputi interleukin (IL)-1β, faktor nekrosis tumor (TNF)-α,IL-6 dan IL-10

pada pasien dengan CAP. Dukungan ventilator secara umum diperlukan untuk menangani

pasien ini dan menghindari ventilator yang mengakibatkan luka paru-paru sangat penting.

Pada percobaan menggunakan hewan, strategi ventilator mekanik berpengaruh pada

pelepasan cytokine dalam sirkulasi sistemik. Sebagai akibat selanjutnya, peningkatan

konsentrasi cytokine menyebabkan kegagalan multipel organ secara sistemik.

Strategi seting ventilator yang aman diantaranya adalah dengan volume tidal yang

rendah (Vt) dan tekanan akhir tinggi-tekanan ekspirasi (PEEP) dipertahankan untuk

mengurangi tingkat kematian. Vt ventilasi yang rendah berhubungan dengan kecepatan

respon inflamasi. Gattinoni melaporkan bahwa posisi ventilasi prone tidak mempengaruhi

hasilnya, tetapi 10 hari kematian meningkat pada pasien dengan PaO2/FiO2 rendah.

Selanjutnya penempatan posisi prone mungkin insiden VAP lebih rendah. Akan tetapi

durasi posisi prone yang lama ini berasosiasi dengan komplikasi, tetapi beberapa

penelitian mengindikasikan bahwa 12 atau 18 jam posisi ventilasi prone merupakan

prosedur yang aman dan diperbolehkan untuk perbaikan oksigenasi pada seluruh sesi.

Posisi ventilasi prone dan PEEP mempunyai efek addiktif pada peningkatan

oksigenasi pada pasien dengan infiltrasi yang meluas. Dapat juga berasosiasi dengan luka

paru dengan adanya atelektasis paru. Penelitian ini diharapkan bahwa posisi ventilasi

prone mempengaruhi ekspresi cytokine.

Sedangkan tujuan kritisi jurnal ini adalah untuk mengevaluasi jurnal penelitian

untuk menilai layak tidaknya jurnal untuk dijadikan rujukan dalam pengambilan keputusan

klinis. Alat yang dipakai untuk mengkritisi adalah Crombie. Sedangkan outline penulisan

dibagi menjadi 12 bahasan: desain penelitian, tempat penelitian, tujuan penelitian, besar

sampel, validitas dan reabilitas alat ukur, metode statistik, kejadian yang tidak diinginkan,

data dasar, penambahan data, signifikansi statistik, temuan utama, efek perlakuan, hasil,

perbandingan hasil dengan penelitian sebelumnya dan manfaat penelitian di tempat lain.

1. Desain penelitian

Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah prospektif

observasional klinis pada ICU dengan 1200 tempat tidur di Sentral Taiwan. 22

pasien dengan CAP berat dan ARDS termasuk di dalamnya. Sebanyak 11 orang

diposisikan tradisional ventilasi supine dan 11 orang di posisi prone jika ditemukan

criteria ARDS. Pasien pada kelompok prone diventilasi pada posisi prone

berkelanjutan sampai sekurang-kurangnya 72 jam. Kemudian plasma cytokine

dikumpulkan dan dianalisis pada awal/dasar, 24 jam,dan 72 jam setelah

perlakuan, kemudian serial PaO2/ FiO2 dan komplikasinya juga dievaluasi. Desain

yang digunakan pada jurnal yang ditelaah ini sudah sesuai yaitu penelitian medis

dikenal sebagai uji klinis posisi prone pada inflamasi pada pasien ARDS akibat

CAP. Prone dan supine terhadap kejadian CAP dengan melakukan penilaian pada

plasma cytokine dengan waktu yang berbeda-beda, kemudian PaO2/ FiO2 dan

komplikasinya juga dievaluasi. Akan tetapi dalam desainnya tidak dijelaskan 2

kelompok tersebut dikomparasikan atau, kelompok supine ini sebagai kelompok

kontrol.

2. Tempat penelitian

Penelitian ini dilakukan di Respiratory Intensif Care Unit Taichung

Veterans General (TCVGH) pusat kesehatan di Sentral Taiwan pada 1200 tempat

tidur. Dilaksanakan pada September 2002 sampai dengan Desember 2003. Pada

dasarnya tempatnya sudah sesuai dengan sasaran penelitian yang dilakukan yaitu

ruang respiratory intensif care unit.

3. Tujuan penelitian

Tujuan penelitian sudah dicantumkan dengan jelas pada jurnal yang

ditelaah yaitu untuk mengobservasi kejadian CAP posisi prone dengan melakukan

penilaian pada plasma cytokine dengan waktu yang berbeda-beda yaitu pada saat

awal, 24 jam dan 72 jam, akan tetapi pada pendahuluan jurnal yang dikritisi isinya

membandingkan antara posisi prone dan supinel, kemudian pada akhirnya

dilakukan pengukuran PaO2/ FiO2 dan komplikasinya juga dievaluasi. Padahal di

tujuan tidak dijelaskan ada tujuan yang lainnya.

4. Populasi

Populasi dalam penelitian ini didefenisikan dengan jelas, yaitu pasien

yang mengalami gagal napas akut yang disebabkan oleh CAP berat. CAP

didefenisikan sebagai demam yang disertai batuk dengan produksi sputum

purulen, dan gambaran foto toraks infiltrasi dalam 72 jam penerimaan pasien.

Pasien tidak harus telah diterima 14 hari sebelum masuk. Semua ditemukan

kriteria ARDS sebagai yang telah didefinisikan oleh consensus konferensi Amerika

- Eropa. Onset ARDS harus berada dalam 72 jam sebelum pendaftaran. Dilakukan

pewarnaan gram dan kultur aspirasi tracheal, tes urin untuk pneumokokus dan tes

antigen legionella, tes serologi clamidia, legionella dan mikoplasma untuk

diagnosis pathogen. Kelompok posisi prone dan supinasi yang dimasukkan

berdasarkan keputusan dokter. Kemudian data demografi, klinis dan laboratorium

juga direkam, meliputi : usia, jenis kelamin, komorbiditas, tingkat kehidupan,

analisis darah harian dan foto toraks. Defenisi komorbid diikuti : penyakit paru

kronis termasuk di COPD penyakit paru interstisial, penyakit kardiovaskuler

termasuk penyakit arteri koroner, kardiomiopati dan penyakit katub jantung;

penyakit liver kronis termasuk didalamnya hepatitis B, C dan sirosis hepatis;

penyakit ginjal kronis dengan creatinin .1.5 mg/dl lebih dari 6 bulan. Bengkak pada

wajah ditentukan dengan observasi langsung dengan atau tanpa edema pada

wajah dan bibir. Bengkak pada putting,kaki dan iliac didefenisikan sebagai pitting

edema. Penggunaan pompa nasogastrik untuk meningkatkan makan lebih dari

setengah yang dimakan 2 jam yang lalu. Pasien yang diekslusikan jika:

membutuhkan penggunaan oksigen dari rumah, tuberculosis pulmonal,

keganasan pada kemoterapi dan AIDS, transplantasi organ atau penyakit

autoimun dengan terapi imunosupresan, fraktur tulang dan tulang belakang yang

tidak stabil.

5. Besar sampel

Penentuan jumlah sampel pada jurnal yang ditelaah tidak dijelaskan

secara spesifik menggunakan teknik apa. Hanya saja dijelaskan bahwa besar

sampel 11 pada kelompok perlakuan prone dan 11 pada posisi tradisional yaitu

prone sesuai dengan keputusan dokter. Sampel yang diambil sesuai dengan

kriteria inklusi yang telah ditetapkan dengan berbagai macam pemeriksaan dan

sudah membuat kriteria ekslusi untuk mengeluarkan sampel yang sudah tidak

memenuhi syarat penelitian.

6. Validitas dan reabilitas alat ukur

Tingkat cytokine ditentukan dengan menggunakan ELISA yang sesuai

dengan instruksi maneuver. Peralatan ELISA untuk mendeteksi TNF-α, IL-6, IL-10

dan IL-β yang diperoleh dari BioSource International Inc. Pengukuran cytokine

antara 0 – 65.5 pg/ mL untuk TNF- α IL-β , IL-6 0 – 500 pg/mL, dan 0 – 125

pg/mL untuk IL-10. Dalam jurnal yang ditelaah tidak menyebutkan realibilitas dan

validitas dari alat ukurnya.

7. Metode statistik

Analisis statistik meliputi data demografik : usia, skor LIS, skor APACHE

II, PEEP dan Vt diperlihatkan mean ± standar deviasi. Konsentrasi plasma

cytokine diperlihatkan dengan mean±standar error. Tes mann- withney digunakan

untuk membandingkan variable klinis, rasio PaO2/ FiO2 dan FiO2 pada perbedaan

waktu antar grup dan konsentrasi plasma cytokine antara pasien pada hari ke 14

hidup dan kelompok mortalitas. Plasma cytokine diperiksa dengan menggunakan

one-way ANOVA dan analisis post hoc dengan tes Scheffe’s. Analisis dengan

menggunakan SPSS versi 11.5 untuk window. Dengan taraf signifikansi p=0.05.

Keterbatasan dalam statistika penelitian ini adalah sedikitnya subjek

penelitian yang digunakan dalam penelitian.

Pada jurnal yang ditelaah analisis statistiknya terlalu banyak yang

digunakan, padahal tujuan penelitiannya hanya untuk mengetahuai

mengobservasi kejadian CAP posisi prone dengan melakukan penilaian pada

plasma cytokine dengan waktu yang berbeda-beda yaitu pada saat awal, 24 jam

dan 72 jam. Bahkan terkesan membandingkan antara posisi prone dan supinasi,

juga rasio PaO2/ FiO2 dan komplikasi akhirnya juga dibandingkan pada dua

kelompok serta pada durasi waktu yang berbeda-beda.

8. Kejadian yang tidak diinginkan

Peneliti menuliskan dengan jelas yaitu adanya komplikasi yang terjadi

pada posisi prone, sehingga pasien diposisikan supine.

9. Data dasar

Data dasar sudah disajikan peneliti dengan lengkap yaitu jenis kelamin,

usia, komorbid, beberapa tes laboratorium dan hasil foto toraks, serta beberapa

tes untuk mengetahui status kesehatannya.

10. Penambahan data

Pada jurnal yang ditelaah ini, peneliti menambahkan banyak sekali data

yang sebenarnya tidak sesuai dengan tujuan penelitian. Sehingga hasil dari

penelitian yang didapatkan sangat banyak.

11. Signifikansi statistik

Dari beberapa uji statistic yang digunakan dalam jurnal yang ditelaah ini

yang sesuai untuk tujuan penelitiannya adalah uji ANOVA (p=0.011) untuk

mengetahui plasma IL-6 konsentrasi yang menurun terus-menerus pada posisi

prone. Sedangkan post hoc analisis menemukan bahwa perbedaan antara awal/

baseline dan 72 jam pada kelompok prone.

12. Temuan utama

Dalam jurnal yang ditelaah ini ditemukan bahwa pada kelompok prone

plasma IL-6 sebagai pembuat inflamasi sistemik mengalami penurunan. Hasil ini

diduga bahwa ada hubungan dekat antara inflamasi sistemik dan posisi ventilasi

prone. Bagaimanapun yang mempengaruhi cytokine sangat kompleks. Lebih

lanjut yang paling penting adalah adanya konsolidasi dengan hipotesis

penelitiannya. Walaupun pada jurnal ini banyak sekali temuan yang didapatkan

selain yang mengacu pada tujuan penelitian.

13. Efek perlakuan

Pada jurnal yang ditelaah menjelaskan bahwa pemberian posisi prone

memberikan komplikasi yang sedikit, posisi prone memiliki rasio PaO2/ FiO2 lebih

tinggi daripada posisi supine pada 48 jam. Konsentrasi IL-6 menurun signifikan

dengan waktu pada kelompok prone (p-0,011). Konsentrasi plasma IL-6, 24 jam

juga diprediksi pada 14 hari kematian dari semua pasien.

14. Hasil

Dalam jurnal yang ditelaah ini ditemukan bahwa plasma IL-6 sebagai

pembuat inflamasi sistemik mengalami penurunan pada kelompok prone. Hasil ini

diduga bahwa ada hubungan dekat antara inflamasi sistemik dan posisi ventilasi

prone. Akan tetapi pada jurnal ini banyak sekali temuan yang didapatkan selain

yang mengacu pada tujuan penelitian.

15. Perbandingan hasil dengan penelitian sebelumnya

Penelitian ini sejalan dengan penelitian P.Glynn et al (1998) menyatakan

bahwa konsentrasi cytokine berhubungan dengan sepsis yang berat. Dalam

penelitiannya didapatkan bahwa 80% sirkulasi IL-6 (median 46.7 pg/ml, range 4.6

– 27000) dan 60% sirkulaasi IL-10 level (median 15.5 pg/ml, range 2.5 – 765).

Konsentrasi keduanya bertambah pada pasien dengan SIRS (systemic

inflammatory response syndrome) dibandingkan dengan pasien non-SIRS.

16. Manfaat penelitian di tempat lain

Hasil penelitian ini dapat diaplikasikan dalam perawatan klien dengan

masalah ARDS dengan CAP di ruang ICU dengan pemberian posisi prone, akan

tetapi tetap memperhatikan durasi waktu pemberian posisi, mengingat bahwa

posisi yang menetap dalam jangka waktu yang lama justru akan menimbulkan

berbagai komplikasi pada pasien. Akan tetapi hasil dari penelitian ini masih perlu

didukung dengan penelitian lain, sehingga hasil yang didapatkan konsisten.

KESIMPULAN

Berdasarkan telaah jurnal yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa prosedur

penelitian yang dilakukan peneliti sudah baik yaitu melalui inform consent yang telah

direview oleh komite etik/ institusi TCVGH. Desain penelitian sudah sesuai untuk penelitian

ini, akan tetapi mungkin perlu ditambahkan apakah kelompok prone dan supine

dikomparasi, ataukah kelompok supine hanya sebagai kelompok kontrol. Sedangkan

populasi dan sampel yang digunakan ada di ICU untuk kasus-kasus respirasi, kriteria

inklusi dan eksklusi sudah dipaparkan dengan jelas. Untuk tujuan penelitiannya, jika

ditinjau dari hasil – hasil yang disampaikan akhirnya hasilnya terlalu luas dan tidak lagi

mengacu pada tujuan penelitian. Akan tetapi ada sisi keuntungan yang lain bahwa temuan

pada penelitian ini penting dan banyak. Walaupun sebenarnya kurang tepat jika melihat

tujuannya. Alat ukur yang digunakan adalah kits ELISA tapi tidak dijelaskan validitas dan

reliabilitasnya. Metode statistik yang digunakan terlalu banyak, padahal jika mengacu pada

tujuan penelitian ini hanya memerlukan uji one way ANOVA dan post hoc. Penelitian

belum dapat dipraktikkan dilayanan ICU pada kasus respirasi ARDS dengan CAP, akan

tetapi masih perlu didukung dengan adanya penelitian yang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Hundak Rarolyn M. Gallo Barbara M.(1997). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Edisi 6. Volume II. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran.

P.Glynn, R.Coakley, I.Kilgallen, N.Murphy, S O’Neill (1998). Circulating interleukin 6 and interleukin 10 in community acquired pneumonia. http://thorax.bmj.com/content/54/1/51.abstract dibuka tanggal 17 Juni 2011.

Crombie, I.K. (1996) The pocket guide to critical appraisal, BMJ Publishing Group, London.