CRITICAL APPRAISAL JOURNAL

LOPERAMIDE THERAPY FOR ACUTE DIARRHEA IN CHILDREN:

SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

APA MASALAH PENELITIAN INI?

Masalah Penelitian: Belum adanya tinjauan sistematis dan meta-analisis mengenai manfaat dan efek

samping penggunaan loperamide pada anak.

Uraian masalah:

Beberapa tinjauan makalah tentang pengobatan diare akut pada orang dewasa menyarankan

penggunaan loperamide sebagai obat lini pertama. Meskipun loperamide digunakan secara luas pada

orang dewasa, World Health Organization dan American Academy of Pediatrics mengkhawatirkan

penggunaannya pada anak-anak karena kekhawatiran terhadap efektivitas dan keamanan obat

tersebut. WHO menduga loperamide tidak efektif dan tidak aman pada anak-anak yang berusia muda.

Sementara itu, Food and Drug Administration Amerika Serikat telah memperbolehkan pemakaian

loperamide pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun, padahal belum adanya tinjauan sistematis

dan meta-analisis mengenai manfaat dan efek samping penggunaan loperamide pada anak.

APA ISI JURNAL INI SECARA UMUM?

1. Apakah latar belakang

penelitian dinyatakan secara

jelas? (Is the background of the

study clearly stated?)

Ya, latar belakang penelitian ini dinyatakan secara jelas

dalam abstrak dan diskusi. Adapun latar belakang

penelitian ini adalah penggunaannya pada anak belum

direkomendasikan oleh World Health Organization dan

American Academy of Pediatrics terkait masalah keamanan

dan khasiatnya pada anak-anak yang berusia muda serta

belum adanya tinjauan pustaka dan meta-analisis tentang

khasiat dan efek samping loperamide pada anak-anak.

2. Apa yang menjadi masalah

utama penelitian ini? (What is

the main problem of this

research?)

Meskipun loperamide digunakan secara luas pada orang

dewasa, World Health Organization dan American

Academy of Pediatrics mengkhawatirkan penggunaannya

pada anak-anak karena kekhawatiran terhadap efektivitas

dan keamanan obat tersebut, namun Food and Drug

Administration Amerika Serikat telah memperbolehkan

pemakaian loperamide pada anak-anak yang berusia lebih

dari 2 tahun.

1

3. Apakah tujuan penelitian ini?

(What is the objective of this

research?)

Tujuan penelitian ini adalah untuk memperkirakan apakah

penggunaan loperamide berpengaruh terhadap durasi diare

atau jumlah tinja diare pada anak-anak dengan diare akut

yang berusia kurang dari 12 tahun dan mencari informasi

tentang efek samping loperamide.

APAKAH REVIEW INI MEMPUNYAI PERTANYAAN YANG JELAS ARAHNYA?

4. Adakah review ini mencakup isu-

isu pokok?

Apakah ada informasi yang cukup

tentang:

Populasi yang dipelajari

Intervensi yang diberikan

Outcome yang penting

Ya, review ini mencakup isu-isu pokok, mencakup populasi

yang dipelajari, intervensi yang diberikan, dan outcome

yang penting.

Populasi yang dipelajari adalah anak-anak dengan diare

akut yang berusia kurang dari 12 tahun.

Intervensi yang diberikan adalah pemberian loperamide

pada kelompok penelitian dan plasebo pada kelompok

kontrol.

Outcome yang penting meliputi karakteristik perjalanan

klinis penyakit diare, meliputi durasi (dalam hari),

frekuensi (dalam jumlah buang air besar per hari), dan

banyaknya tinja serta insidens efek samping

loperamide.

5. Apakah penulis telah menyeleksi

makalah-makalah yang sesuai?

(Did the authors look for the

appropriate sort of papers?)

Penelitian-penelitian terbaik

haruslah:

Menjawab pertanyaan review

(Address the review’s question)

Mempunyai desain studi yang

sesuai (Have an appropriate

study design)

Ya, penulis telah menyeleksi makalah-makalah sesuai yang

didapatkan dari database jurnal terpercaya, yaitu Medline,

EMBase, Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Penulis mendapatkan 345 artikel awal, lalu melakukan

tinjauan kembali terhadap abstrak dan eksklusi artikel yang

tidak relevan serta artikel duplikat, kemudian mengeklusi

artikel yang tidak memenuhi kriteria inklusi berupa desain

penelitian uji acak terkontrol, populasi penelitian (anak-

anak dengan diare akut yang berusia kurang dari 12 tahun),

intervensi (loperamide dibandingkan kontrol), dan

ketersediaan data tentang hasil intervensi terhadap durasi

diare atau keparahan penyakit. Selanjutnya, penulis

mengeklusi artikel yang hanya mencantumkan subanalisis

dalam presentasi hasil dan artikel tanpa data yang dapat

dikombinasikan.

2

APAKAH HASIL-HASIL REVIEW VALID?

6. Menurut anda, apakah review ini

mencakup studi-studi yang

penting dan relevan? (Do you

think the important, relevant

studies were included?)

Cari:

Data dasar kepustakaan mana

yang dipilih (Which

bibliographic databases were

used.)

Kontak person dengan para ahli

(Personal contact with experts)

Penelusuran studi-studi yang

telah dan tidak dipublikasikan

(Search for unpublished as well

as published studies)

Penelusuran studi-studi yang

menggunakan bahasa selain

bahasa Inggris (Search for non-

English language studies)

Review ini mencakup studi-studi yang penting dan revelan.

Data dasar kepustakaan berasal dari database yang

terpercaya, yaitu Medline, EMBase, dan Cochrane

Central Register of Controlled Trials dengan tiga kali

uji penapisan untuk memilih artikel yang diikutsertakan

dalam tinjauan sistemis dan meta-analisis. Selain itu,

data dasar kepustakaan berasal dari uji klinis terpercaya

dan tinjauan artikel yang memenuhi syarat.

Penulis juga menghubungi organisasi kesehatan utama

yang memfokuskan pada pencegahan diare dan

pengobatan, peneliti utama di lapangan, dan perusahaan

farmasi mayor yang memproduksi loperamide (McNeil

Consumer Healthcare, http://www.imodium.com)

untuk meminta rincian uji klinis lain yang dikenal.

Penulis juga menghubungi peneliti utama untuk

mendapatkan informasi tambahan jika diperlukan.

Penelurusan studi dilakukan secara ekstensif, termasuk

studi dalam berbagai bahasa selain bahasa Inggris.

APAKAH HASIL PENELITIAN DAPAT DIPERCAYA?

(ARE THE RESULT CREDIBLE)?

7. Apakah strategi pengambilan

sample dinyatakan dengan jelas

dan beralasan? (Was the sampling

strategy clearly defined and

justified?)

Perhatikan:

Apakah metode pengambilan

sampel (baik subjek maupun

setting/lokasi) dideskripsikan

secara jelas? (Has the method of

sampling (for both the subjects

Strategi pengambilan sampel dinyatakan dengan jelas.

Pengambilan sampel dilakukan secara acak dan dipilih

melalui tiga uji penapisan berdasarkan empat kriteria, yaitu

desain penelitian tersebut (uji klinis acak terkontrol),

populasi penelitian (anak-anak dengan diare akut yang

berusia kurang dari 12 tahun), intervensi (loperamide

dibandingkan kontrol), dan ketersediaan data tentang hasil

intervensi terhadap durasi diare atau keparahan penyakit.

Penelitian yang memenuhi keempat kriteria tersebut

dimasukkan dalam tinjauan ini. Penelitian yang meneliti

kombinasi loperamide dan obat lain, misalnya antibiotika,

3

and the setting) been adequately

described?)

Apakah karakteristik subjek yang

digunakan dalam penelitian ini

didefinisikan secara jelas? (Have

the characteristics of the subjects

been defined?)

tidak dimasukkan dalam tinjauan ini. Namun, alasan

strategi pengambilan sampel tidak dijelaskan.

Karakteristik subjek yang digunakan dalam penelitian

adalah 1.788 anak-anak dengan diare akut yang berusia

kurang dari 12 tahun di mana > 975 anak diberikan

loperamide dan 813 anak diberikan placebo. Kebanyakan

anak hanya mengalami diare ringan.

4

8. Apa saja metode yang digunakan

peneliti untuk mengumpulkan

data? (What methods did the

researcher use for collecting

data?)

Consider:

Apakah sudah dipelajari sumber

data yang tepat? (Have

appropriate data sources been

studied?)

Apakah metode untuk

mengumpulkan data telah

dideskrisikan secara cukup

jelas/detail? (Have the methods

use for data collection been

described in enough detail?)

Apakah metode pengumpulan

data yang digunakan lebih dari

satu cara? (Was more than one

method of data collection used?)

Apakah metode yang digunakan

reliable dan terverifikasi secara

independent (misalnya dengan

menggunakan audiotape,

videotape, catatan)? (Were the

methods used reliable and

independently verifiable (e.g

audiotape, videotape,

fieldnotes)?)

Pengambilan data dilakukan secara acak dari database

terpercaya. Pengambilan data juga dilakukan melalui

tinjauan kepustakaan, artikel lain yang terpercaya, rincian

uji klinis dari organisasi, peneliti di lapangan dan

perusahaan terkait.

Sumber data yang dipelajari sudah tepat dan diperoleh

melalui lebih dari satu cara. Pengambilan data dilakukan

secara acak dari database terpercaya (Medline, EMBase,

dan Cochrane Central Register of Controlled Trials)

dengan kata kunci diare, loperamide, dan Imodium.

Selain itu, data dasar kepustakaan berasal dari uji klinis

terpercaya dan tinjauan artikel yang memenuhi syarat,

rincian uji klinis dari organisasi kesehatan utama yang

memfokuskan pada pencegahan diare dan pengobatan,

peneliti utama di lapangan, dan perusahaan farmasi

mayor yang memproduksi loperamide.

Metode yang digunakan reliable dan terverifikasi secara

independent dan dideskripsikan secara jelas karena

tinjauan sistemik dan metaanalisis terhadap sumber data

dari database terpercaya didukung dengan uji penapisan

sebanyak tiga kali penilaian terhadap kualitas

metodologi penelitian. Data juga diperoleh dari ncian uji

klinis dari organisasi kesehatan utama yang

memfokuskan pada pencegahan diare dan pengobatan,

peneliti utama di lapangan, dan perusahaan farmasi

mayor yang memproduksi loperamide.

Penulis juga menghubungi peneliti utama untuk

mendapatkan informasi tambahan jika diperlukan

melalui wawancara.

9. Apakah metode yang digunakan

peneliti untuk menganalisis data

dan cara kontrol kualitas apa yang

diimplementasikan? (What methods

did the researcher use to analyze the

data, and what quality control

Terdapat dua pengukuran/analisis di dalam penelitian ini.

Analisis kualitas metodologi penelitian

Analisis kualitas metodologi yang digunakan pada

penelitian ini dilakukan dengan mencari penelitian-

penelitian lain yang memenuhi empat aspek desain

penelitian ini, yaitu, penyamaran pembagian obat, cara

pembuatan urutan pembagian obat dan placebo, cara

5

measures were implemented?)

Consider:

Bagaimana tema dan konsep yang

ditarik dari data? (How were

themes and concepts derived from

the data?)

Apakah analisis dilakukan oleh

lebih dari satu peneliti dan

metode apa yang digunakan untuk

mengatasi adanya perbedaan

interpretasi dari setiap peneliti?

(Did more than one researcher

perform the analysis, and what

method was used to resolve

differences of interpretation?)

Apakah hasil yang berbeda atau

bersifat negative dan

menyimpang tetap dibahas atau

diabaikan? (Were negative or

discrepant results fully addressed,

or just ignored?)

blinding dilakukan, dan inklusi dari semua peserta yang

dipilih secara acak.

Aspek penyamaran pembagian obat, cara pembuatan

urutan pembagian obat dan inklusi semua peserta yang

dipilih secara acak diteliti pada kesemua penelitian

yang ditemukan pada pencarian awal dengan menilai

aspek-aspek desain dengan penilaian adekuat, inadekuat

maupun tidak jelas. Aspek blinding menilai cara

penelitian-penelitian yang diteliti dilakukan, yaitu

dengan cara double-blind, single-blind, ataupun

terbuka. Walaubagaimanapun, penelitian yang dikaji

tidak dieksklusi atas dasar kualitas metodologi namun

data tersebut masih digunakan untuk analisis sensitifitas

penelitian tersebut.

Analisis statistik

Analisis statistik menggunakan Stata 8.0 (Stata, College

Station, Texas, United States). Perhitungan

perbandingan risiko dan perbedaan rerata pada semua

penelitian dengan menggunakan metode efek yang

ditetapkan: metode Mantel-Haenszel untuk hasil yang

dikotom, maupun metode inversi varians untuk hasil

yang kontinyu. Data jumlah diare pada 24 jam pertama

dirangkum menggunakan data rasio hitungan dari setiap

penelitian dan beban inversi varians. Perubahan hasil

dihitung dengan menggunakan metode efek-acak dari

DerSimonian dan Laird. Tes heterogenitas dilakukan

dengan metode Mantel-Haenszel atau metode inversi

varians.

Untuk mengestimasi confidence interval 95% untuk

risiko kumulatif terjadinya efek samping pada setiap

kelompok uji coba, digunakan metode binomial yang

tepat (Clopper-Pearson). Untuk mendapatkan resiko

terkumpul dari estimasi perbedaan, digunakan metode

Mantel-Haenszel.

Data diekstraksi secara independen oleh dua penulis (STL

dan DCG) dan semua perbedaan pendapat dipecahkan

6

dengan menggunakan konsensus.

APA HASIL PENELITIAN INI?

(WHAT ARE THE RESULTS?)

10. Apa hasil penelitian ini dan apakah hasil

itu dapat menjawab pertanyaan

penelitian? (What are the results, and do

they address the research question?)

Ya, hasil penelitian ini dapat menjawab

pertanyaan penelitian, yakni penggunaan

loperamide berpengaruh terhadap durasi

diare atau jumlah tinja diare pada anak-anak

dengan diare akut yang berusia kurang dari

12 tahun dan terdapat efek samping berat

loperamide berupa letargi, ileus, dan

kematian.

Adapun hasil penelitian adalah sebagai

berikut:

1. Loperamide dapat menurunkan lamanya

dan frekuensi diare pada anak ketika

digunakan sebagai terapi adjuvan

rehidrasi oral maupun intravena.

2. Dibandingkan dengan pasien yang

diberikan plasebo, pasien yang secara

acak diberikan loperamide mengalami

masing-masing 34% dan 41%

penurunan kemungkinan diare setelah 24

dan 48 jam terapi awal, 0,8 lebih sedikit

lamanya diare, dan 16% penurunan

banyaknya tinja dalam 24 jam pertama

pascapengobatan.

3. 8 anak berusia kurang dari 3 tahun yang

diberikan loperamid mengalami efek

samping serius berupa kematian, ileus,

atau letargis.

11. Apakah hasil penelitian dapat dipercaya?

Contohnya, (Are the result credible? For

Ya, hasil penelitian ini dapat dipercaya

karena data original dimasukkan dalam

7

example,)

Apakah data original dimasukan ke

dalam makalah penelitian (misalnya pada

makalah terdapat kalimat yang langsung

diambil dari data original)? (Have

sequences from the original data been

included in the paper (e.g direct

quotation)?)

Apakah memungkinkan untuk

menentukan sumber data yang disajikan

(misalnya dengan melakukan penomoran

data)? (Is it possible to determine the

source of data presented (e.g by

numbering of extracts)?)

Seberapa banyak informasi yang

terkumpul dapat ditunjukkan untuk

penilaian independen? (How much of the

information collected is available for

independent assessment?)

Apakah penjelasan yang diberikan logis

dan masuk akal? (Are the explanations

presented plausible and coherent?

makalah penelitian disertai dengan kutipan

dari sumber data dengan melakukan

penomoran berdasarkan metode

Vanchouver. Pada penelitian ini terdapat 13

artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan

mengalami tiga kali uji penapisan.

Hasil primer yang kami inginkan meliputi

karakteristik perjalanan klinis penyakit

diare dan insidens terjadinya efek samping.

Pengukuran intensitas diare meliputi durasi

(dalam hari), frekuensi (dalam jumlah

buang air besar per hari), dan banyaknya

tinja. Kejadian ileus, letargis dan kematian

dianggap sebagai efek samping berat.

Penjelasan diberikan secara logis dan masuk

akal, termasuk dalam hal keterbatasan

penelitian

12.Apa kesimpulan yang ditarik pada

penelitian ini, dan apakah kesimpulan

tersebut berdasarkan hasil penelitian?

Terutama, apakah penjelasan alternatif

sudah dieksplorasi? (What conclusions

were drawn, and are they justified bye the

results? In particular, have alternative

explanations for the result been explored?)

Kesimpulan yang dapat ditarik dari

penelitian dan berdasarkan hasil penelitian

adalah

1. Pada anak yang berusia kurang dari tiga

tahun, mengalami malnutrisi, dehidrasi

ringan atau berat, penyakit sistemik, atau

diare berdarah, efek samping lebih berat

dibandingkan daripada manfaat yang

diperoleh, bahkan pada dosis pemberian

≤ 0,25 mg/kgBB/hari.

2. Pada anak yang berusia lebih dari tiga

tahun tanpa atau dengan dehidrasi

minimal, loperamide dapat bermanfaat

sebagai terapi adjuvan rehidrasi oral dan

8

pemberian makan awal (early refeeding).

ANALISIS VALIDITY, IMPORTANCE, APPLICABILITY (VIA)

Komponen Penilaian Analisis

Validity / validitas penelitian Penelitian ini valid karena walaupun terdapat keterbatasan

dalam penelitian ini, penelitian ini memasukkan publikasi

dari berbagai bahasa yang berasal dari database terpercaya

(Medline, EMBase, dan Cochrane Central Register of

Controlled Trials), tinjauan pustaka dan tinjauan artikel

terpercaya, data primer dari organisasi yang

memperhatikan diare akut, peneliti di lapangan,

9

perusahaan farmasi mayor. Artikel yang digunakan dalam

penelitian ini melalui tiga kali uji penapisan, memenuhi

kriteria inklusi, dan tidak memenuhi kriteria ekslusi.

Artikel selanjutnya dianalisis dengan analisis metodologi

penelitian dan analisis statistik.

Importance / tingkat kepentingan

penelitian

Penelitian ini penting karena untuk memperkirakan apakah

penggunaan loperamide berpengaruh terhadap durasi diare

atau jumlah tinja diare pada anak-anak dengan diare akut

yang berusia kurang dari 12 tahun dan mencari informasi

tentang efek samping loperamide. Meskipun loperamide

digunakan secara luas pada orang dewasa, World Health

Organization dan American Academy of Pediatrics

mengkhawatirkan penggunaannya pada anak-anak karena

kekhawatiran terhadap efektivitas dan keamanan obat

tersebut. Sementara itu, Food and Drug Administration

Amerika Serikat telah memperbolehkan pemakaian

loperamide pada anak-anak yang berusia lebih dari 2

tahun, padahal belum adanya tinjauan sistematis dan meta-

analisis mengenai manfaat dan efek samping penggunaan

loperamide pada anak. Dengan mengetahui potensi

khasiat dan efek samping, kita dapat menentukan apakah

loperamide bermanfaat dalam penatalaksanaan diare akut.

Applicability/ seberapa aplikatif

penelitian ini

Penelitian ini aplikatif karena proses di dalam penelitian

diuji dan dianalisis melalui uji penapisan secara berulang

sehingga diperoleh data yang kredibel. Selain itu, artikel

penelitian ini berasal dari publikasi dari berbagai bahasa

sehingga pemberian loperamide dapat diberikan sebagai

terapi adjuvan diare akut di berbagai negara karena telah

diteliti di berbagai negara. Oleh karena itu, data penelitian

ini dapat dipakai sebagai rujukan data tentang khasiat dan

efek samping loperamide sebagai penatalaksanaan diare

akut.

Kesimpulan Critical Appraisal Journal:

10

Berdasarkan analisis validity, importance, applicability (VIA) yang telah diuraikan di atas, maka

jurnal yang berjudul Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and

Meta-Analysis ini valid dan dapat dipertanggungjawabkan hasil penelitiannya, penting untuk

dipublikasikan, serta dapat diaplikasikan sebagai referensi data mengenai penelitian khasiat dan efek

samping loperamide sebagai penatalaksanaan diare akut.

LANDASAN CRITICAL APPRAISAL JOURNAL

Critical Appraisal jurnal yang berjudul Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in

Children: Systematic Review and Meta-Analysis menggunakan critical appraisal untuk

penelitian kualitatif. Klasifikasi jenis ciritical appraisal diperoleh dari diagaram pohon yang

dikeluarkan oleh CEBM yang merupakan salah satu pedoman critical appraisal journal

selain daripada SMA, dan PICO approach secara tunggal, dan VIA approach.

11

Sumber: CEBM

Gambar 1. Klasifikasi jenis critical appraisal pada berbagai penelitian

12