JOURNAL READINGNILAI DARI UNILATERAL DECOMPRESI CRANIECTOMY PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT

Pembimbingdr. J. Tuamelly, Sp.B (k)

Oleh:Heron R.F. Titarsole

2009-83-033

 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURAAMBON2015

LATAR BELAKANG

• Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil dan efektivitas decompressive craniectomy dini dalam pengobatan cedera kepala berat.

ABSTRAK

METODE Dilakukan studi prospektif untuk menyelidiki hasil

klinis dan radiologi dari unilateral decompressive craniectomy dini pada 33 pasien dengan cedera kepala berat. ◦ Daerah rata-rata dari craniectomy, ◦ potensi ekspansi volume otak yang didekompresi, dan ◦ jarak antara batas bawah craniectomy dan dasar

temporo canial yang dihitung dari computed tomography.

Hasil klinis dianalisis dengan modifiend Ranking scale(mRS).

HASIL◦ Waktu operasi post trauma berkisar 3,1 ± 1,9 jam. ◦ Adanya hubungan langsung antara proporsionalitas daerah craniectomy

dan perhitungan volume (p <0,0001). ◦ Ada juga hubungan yang signifikan antara keadaan sisiterna

mesencephalic setelah craniectomy dan jarak craniectomy ke dasar cranium (p <0,01).

◦ Penilaian keseluruhan hasil klinis dalam satu tahun menunjukkan hasil yang baik pada 48,5% pasien (mRS 0-3).

KESIMPULANTingkat morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan cukup tinggi dalam penelitian ini meskipun pelakasaaan prosedur decompressive awal mengambarkan keparahan yang mendasari Cedera.

Traumatic Brain Injury yang berat (TBI) sering disertai dengan kematian dini akibat herniasi transtentorial.

Pemulihan perfusi serebral pada pembesaran ruang intrakranial dengan tindakan pembedahan adalah tujuan utama dari dekompresi.

Ketika adanya lesi massa, maka tindakan bedah darurat dan dekompresi harus dilakukan.

Decompressive craniectomy mungkin satu-satunya metode yang ada pada negara-negara berkembang dengan unit perawatan intensif, sumber daya pemantauan, dan personil yang berkualitas yang masih terbatas.

INTRO

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi nilai dekompresi awal dengan menghubungkan nilai-nilai parameter seperti ◦ Jarak batas bawah dari craniectomy ke dasar

temporal cranial, ◦ Perhitungan daerah craniectomy dan ruang

tambahan pada edema otak, dan ◦ hubungan antara nilai-nilai dan hasil klinis pada

pasien yang menjalani decompressive craniectomy dengan TBI berat.

Populasi pasien Penelitian ini dengan observasional

prospektif menganalisa 33 pasien dengan TBI berat, yang menjalani decompressive craniectomy awal pada bulan Agustus 2004 sampai Agustus 2007.

BAHAN DAN METODE

Berdasarkan pada catatan klinis dan neuroimaging, informasi untuk setiap pasien adalah sebagai berikut : ◦ jenis kelamin, ◦ usia, ◦ patologi intrakranial, ◦ cedera yang terjadi bersamaan, ◦ status klinis pada masuk, ◦ waktu untuk operasi setelah trauma, ◦ pergeseran midline shift pre dan pasca operasi, ◦ keadaan ventrikel dan sisterna perimesencephalic, ◦ jarak batas bawah dari craniectomy ke dasar cranial

temporal, ◦ daerah perhitungan craniectomy dan ◦ ruang tambahan edema otak, ◦ waktu rawat inap, dan ◦ hasil awal dan akhir neurologis.

Decompressive craniectomy awal dilakukan dalam delapan jam pertama pada pasien sesuai dengan kriteria sebagai berikut:◦ skor GCS <8◦ Adanya tanda-tanda klinis herniasi serebral (tidak adanya refleks

pupil), ◦ kelainan pada CT scan termasuk hematoma, Gambaran difus atau

edema otak unilateral, dan atau herniasi serebral• Craniectomy decompressive tidak dilakukan pada pasien yang memiliki

Kerusakan primer yang fatal pada batang otak, Dilatasi bilateral dan tidak adanya refleks pupil, atau Penyakit medis penyerta lain yang mengancam jiwa.

Prosedur bedah dan Tindak Lanjut Pemeriksaan

Dalam kasus di mana operasi dilakukan untuk mengevakuasi lesi massa, sebuah unilateral hemicraniectomy luas dilakukan, termasuk pengangkatan tulang di daerah frontal, temporal, dan parietal.

Duramater dibuka luas untuk meningkatkan dekompresi. Selanjutnya, dural graft ditempatkan untuk meningkatkan volume yang ada sebelum penutupan.

Computed tomography scan diperoleh saat masuk dan sekitar 24 jam setelah operasi.

Rata-rata dari area craniectomy yang dihitung melalui rumus ditetapkan sebelumnya sebagai berikut:

Volume bagian craniectomy yang dihitung sebagai berikut: Sebuah lingkaran hipotetis telah diasumsikan dengan mengubah formula dari

Acircle adalah daerah yang dihitung dari craniectomy dan r merupakan jari-jari lingkaran hypotetical.

volume (V) sebagai segmen spherical bagian craniectomy dengan rumus

dimana h mewakili ketinggian garis perpendicular (p) dan r mewakili radius lingkaran hypotetical.

Hasil yang menguntungkan didefinisikan sebagai mRS 0, 1, 2 dan 3 (baik atau sedikit sampai sedang cacat neurologis).

Hasil yang buruk didefinisikan sebagai mRS dari 4, 5 atau 6 (sedang parah cacat neurologis parah atau kematian

mRS

Dari 33 pasien, 25 laki-laki (76%) dan 8 perempuan (24%);

Usia rata-rata mereka adalah 34,42 ± 22,09 (kisaran, 4-80 tahun).

25 pasien menjalani decompressive craniectomy dalam hubungannya dengan pengangkatan lesi massa dan 8 pasien menjalani decompressive craniectomy pada kasus diffuse atau edema otak unilateral

Rata rata skor GCS adalah 5 poin. Waktu untuk operasi post trauma adalah 3,1 ± 1,9

jam (median, 2,5 jam).

HASIL

Analisis radiografi Daerah rata-rata craniectomy adalah 70,9 ± 15,8 cm2

(median, 67,9 cm2; kisaran, 51,5-113 cm2) Rata-rata jarak antara batas bawah craniectomy dan

dasar temporal cranial adalah 17,9 ± 8,4 mm (median, 17 mm; kisaran, 7-35 mm

Jarak rata-rata dari diameter horizontal untuk flap dural (garis perpendicular) adalah 27,8 ± 5,4 mm (median, 28,5 mm; kisaran, 14-38 mm).

Volume rata-rata dihitung (sebagai spherical segmen di atas craniectomy) adalah 69,1 ± 16,4 cm3 (median, 67,5 cm3; kisaran, 46,1-107,2 cm3).

Ada korelasi langsung antara proporsionalitas daerah craniectomy dan jarak ke flap dural (p <0,001) dan antara daerah craniectomy dan perhitungan volume (p <0,0001).

Rata-rata dari pergeseran midline shift sebelum operasi adalah 20,6 ± 5,5 mm (median, 20 mm; kisaran, 13-31 mm).

Penurunan rata-rata pergeseran midline sifht setelah dekompresi adalah -17,3 ± -5 mm (median, -17 mm; kisaran, -10 sampai -28 mm).

Adanya peningkatan yang signifikan dalam tingkat pergeseran midline shift (p <0,0001).

Tidak ada korelasi antara perubahan pergeseran midline shift dan ukuran craniectomy (p> 0,05).

lanjutan

Analisis klinis Waktu rawat inap rata-rata adalah 18,4 ± 6,7 hari

pada pasien yang masih bertahan hidup (median, 17,5 hari; kisaran, 9-43 hari).

Sekitar 45,5% dari 33 pasien memiliki hasil yang baik, dan 54,5% pasien memiliki hasil yang buruk. Sembilan pasien (27,3%) meninggal.

48,5% memiliki hasil yang baik dan 51,5% dari pasien memiliki hasil yang buruk.

Penilitian ini menunjukkan bahwa usia pasien dan kondisi neurologis awal berkorelasi dengan hasil klinis (p <0,001).

Hasil dari pasien yang lebih muda dari 50 tahun atau dengan skor GCS awal ≥5 secara signifikan lebih baik daripada pasien yang lebih tua atau orang-orang dengan skor GCS awal <5.

Manajemen TBI bertujuan untuk meminimalkan kerusakan otak sekunder dengan mempertahankan tekanan perfusi serebral (CPP) dan mengurangi ICP.

direkomendasikan pada pasien dengan GCS skor ≤8, ICP <25 mm Hg, dan mempertahankan CPP> 70 mm Hg.

Muchh et al. menunjukkan korelasi kuat antara peningkatan CPP dan penurunan pergeseran midline shift.

PEMBAHASAN

Hilangnya sisterna mesencephalic dan mengecilnya ventrikel atau asimetris dianggap penting karena merupakan tanda terjadinya edema otak dan herniasi.

Beberapa studi menyimpulkan bahwa keadaan sisterna mesencephalic memprediksi hasil TBI.

Pasien-pasien menjalani craniectomy yaitu ketika ICP tidak bisa dikendalikan oleh terapi obatan.

Dalam waktu 24 jam dekompresi, analisis SPECT menunjukkan defisit perfusi pada semua pasien dengan kontusio.

Pada daerah dekompresi otak, hyperperfusion ringan terlihat pada waktu yang sama.

Satu minggu setelah dekompresi, daerah hyperperfusion meningkat dalam ukuran dan intensitas.

Pada CT scan dalam satu minggu mengambarkan edema otak pada daerah dekompresi.

Satu bulan setelah dekompresi, tidak ada hyperperfusion yang menetap, CT scan pada saat itu tidak menunjukkan edema otak. Pasien menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan dalam jangka waktu ini.

Penelitian ini menyimpulkan bahwa peningkatan aliran darah fokal otak dapat melindungi otak dari kerusakan iskemik sel (laktat dan kalium clearance).

Burkert dan Plaumann menunjukkan tidak hanya penurunan ICP setelah dekompresi tetapi juga penurunan tekanan jaringan oksigen intraserebral (PaO2) setelah edema otak terjadi.

Perubahan PaO2 bahkan lebih sensitif pada edema otak daripada kenaikan ICP.

Kesimpulannya, craniectomy decompressive umumnya sederhana dan aman.

Prosedur mengarah ke tindakan tercepat dengan reduksi langsung dalam hipertensi intrakranial dan memiliki tingkat komplikasi yang rendah.

Craniectomy harus dilakukan lebih awal, sebelum terjadi kerusakan berat perfusi otak, dan harus dilakukan dekompresi yang luas.

Terimakasih