CPD Terakhir

8/17/2019 CPD Terakhir

1/20

PENGELOLAAN AKHIR HAYAT PASIEN

Zico A W Siahaan, Danu Soesilowati

SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Uniersitas Diponegoro ! "SU# Dr$Kariadi Se%arang

---------------------------------------------------------------------------------

-------

Pendahuluan

Ma&oritas pasien &ang dirawat di unit perawatan kritis %edis dari &ang

dirawat di unit perawatan intensif 'edah dari Instalasi (awat Darurat ) I(D *$ Dengan

de%ikian, dokter I(D dapat %en&iapkan panggung se'agai lintasan pengelolaan ke

depann&a, 'iasan&a di%ulai dengan langkah+langkah agresif dala% pen&ela%atan

iwa, dengan pendekatan kuratif dan resusitasi pada perawatann&a$ Dikarenakan

ke%auan teknologi, ke%atian pada pasien kritis sering diaki'atkan oleh keter'atasan

tindakan pen&ela%atan iwa di'andingkan dengan ke%atian ala%iah dari pen&akit

atau usia$ -al ini telah %enghasilkan perluasan %isi perawatan kritis %eliputi

pen&ediaan perawatan ter'aik &ang tersedia untuk pasien &ang sekarat dan keluarga%ereka$ #ada tahun .//0, se'uah Kesepakatan Konferensi Internasional

diselenggarakan untuk %e%'ahas 'e'erapa %asalah pada akhir kehidupan dan untuk

%engatasi %asalah &ang 'erkaitan dengan perawatan &ang opti%al untuk perawatan

kritis pasien &ang sekarat$ Untuk %encapai 1kualitas1 hidup &ang ter'aik 'ukan han&a

%enekankan pada 1kuantitas1 'an&akn&a pe%'erian o'at, penting uga untuk fokus

pada ken&a%anan pasien dari seak awal perawatan$

Tuuan uta%a dari perawatan intensif adalah %encegah penderitaan &ang tidak

perlu dan ke%atian dini dengan %e%perlakukan kondisi reersi'el untuk angka

waktu &ang tepat$ Meskipun pe%anfaatan su%'er da&a ter'aik &ang tersedia,

'e'erapa pasien tidak %erespon pengo'atan dan ke%atian %ungkin %asih teradi$

2ahkan ika pasien 'ertahan, penderitaan &ang tidak perlu dengan kualitas hidup &ang


2/20

'uruk %ungkin teradi$ Dengan su%'er da&a &ang ter'atas pen&ediaan perawatan

&ang tidak pantas 'ahkan %enadi kurang diteri%a dan pengo'atan harus dihentikan

atau ditarik ketika dianggap tidak 'er%anfaat$

#enekanan dan penarikan terapi dukungan hidup adalah se'uah proses di

%ana 'er'agai interensi %edis &ang 'aik tidak di'erikan kepada pasien atau

dihilangkan dari %ereka dengan harapan 'ahwa pasien akan %eninggal karena

pen&akit &ang %endasari %ereka$ tidak ada per'edaan etnis atau %oral antara

penahanan dan penarikan terapi pendukung kehidupan$

-al &ang penting dala% tuuan %e%'erikan perawatan akhir kehidupan &ang

'aik adalah %e%aha%i 'e'erapa konsep kunci 'erikut3

)4* ke%atian 'ukanlah kegagalan profesional

).* ke%atian 'e'as n&eri harus didapatkan

)0* ko%unikasi &ang efektif dengan keluarga dan wali di'utuhkan untuk

%e%'uat 1keputusan 'ersa%a1

)5* tuuan dari diskusi perawatan &aitu 1peralihan1 dari kuratif ke pendekatan

ken&a%anan, dan, &ang paling penting

)6* pendekatan ti% %ultidisiplin adalah sangat penting dan harus %encakup

suster, staf ru%ah, pekera sosial, ti% dukungan keluarga, pe%uka aga%a,

dan, 'ila diperlukan dan tersedia, ti% konsultasi su'specialist perawatan

paliatif$

Ka%i akan %e%'ahas le'ih lanut %engenai do%ain 'erikut &ang sering

dite%ui di pen&ediaan perawatan akhir kehidupan3

)4* pengarahan kelanutan

).* Tuuan dari diskusi perawatan dan ko%unikasi

)0* Masalah terkait ke%atian &ang %encakup pengiri%an 'erita 'uruk,

pe%'eritahuan ke%atian, dan keluarga &ang %enadi saksi resusitasi )FW"*

)5* penahanan dan penarikan alat dukungan kehidupan


3/20

)6* perawatan paliatif dengan %anae%en geala opti%al pada akhir

kehidupan$

1. Pengarahan Kelanjutan

Saat ini, penga%'ilan keputusan pada pasien perawatan kritis 'erariasi dan

tidak selalu tunduk kepada otono%i pasien$ Se'uah penelitian 'esar %elaporkan

'ahwa dokter tidak secara konsisten %endoku%entasikan keputusan tidak perlu

diresusitasi )D7"* untuk pasien &ang tidak ingin dilakukan resusitasi paru kardio

)8#"*, sehingga hal terse'ut %enunukkan 'ahwa D7" han&a 69: pada waktu

terse'ut$ Manae%en 'er'asis nilai+nilai pasien dan %enghor%ati otono%i pasien

%erupakan se'uah %odel penga%'ilan keputusan 'ersa%a &ang %ungkin penting

untuk %eningkatkan kepuasan pasien dan keluarga dengan perawatan kesehatan

kritis$

1.1 Menentukan Kapa!ta Penga"#!lan Keputuan

Menentukan kapasitas penga%'ilan keputusan %erupakan langkah penting

untuk %enaksir ke'utuhan dan nilai+nilai pasien dan keputusan tertentu$ -al ini

'erarti 'ahwa pasien %ungkin %e%iliki kapasitas untuk %e%'uat satu keputusan

tertentu tetapi tidak %e%iliki kapasitas &ang sa%a untuk hal &ang lain$ Dokter &ang 'ertanggung awa' untuk %enilai kapasitas, sedangkan ko%petensin&a dinilai oleh

haki%$

Se'uah daftar pertan&aan untuk %e%'antu %enilai kapasitas %eliputi3

)4* Dapatkah pasien %e%aha%i dan %e%proses infor%asi; -al ini

%e%erlukan dokter untuk %en&a%paikan ke%'ali konten terse'ut dala%

istilah awa%$

).* Dapatkah pasien %enganalisis dan %e%aha%i konsekuensi; -al ini 'erarti

pasien %a%pu %e%perti%'angkan risiko ! %anfaat dan %engko%unikasikan

alasan di 'alik keputusann&an&a$


4/20

)0* Dapatkah pasien %engko%unikasikan pilihann&a; -al ini sangat sulit pada

noner'al, pasien &ang 'ergantung dengan entilator &ang %ungkin tidak

dapat %en&a%paikan ele%en penting dari se'uah infor%ed consent$

Upa&an&a %ungkin cenderung akan dilakukan penafsiran secara 'ias

'erdasarkan nilai+nilai dari orang &ang %endapatkan infor%ed consent$ #asien &ang

%enawa' pertan&aan diatas dengan awa'an 'e'erapa studi telah %ene%ukan 'ahwa wakil pengganti

%ungkin sering gagal untuk secara akurat %ewakili keinginan pasien, di%ana

penelitian lain %enunukkan 'ahwa anggota keluarga %e%iliki tingkat kece%asan

&ang tinggi dan depresi &ang dapat %engganggu penga%'ilan keputusan &ang efektif$

-al &ang penting 'agi dokter adalah untuk %e%andu wakil pengganti seak

awal, untuk %e%astikan %ereka %e%aha%i peran %ereka dala% %e%'uat keputusan

untuk pasien$ 2an&ak &ang %engikhtisarkan 'ahwa peran pengganti adalah untuk

%e%'erikan 1perwakilan keputusan1 untuk pasien &ang tidak %a%pu, 'erdasarkan

pengetahuann&a terhadap pasien dan pern&ataan se'elu%n&a &ang di'uat oleh pasien,

dan se'aikn&a tidak 'erdasarkan kepentingan wakil pengganti itu sendiri$ Dala% hal


5/20

tidak adan&a pra diidentifikasi, wakil pengganti res%i secara huku% &ang ada,

sedangkan anggota keluarga sering terli'at dala% penga%'ilan keputusan$ Di 'an&ak

negara, hirarki &ang 'ertanggung awa' adalah se'agai 'erikut3 pasangan, anak &ang

sudah dewasa, orang tua, saudara kandung &ang sudah dewasa, kera'at relatif, dan

ke%udian te%an dekat$ Dala% kasus konflik antar keluarga, keterli'atan ko%ite etika

atau tindakan pengadilan %ungkin uga %enadi hal &ang penting$ Meskipun wakil

pengganti, keputusan 'esar akan sering uga %eli'atkan persetuuan se'agian 'esar

anggota keluarga dekat dan ko%unikasi &ang efektif karena hal itu %enadi sarana

&ang penting 'agi dokter$

$. Tujuan dar! '!ku! Pera(atan dan K)"un!ka!

Dala% surei untuk keluarga pasien perawatan kritis, dilaporkan 'ahwa

keluarga secara konsisten %enilai ko%unikasi %erupakan kekhawatiran %ereka &ang

paling penting dan sering %elaporkan ketidakpuasan terhadap cara di %ana %ereka

di'eritahu tentang diagnosis, prognosis, dan pengo'atan dan secara u%u% kualitas

ko%unikasi dengan staf perawatan kritis$ Model ko%unikasi terse'ut 'an&ak di'ahas

dala% literatur perawatan kritis dan %enekankan pe%'uatan 1keputusan 'ersa%a1,

pendekatan proaktif untuk %en&elesaikan konflik dan %encapai kesepakatan

) (a%'ar 4 *$


6/20

Menilai prognosis dan tingkat kepastian prognosis

Menilai keinginan keluarga ! pasien atas perann&a dala% penga%'ilan

keputusan

+ Menetapkan Agenda

+ Me%perkuat ke%itraan dengan pasien

+ Menelaskan pilihan 'erdasarkan 'ukti )eidence 'ased*+ Menanggapi kekhawatiran, pertan&aan dan ekspektasi

+ Mengatasi a%'iguitas dan ketidakpastian

+ Me%fasilitasi refleksi tentang da%pak interensi pada tuuan ! ga&a hidup

pasien

Merekonsiliasi tuuan perawatan, 'ernegosiasi %enga%'il keputusan dan

%en&elesaikan konflik

%erencanakan doku%en

Menilai ke%'ali secara teratur 'erdasarkan keluarga ! faktor pasien

#arentalis%e

)Keputusan dokter*

Autono%i

)Keputusan keluarga*

#enga%'ilan keputusan

'ersa%a


7/20

Ga"#ar 1$ #endekatan %ulti Tahap ke pasien dan keluarga &ang 'erpusat

dala% penga%'ilan keputusan &ang di%odifikasi oleh prognosis dan dengan

keinginan keluarga$

#edo%an %enunukkan 'ahwa ketika %engatur tuuan seperti konferensi

keluarga perawatan, dokter %e%perhitungkan ke'utuhan khusus untuk keluarga &ang

telah diidentifikasi dala% penelitian %eliputi a%inan 'ahwa geala pasien akan

dikelola> infor%asi &ang elas disa%paikan kepada para pengasuh tentang kondisi

pasien dan pengo'atan> kesediaan staf untuk %endengarkan dan %enanggapi anggota

keluarga dan untuk %engatasi e%osi %ereka> preferensi kepentingan pasien>

penelasan &ang elas tentang penga%'ilan keputusan wakil pengganti> dan a%inan

perawatan terus %enerus, penuh kasih, dan perawatan ahli sa%pai ke%atian teradi$

Keputusan u%u%n&a harus dilakukan secara kola'oratif oleh dokter &ang

'ekera sa%a dengan keluarga pasien$ #ilihan pengo'atan harus di'uat untuk

%e%enuhi tuuan tertentu$ #roses adalah salah satu negosiasi, dan hasiln&a akhirn&a

akan ditentukan %enurut kepri'adian dan ke&akinan dari para peserta$ #ada akhirn&a,

hal ini adalah tanggung awa' dokter, untuk %e%utuskan 'agai%ana tindakan &ang

secara %asuk akal dapat direncanakan$ ?ika terdapat konflik &ang tidak dapat dengan

%udah diselesaikan, konsultasi etik dapat %e%'antu$ Ko%unikasi dengan anggota

keluarga tidak 'er'eda dari aspek+aspek lain untuk perawatan kritis dan

%e%'utuhkan pelatihan, kera sa%a ti% interdisipliner, dan pelaksanaan &ang

efektif ! protokol &ang fleksi'el untuk %encapai hasil ter'aik )Ta'el 4*$

Ta#el 1$ #edo%an #erte%uan Keluarga ) A%'uel 2, Weiss%an D@$ Moderating an

@nd+of+ife Fa%il& 8onference, .nd ed$ Fast Facts and 8oncepts 4B$ August .//6 *

4$ Mengapa; Me%perelas tuuan perte%uan, %eninau infor%asi %edis$

Apa &ang Anda harapkan untuk tercapai se'agai tuuan;

.$ Di%ana; Dise'uah ruangan dengan ken&a%anan, priasi, dan te%pat

duduk &ang %elingkar


8/20

0$ Siapa; #asien )ika dapat 'erpartisipasi*> proksi perawatan kesehatan>

anggota keluarga> pendukung sosial> para profesional perawatan

kesehatan

5$ Me%perkenalkan diri

a$ %e%perkenalkan diri dan orang lain> %eninau pencapaian

tuuan> %enelaskan ika keputusan tertentu perlu di'uat

'$ Menetapkan aturan dasar3 setiap orang akan %e%iliki

kese%patan untuk %engaukan pertan&aan dan

%engekspresikan pandangann&a> tidak ada interupsi>

%engidentifikasikan pe%'uat keputusan huku%> dan

%enelaskan pentingn&a dala% penga%'ilan keputusan &ang

%endukungc$ ?ika Anda 'aru %engenal pasien ! keluarga, ha'iskan waktu

untuk %encari tahu 1orang1 terse'ut, apa &ang penting dala%

hidupn&a, dll

6$ #erta%a %enentukan apa pasien ! keluarga sudah tahu$ 1Katakan

pe%aha%an Anda tentang kondisi %edis saat ini$1 Mintalah se%ua orang

di ruangan untuk 'er'icara

B$ Ke%udian %e%'erikan ulasan status %edis

a$ Meninau status saat ini, prognosis, dan pilihan pengo'atan '$ Mintalah setiap anggota keluarga secara 'ergantian ika ia

%e%iliki pertan&aan tentang &ang sa%a

c$ Menanggapi reaksi e%osional dengan e%patid$ Menunda pe%'ahasan dala% penga%'ilan keputusan sa%pai

langkah 'erikutn&a

C$ Diskusi Keluarga dengan pasien nondecisionala$ Menan&akan setiap anggota keluarga secara 'ergantian+Apa

&ang Anda &akini 'ahwa pasien akan %e%ilih hal &ang sa%a

ika pasien 'isa 'er'icara untuk dirin&a sendiri;

'$ Tan&akan pada setiap anggota keluarga+ %enurut Anda apa

&ang harus dilakukan;


9/20

c$ Tan&akan apakah keluarga apakah ingin Anda untuk

%eninggalkan ruangan dan %e%'iarkan keluarga

%endiskusikan sendiri

d$ ?ika ada kesepakatan, pergi ke no$> ika tidak ada kesepakatan,

pergi ke no$99$ Ketika tidak ada kesepakatan3

a$ Men&atakan ke%'ali3 Apa &ang akan pasien katakan ika dia

'isa 'er'icara; Tan&akan3 Apakah Anda pernah 'erdiskusi

dengan pasien apa &ang dia inginkan dala% situasi seperti ini;

'$ ?ika Anda, se'agai seorang dokter, %e%iliki pendapat &ang

tegas tentang rencana ter'aik perawatan, elaskan secarasederhana dan eksplisit, dan elaskan %engapa

c$ Menadwalkan perte%uan untuk follow+up ke%udian hari

atau hari 'esokn&a

d$ 8o'a diskusi le'ih lanut3 Apa keuntungan dari keputusan &ang

dia%'il;

e$ Mengidentifikasi su%'er infor%asi lainn&a3 Menteri ! i%a%>

dokter lain> ko%ite etik $ Si%pulkan dan %eringkas3

a$ Meringkas kesepakatan, per'edaan pendapat, keputusan, dan

perencanaan '$ 2erhati+hati terhadap hasil &ang tak terduga

c$ Mengidentifikasi uru 'icara keluarga saat ko%unikasi sedang

'erlangsung

d$ Mendoku%entasikan pada grafik+ orang &ang hadir saat ini,

keputusan &ang di'uat, dan rencana tindak lanute$ Melanutkan+adwal perte%uan follow up untuk %elihat

%asalah


10/20

Ta#el $$ Strategi Me%per'aiki Ko%unikasi Mengakhiri -idup

*. Maalah Ke"at!an

*.1 Peng!r!"an +er!ta +uruk dan Pe"#er!tahuan Ke"at!an

#engiri%an 'erita 'uruk, teruta%a pe%'eritahuan ke%atian, %ungkin &ang

paling sulit, tugas ko%unikasi e%osional 'erat &ang dilakukan oleh dokter$ Dokter

sering %elaporkan fakta infor%asi %edis na%un %enghindari %asalah &ang penuh

tekanan dan 'er%asalah dengan pengungkapan secara e%patik$ #e%icu stres


11/20

ter%asuk kekhawatiran dokter akan dipersalahkan, kesulitan dala% %enangani e%osi

anggota keluarga &ang %asih hidup, dan ketakutan pri'adi dokter itu sendiri

%engenai ke%atian$

#e%'eritahuan ke%atian di ruang gawat darurat sangat sulit dikarenakan 3

)4* ke%atian di ruang gawat darurat sering ti'a+ti'a ! tak terduga, karena suatu

peristiwa trau%atis akut, atau %ungkin %eli'atkan pasien 'erusia %uda

).* 'iasan&a tidak ada hu'ungan &ang ada se'elu%n&a antara dokter dan

pasien atau keluarga

)0* kisruh, lingkungan %as&arakat dari ruang gawat darurat sendiri %ungkin

tidak sesuai untuk keluarga untuk 'erduka secara pri'adi

)5* pendeta atau staf pendukung pela&anan sosial %ungkin tidak tersedia$

2er'agai %etode untuk %enginfor%asikan keluarga atas ke%atian orang &ang

dicintai telah ada, dan penting untuk diingat 'ahwa dokter %e%iliki tanggung awa'

terhadap kor'an karena kata+kata &ang diucapkan kepada %ereka akan tertinggal

dala% ingatan %ereka dan %e%pengaruhi proses 'erduka$ Interensi %etode 'erduka

cita telah ditunukkan untuk %eningkatkan keperca&aan diri dokter dan ko%petensi

dala% pe%'eritahuan ke%atian$ Metode ini diuraikan dala% Ta'el 0$

Ta#el *$ #edo%an Untuk #endekatan Keluarga #ada #e%'eritahuan Ke%atian

) -o'good et al *

Metode GRIEV_ING untuk pe%'eritahuan ke%atian

• (+%engu%pulkan> %e%astikan 'ahwa se%ua anggota keluarga hadir

• "+su%'er> lokasi pri'adi, %elakukan panggilan untuk %endapat

dukungan &ang tersedia untuk %e%'antu keluarga dengan kesedihan

%ereka, &aitu, pendeta, konselor ke%atian, dan te%an+te%an

•I+%engidentifikasi> %engidentifikasi diri sendiri, %engidentifikasi pasien

&ang %eninggal atau terluka %elalui na%an&a, dan %engidentifikasi

tingkat ! keadaan pengetahuan keluarga terhadap peristiwa dan kondisi

pasien


12/20

• @+%endidik> %e%'eri pendidikan %engenai peristiwa &ang telah teradi

dan status terakhir di departe%en kedaruratan

• E+erifikasi> %e%erifikasi 'ahwa anggota keluarga %ereka telah

%eninggal$ ?elas (unakan kata 1%ati1 atau 1%eninggal1

• +space> %e%'erikan ruang pri'adi keluarga dan waktu untuk

%eluapkan e%osi> %e%'erikan waktu untuk %en&erap 'erita

• I+%enan&akan> %enan&akan apakah ada pertan&aan, dan %e%'erikan

awa'an &ang ter'aik sesuai ke%a%puan

• 7+%ur dan 'aut> %enan&akan tentang donasi organ, la&anan pe%aka%an,

dan 'arang+'arang pri'adi$ Menawarkan kese%patan keluarga untuk

%elihat %a&at pasien$

• (+%e%'erikan> %e%'erikan %ereka akses infor%asi$ #enawaran untuk

%enawa' pertan&aan &ang %ungkin ti%'ul dike%udian hari dan

%eneri%a panggilan %ereka$

-al ini %ungkin penting untuk setiap dokter untuk %e%per'aiki 'ahasa

tertentu &ang ia gunakan dala% situasi seperti itu, %elatih pendekatan 'ertahap untuk

%engurangi stres %ilikn&a sendiri, dan %eninau ter%inologi kedepann&a ketika

%enggunakan penere%ah$ Dengan 'erke%'ang pesatn&a teleko%unikasi,

ko%unikasi &ang ter'aik adalah 'ahwa ponsel dan pager se'aikn&a dialihkan ke

%ode getar sehingga tidak ada interupsi$ -al ini uga %ereko%endasikan 'ahwa

posisi dokter se'aik%&a duduk untuk %enekankan pentingn&a %enadi orang &ang

tersedia %ena%pung pertan&aan dan tidak ter'uru+'uru %elakukan pen&a%paian$

Men&a%paikan 'erita dengan tepat dengan kasih sa&ang akan %e%ini%alisir angka

waktu kesedihan dan %e%ungkinkan orang+orang terkasih untuk %elanutkan

ke%'ali kehidupan %ereka$

*.1 Keluarga ,ang Menjad! Sak! Reu!ta! - %R /


13/20

iteratur ter'aru %enganurkan kehadiran anggota keluarga sela%a 8#"$

Manfaat &ang dirasakan untuk FW" adalah se'agai 'erikut3

)4* se'agian 'esar anggota keluarga le'ih %e%ilih untuk di'erikan pilihan

untuk 'ersa%a pasien pada saat ke%atian

).* %eskipun pengala%an terse'ut %enguras e%osi, %ereka dapat %e%'antu

dala% 'erka'ung dan %engurangi kesedihan ru%it

)0* dapat %engurangi kekhawatiran secara keseluruhan atau kece%asan

)5* %e%'erikan pengertian &ang le'ih tinggi sehu'ungan dengan pasien

)6* %enghapus keraguan 'ahwa segala sesuatu &ang %ungkin dilakukan untuk

orang &ang dicintai, dan akhirn&a

)B* %engurangi adan&a perde'atan$

#elaku pen&edia la&anan, %eskipun de%ikian, %asih terus %enghalangi

dilakukann&a FW"3 kekhawatiran 'ahwa keterli'atan keluarga %ungkin

%en&e'a'kan penderitaan 'agi kor'an, ikut ca%pur dala% resusitasi, %engalihkan

perhatian atau %enginti%idasi ti%, %e%'awa tekanan &ang le'ih 'esar untuk

%e%perpanang kode, %en&e'a'kan kece%asan dala% %engucapkan ke%atian, dan

%ungkin %en&e'a'kan peningkatan gugatan %alpraktek, padahal se'enarn&a anggota

keluarga %ungkin cenderung untuk %encari gugatan %edis, ika %ereka %erasa

%asih ada segala sesuatu &ang %ungkin dapat dilakukan$ Ada uga keragu+raguan

dala% pengaturan resusitasi diperkotaan di'andingkan dengan di pinggiran kota,

%ungkin karena kurangn&a dukungan ta%'ahan &ang %e%adai atau sifat ala%i &ang

%endasari enis resusitasi$

Kekhawatiran &ang dikutip dari FW" adalah ter%asuk isu+isu3

)4* %arta'at %anusia

).* priasi seseorang

)0* pen&ediaan staf &ang cukup terlatih untuk %e%'antu kera'at %engatasi

trau%a e%osional dikarenakan pengala%an %ereka %enadi saksi$


14/20

7a%un, se'agian 'esar setuu 'ahwa pendekatan %ultidisiplin, terencana, dan

diperlukan pelatihan dan se'aikn&a digunakan untuk %enge%'angkan dan

%eningkatkan protokol institusi, kepedulian staf, dan pelatihan fasilitator keluarga$

0. Penahanan - Witholding / dan Penar!kan - Withdrawal / Alat 'ukungan

Keh!dupan

#rinsip etis penahanan dan penarikan terapi pendukung hidup

4$ #rinsip &ang di gunakan untuk %enga%'il keputusan dala% %engakhiri

kehidupan sa%a dengan prinsip &ang di gunkaan dala% etika %edis 3

a$ Beneficence )to do good *

'$ Non-maleficence )to do no harm*

c. Autonomyd$ -uku% sosial

e$ Keperca&aan.$ Kapasitas dan pengganti penga%'ilan keputusan

a$ Dokter harus %enilai kapasitas penga%'ilan keputusan untuk pasien$ Gang

ter%asuk disini ke%a%puan untuk %e%aha%i pasien, %enghargai,

rasional dan %engutarakan pilihan pengo'atann&a$

'$ ?ika pasien tidak %e%iliki kapasitas penga%'ilan keputusan, %aka

keluarga %enadi pengganti penga%'ilan keputusan$sekalipun keputusan

untuk %engakhiri kehidupan hal ini %erupakan keputusan &ang di'uat

oleh dokter dengan persetuuan anggota keluarga$0$ Htono%i dan kewai'an untuk %engo'ati

a$ Htono%i pasien harus dihargai setelah %e%'angun kapasitas penga%'ilan

keputusan$ Dala% hal ini %enolak untuk di o'ati,per%ohonan pasien

harus di hargai %eskipun ini %en&e'a'kan ke%atian$

'$ Dala% hal ini pengo'atan &ang sia+ sia, dokter tidak wai' untuk

%elanutkan dan %elakukan terapi kelanutan hidup$

Kode etik MMA .//4 sesuai dengan prinsip terse'ut, dengan pern&ataan


15/20

per%ohonan keluarga dala% hal ini$ Dala% setiap keadaan, ika terapi itu

diperti%'angkan untuk %en&ela%atkan hidup, angan pernah di hentikan$=

5$ Menghor%ati keadaan sekaratSe%ua pasien &ang ada dala% keadaan sekarat harus di'erikan perawatan

standar sa%a dengan pasien perawatan lain$ Mereka harus di tangani dengan

hor%at, dihargai dan i'a$ #riasi dan kerahasiaann&a harus di hargai pada

se%ua waktu$

2e'erapa pasien &ang diperti%'angkan penahanan dan penarikan terapi pendukung hidup 3

4$ #asien &ang dekat dengan ke%atian

#asien &ang 'erhadapan dengan ke%atian &ang sudah dekat %engala%i

kesakitan &ang 'isa se%'uh atau 'er'alik dan tidak pernah teradi

se'elu%n&a dan akan dipastikan %enuu ke%atian sela%a rawat inap

dala% 'e'erapa a% atau hari, tanpa periode per'aikan$ Ini adalah pasien

&ang elas tidak 'erespon terhadap terapi dan cukup tidak %ungkin untuk

'ertahan %eneruskan terapi$

.$ #asien dengan kondisi ter%inal

#asien dengan kondisi ter%inal %engala%i pen&akit &ang progesif dan tak

henti+hentin&a dengan 'ertahan hidup le'ih la%a dari 0+B 'ulan$

#engo'atan perawatan intensif dapat %e%'erikan pengo'atan

&angditu%pangkan, kondisi dapat di tangani dengan tuuan elas dan di

teri%a oleh pikiran$

0$ #asien dengan kondisi 'erat dan tidak 'isa se%'uh %erusak kognitif dan

ke'ingungan tapi ke%atian 'isa tidak teradi dala% 'e'erapa 'ulan$

Dala% hal ini, keputusan &ang sering adalah untuk tidak %elakukan "?#

atau resusitasi lainn&a &ang 'erda%pak seperti %erusak contohn&a kondisi

egetatie dan de%ensia 'erat$

5$ #asien sadar &ang telah %en&atakan keinginann&a untuk tidak di lakukan

atau di tarik terapi pendukung kehidupann&a$

Dala% hal ini pasien &ang sadar &ang telah %engutarakan keinginann&a

se'elu% episode sakit ini atau %ereka &ang telah di'eri pesan untuk tidak

%elakukan resusitasi$


16/20

?ika dianalisis secara dekat, ha%pir se%ua pasien &ang %eninggal saat

%eneri%a 'antuan %edis pada perawatan kritis %eninggal, aki'at hasil keputusan

adan&a pe%utusan atau penarikan alat penunang kehidupan$ Kadang+kadang,

keputusan dia%'il untuk tidak %eresusitasi pasien %enelang deko%pensasi ter%inal

dan di lain waktu karena 'ahkan 'e'erapa upa&a resusitasi kuat telah gagal untuk

%enghentikan ke%unduran ter%inal dan tidak adan&a ke'erhasilan sela%an&a$

#raktek ini 'erariasi antara negara+negara dan le%'aga$ Ditarikn&a alat dukungan

kehidupan kadang+kadang diperlukan dari awal perawatan pasien kritis dala% ruang

gawat darurat %isaln&a, ika seorang pasien awaln&a di'erikan entilasi %ekanik dan

keluarga ingin penarikan alat terse'ut setelah %eneri%a prognosis &ang 'uruk pada

kasus perdarahan intrakranial katastropik$ Secara etis, tidak terdapat per'edaan antara

keputusan untuk %enarik pengo'atan khusus dan keputusan untuk tidak %e%ulai

pengo'atan$ Kadang+kadang, %e%ulai progra% 'er'atas waktu dari terapi &ang

agresif se'enarn&a 'isa 'er%anfaat 'agi keluarga dan para pengasuh, dan diperlukan

agar %ereka 'erda%ai dengan kondisi pasien &ang kritis dan untuk %e%ungkinkan

dokter %engealuasi se%ua pilihan pengo'atan &ang adekuat$ Seperti haln&a

perawatan lain, ika ui co'a ini tidak %eningkatkan status dan gagal untuk

%enunukkan %anfaat apapun, ketika ada ustifikasi untuk penarikan$ 8#" adalah

terapi &ang paling sering dihentikan untuk dilakukan dan perintah D7" dapat

%ele'ihi hingga B/: dari se%ua ke%atian$ Eentilasi %ekanik, o'at asoaktif, dialisis

ginal, dan anti'iotik adalah terapi lain &ang 'iasa dihentikan untuk dilakukan$ Terapi

&ang paling sering ditarik se'elu% ke%atian adalah entilasi %ekanis, diikuti oleh

o'at asoaktif$

2an&ak algorit%a untuk %anae%en %edis tentang penarikan dukungan

entilasi pada kegawatdaruratan$ Keputusan untuk %enarik atau %e%utus terapi

seter'aikn&a dicapai dengan kesepakatan antara ti% perawatan kritis dan keluarga$

Diskusi dengan wakil pengganti harus uur dan konsisten$ #e%utusan atau penarikan

alat dukungan hidup harus direko%endasikan, tidak han&a terdaftar se'agai pilihan$

Dasar pe%ikiran &ang digunakan untuk %encapai reko%endasi ini, &aitu ter%asuk


17/20

prognosis dan data spesifik dari pen&akit, harus diko%unikasikan kepada keluarga

dala% istilah awa%$ Seringkali, 'e'erapa perte%uan %ungkin diperlukan setelah

reko%endasi awal untuk %encapai kesepakatan$ -al ini uga dianurkan untuk tidak

%e%'uat 8#" %enadi hal &ang penting pada diskusi, %elainkan untuk diskusi

se'aikn&a 'erfokus pada tuuan perawatan, &ang harus %enentukan apakah terapi

akan dihentikan atau ditarik$

Setelah keputusan di'uat untuk %enarik entilasi %ekanik dan dukungan

kehidupan, se%ua interensi harus dihentikan ter%asuk asopressor dan anti'iotik$

Keluarga dan para pengasuh harus di'eri wawasan 'ahwa ke%atian %ungkin tidak

teradi seketika dan 'ahkan 'e'erapa pasien dapat 'ertahan hidup sela%a 'era%+a%

pasca penarikan$ Dala% se%ua kasus, secara ke%anusiaan, proses 'e'as rasa sakit

harus dipastikan dan kehadiran keluarga di sa%ping te%pat tidur disarankan$

#e%'erian sedatif dan analgesik %ungkin tidak %e%percepat ke%atian> dala% satu

#enelitian, rata waktu %ati setelah pe%utusan ! penarikan dukungan hidup adalah 0,6

a% pada pasien &ang %eneri%a o'at terse'ut di'andingkan dengan 4,0 a% pada

%ereka &ang tidak$ Kedua ekstu'asi dan pen&apihan secara 'ertahap telah dilakukan,

dan pasien harus %endapat pre%edikasi dan %e%iliki staf &ang hadir di sa%ping

te%pat tidur untuk %enawa' kekhawatiran sela%a dan setelah proses$ Salah satu

protokol %en&arankan langkah+langkah 'erikut3 )4* perta%a, hentikan se%ua

paralitik %e%ungkinkan penge%'alian penuh fungsi neuro%uskuler, ).*

%enonaktifkan se%ua alar%, )0* titrasi sedasi untuk ken&a%anan infus terus

di'erikan, )5* %engurangi FiH. untuk ruang udara dan #@@# hingga nol sela%a 6

%enit atau kurang, )6* secara 'ertahap %engurangi olu%e dan 'antuan tekanan le'ih

./+0/ %enit, dan akhirn&a )B* setelah pasien di'ius dengan n&a%an %enurut setelan

di atas, dilakukan ekstu'asi atau %engu'ahn&a ke se'uah T+piece$

Ketidaksepakatan dapat teradi di antara anggota keluarga dan uga antara

pengasuh dan dokter, teruta%a ketika 'e'erapa orang %ungkin sangat perca&a dala%

%e%pertahankan kehidupan dengan segala cara karena ke&akinan 'uda&a atau

aga%a$ #er'edaan pendapat terse'ut dapat %en&e'a'kan ketegangan dan tekanan


18/20

%oral di kalangan keluarga dan dokter$ Sekali lagi, pendekatan %ultidisiplin dengan

staf &ang 'erdedikasi &ang telah %eneri%a pelatihan se'elu%n&a 'isa %e%fasilitasi

dan %e%per%udah penga%'ilan keputusan terse'ut$

6$ #erawatan #aliatif dan Manae%en Si%to%atis &ang Hpti%al

Ko%ite @tik dari #erku%pulan #erawatan Kritis pada tahun .//4 dan

konferensi kesepakatan pada tahun .//0 %ener'itkan pedo%an 'erdasarkan

diidentifikasi ke'utuhan diakhir kehidupan pasien, keluarga, dan pen&edia la&anan$

Ke'utuhan pasien &ang se'elu%n&a telah diidentifikasi pada akhir kehidupann&a

adalah untuk %endapatkan %anae%en n&eri &ang %e%adai, %enghindari

perpanangan ke%atian &ang tidak pantas, dapat %engontrol perasaan, %e%'e'askan

diri dari 'e'an, dan %e%perkuat hu'ungan %ereka dengan orang &ang dicintai$

Ke'utuhan keluarga pasien adalah selalu 'ersa%a dengan orang &ang %ereka cintai

sela%a proses ke%atian, dapat %e%'antu untuk orang &ang %ereka cintai, terus

di'eritahu tentang status klinis &ang 'eru'ah, %e%aha%i proses apa dan %engapa

terapi dilakukan, %e&akinkan 'ahwa pasien dala% ken&a%anan, %enenangkan diri

%ereka sendiri, %engekspresikan e%osi %ereka sendiri, %e&akinkan 'ahwa

keputusan %ereka %engenai pasien adalah 'enar, dan %endapati %akna pada proses

ke%atian orang &ang %ereka cintai$ Ke'utuhan pen&edia la&anan kesehatan adalah

untuk %e%'angun kesepakatan %engenai tuuan, %e%iliki strategi untuk

%en&ediakan perawatan paliatif, %enggali pengetahuan dan ketera%pilan dala%

paliatif, didukung dala% tugas+tugas %ereka %elalui le%'aga+le%'aga %ereka, dan

%e%iliki kese%patan untuk 'erduka dan 'erka'ung setelah pasien %eninggal$

e'ih diperhatikan prinsip+prinsip %anae%en n&eri &ang 'aik, ko%unikasi

dengan pasien dan keluarga, dan diskusi dari tuuan perawatan tidak han&a untuk

pasien &ang 'erada di akhir kehidupan, tetapi perawatan &ang tepat untuk se%ua

pasien sakit kritis, terlepas dari prognosis$ Dala% kerangka ini, 1perawatan intensif1

%eliputi perawatan paliatif dan kuratif$ Dengan pertu%'uhan 'aru di 'idang

perawatan paliatif, 'an&ak ru%ah sakit %ungkin %e%iliki tingkat su'specialis, ti%

konsultasi for%al untuk %e%'antu perawatan kritis dan dokter @D pada ke'an&akan


19/20

%asalah akhir kehidupan &ang di'ahas di atas$ 7a%un, se'agian 'esar institusi %asih

kekurangan dukungan terse'ut dan pendekatan %ultidisiplin untuk %erawat dengan

keterli'atan keperawatan, pekera sosial, duka cita, dan ti% dukungan keluarga dapat

%e%aksi%alkan pe%anfaatan su%'er da&a institusional$

Manae%en si%to%atis &ang opti%al pada akhir kehidupan harus tetap fokus

pada dokter, apakah kuratif atau pendekatan ken&a%anan 'agi perawatan pasien &ang

akan digunakan$ Manae%en n&eri &ang tidak terkontrol dan %enghindari

oligoanalgesia 'erdasarkan adan&a kesalahpaha%an ini diperlukan$ Titrasi indiidual

&ang 'erhati+hati pada opioid analgesik %e%pun&ai efek a%an, efektif, dan arang

'erhu'ungan dengan kecanduan, depresi pernafasan &ang signifikan secara klinis,

toleransi &ang cepat, atau euforia$ #enggunaan alat penilaian n&eri teruta%a pada

pasien noner'al, dilakukan penilaian ulang sesering %ungkin, dan terapi diarahkan

pada titik akhir o'ektif dan su'ektif &ang dapat %engarah ke tuuan ini$

#asien harus di'eri analgetik &ang cukup untuk %engurangi rasa sakit dan

penderitaan> ika analgetik terse'ut %e%percepat ke%atian, 1efek ganda1 terse'ut

se'aikn&a tidak %engurangi tuuan uta%a &aitu untuk %endapatkan ken&a%anan$

#engaturan efek ganda ini telah dialankan untuk %engarahkan penga%'ilan

keputusan dala% 'an&ak situasi akhir kehidupan, %isaln&a, sedasi saat ter%inal atau

paliatif, praktek %enggunakan o'at penenang pada pasien sakit parah dengan dosis

&ang %e%'uatn&a %enadi tak sadar %erupakan suatu ukuran untuk %e%'erikan

'antuan &aitu %eringankan penderitaan aki'at geala dispnea atau n&eri$ #raktek ini

harus elas di'edakan dari eutanasia atau dokter %e%'antu pasien 'unuh diri, di %ana

tuuann&a adalah untuk %en&e'a'kan ke%atian$ 2aru+'aru ini, Mahka%ah Agung

telah secara 'ulat %e%utuskan 'ahwa tidak ada hak konstitusional untuk dokter &ang

%e%'antu 'unuh diri$ 7a%un, hal itu 'erlangsung kedepan 'ersa%a dengan suara

%a&oritas, di%ana secara efektif %engharuskan se%ua negara untuk %e%astikan

'ahwa undang+undang %ereka tidak %enghalangi pen&ediaan perawatan paliatif &ang

%e%adai, teruta%a untuk pe%'erantasan n&eri dan geala fisik lain dari orang &ang

%enghadapi ke%atian$ Salah satu -aki% Mahka%ah Agung 'ahkan %en&atakan,


20/20

1seorang pasien &ang %enderita pen&akit ter%inal dan &ang %engala%i rasa sakit

&ang he'at tidak %e%iliki ha%'atan huku% untuk %e%peroleh o'at+o'atan, dari

dokter &ang 'erkualitas, untuk %eringankan penderitaan itu, 'ahkan sa%pai

%en&e'a'kan ketidaksadaran$1 Tidak seperti euthanasia, se'agian 'esar protokol

ter%inal sedasi %e%erlukan titrasi pada interal &ang tetap untuk %enilai geala &ang

%endasari dan ke'utuhan &ang sedang 'erlangsung, dengan %aksud untuk

%e%'erikan 'antuan si%to%atis &ang opti%al pada dosis terapi terendah$ Seperti

'iasa, percakapan uur dan rinci dengan keluarga dan pengasuh sangat diperlukan

se'elu% interensi terapeutik penting apapun$

K@SIM#UA7

Untuk pengadaan perawatan akhir kehidupan &ang opti%al pada pasien kritis,

disarankan 'ahwa dokter3 )4* %engacu pada prinsip+prinsip etika dasar autono%i

pasien, beneficence, dan nonmaleficence, ).* %engetahui pentingn&a pergeseran dari

kuratif ke pendekatan perawatan &ang %enenangkan dan %e%perti%'angkan

pengurangan perawatan untuk %e%perpanang waktu hidup ketika secara klinis sudah

tidak ada harapan, )0* dasar dari proses penga%'ilan keputusan untuk %e%astikan

tidak adan&a harapan hidup secara klinis adalah dari ealuasi pasien secara

%en&eluruh dan tentu saa waktu &ang cukup, )5* 'erko%unikasi secara efektif

dengan keluarga ! wakil pengganti untuk penga%'ilan keputusan 'ersa%a, )6*

%endiskusikan doku%en dan keputusan, )B* %enggunakan pendekatan %ultidisiplin

untuk %enalankan perawatan akhir kehidupan, dan &ang terakhir )C* %elaksanakan

perawatan paliatif %en&eluruh dan strategi %anae%en si%to%atis ketika keputusan

untuk %e%utus atau %enarik perawatan penunang kehidupan telah di'uat$

CPD Terakhir

Documents

Transcript of CPD Terakhir