BERKAS USULAN CALON PENERIMA BEASISWA

BAGI MAHASISWA BERPRESTASI

BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015

NAMA LENGKAP ENDANG SUNARNINIM P07120112057SEMESTER/ IPK V / 3,68PROGRAM STUDI D IIIJURUSAN KEPERAWATANALAMAT RUMAH JL.PEMUDA RT 18 KEL.MADUREJO,KEC.ARUT SELATAN,

KAB.KOTAWARINGIN BARAT,PANGKALAN BUN,KALTENGNO HP 082221349611

KELENGKAPAN BERKAS :

No Berkas Verifikasi1 Fotocopy KTM2 Fotokopy transkip nilai (semesterQ 1 s.d 5)3 Fotokopi bukti prestasi :

a. Sertifikat TIM Medis/Kesehatan dalam kegiatan Olimpiade perguruan tinggi kedinasan Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional 2014

Tingkat : Nasional

b. Surat Tugas pelaksanaan PKM Karsa Cipta tahun 2014 yang berjudul GAME SOPPER

Tingkat : Nasional

c. Sertifikat panitia karnaval dalam rangka Hari Kesehatan Nasional ke-49 tahun 2013

Tingkat : DIY

d. Sertifikat panitia Desa Binaan di Piyungan,Bantul,Yogyakarta tahun 2013

Tingkat : Institusi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

e. Sertifikat panitia Dies Natalis Poltekkes Kemenkes Yogyakarta ke-12 tahun 2013

Tingkat : Institusi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

f. Sertiikat Seminar Kewirausahaan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Tingkat : Institusi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

g. SK BEM 2013 Tingkat : Institusi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

h. Sertifikat juara 1 lomba basket tahun 2013 Tingkat : Nasionali. Sertifikat panitia seminar kewirausahaan

tahun 2013Tingkat : Institusi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

j. Seertifikat panitia kegiatan Pengenalan Program Studi (PPS) tahun akademik 2013/2014

Tingkat : Institusi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

4 Surat keterangan masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah5 Surat keterangan berkelakuan baik dari ketua Jurusan6 SKCK7 Fotokopi KTP8 Fotokopi KTP kedua orang tua

AyahIbu

9 Kartu Keluarga10 Surat keterangan belum menikah/berkeluarga yang dikeluarkan oleh

pemerintah desa s.d kecamatan11 Surat pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari

institusi lain bermaterai Rp 6.000.,12 Fotokopi rekening bank BNI

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Sunarni

Tempat/Tanggal lahir : Pangkalan Bun, 06 Juli1994

NIM : P0120112057

Jurusan : Keperawatan

Program Studi : D III

Semester : V

IPK Terakhir : 3,68

Anak ke : 1 dari 3 bersaudara

Alamat tempat tinggal sekarang : Asrama 1 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jl.Gadingan,banyuraden,gamping,sleman

Pekerjaan orang tua : PNS

Penghasilan orang tua/bulan : 3.000.000/ bulan

Status tempat tinggal : Asrama.No Telepon/ HP yang mudah dihubungi : 082221349611

No. Rek. Bank BNI 46 : 0348046542

a.n. Mahasiswa ybs

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2015 tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pegusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui : Yogyakarta, 26 Februari

Plh. Ketua Jurusan Keperawatan Yang membuat pernyataan

Bondan Palestin, SKM, M. Kep, Sp. Kom Endang Sunarni

NIP. 197207161994031005 NIM. P07120112005

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aprilika Tyantaka

Tempat/Tanggal lahir : Gunungkidul, 20 April 1994

NIM : P0120112007

Jurusan : Keperawatan

Program Studi : D III

Semester : V

IPK Terakhir : 3,61

Anak ke : 1 dari 2 bersaudara

Alamat tempat tinggal sekarang : Perum Puspa Indah R/17 Rt 011 Bangunjiwo, Kasihan, Bantul

Pekerjaan orang tua : Karyawan Swasta

Penghasilan orang tua/bulan : 1.170.000/ bulan

Status tempat tinggal : Ikut orang tua. No Telepon/ HP yang mudah dihubungi : 0896008011725

No. Rek. Bank BNI 46 :

a.n. Mahasiswa ybs

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2015 tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pegusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Mengetahui : Yogyakarta, 25 Februari

Plh. Ketua Jurusan Keperawatan Yang membuat pernyataan

Bondan Palestin, SKM, M. Kep, Sp. Kom Aprilika Tyantaka

NIP. 197207161994031005 NIM. P07120112007