Copy of Referat Ptosis Ega Jaya - 07120060064

5/13/2018 Copy of Referat Ptosis Ega Jaya - 07120060064 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-referat-ptosis-ega-jaya-07120060064 1/36

Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

REFERAT

PTOSIS

Dibuat Oleh:

Ega Jaya - 20060710064

Pembimbing:

dr. H.Roesmawati, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataRumah Sakit Marinir Cilandak

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Periode 12 September – 15 Oktober 2011

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

1Fakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanPeriode 12 September – 15 Oktober 2011Rumkital Marinir Cilandak



Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ……….……………………………………………………………

i

DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………….

ii

DAFTAR TABEL …………………………………………………………….

iii

BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………….

1

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI PALPEBRA ...…………………….........

3

Gerakan Palpebra ....................………………………………………….…

3

Struktur Palpebra …………….……………………………………...........

3

Margo Palpebra ....................…………………………………………….

6

Fissura Palpebra ..............................……………………………………..

7

Refraktor Palpebra ........................……………………………………..

7

Persarafan Sensoris ……………………………………………………..

8

Pembuluh Darah dan Limfe ……………………………………………..

8

BAB III PTOSIS ..................……………………………………………………..

9

Definisi ..........……………………………………………………………..

9

Etiologi ..........……………………………………………………………..

9





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Epidemiologi ……………………………………………………………..

9

Klasifikasi ……………………………………………………………..

10

Patofisiologi …… ....……………………………………………………..

16

Gambaran Klinis .......……………………………………………………..

16

Diagnosis ....................................................................................................

17

Diagnosis Banding ............……………………………………………..

22

Penatalaksanaan ……………………………………………………..

22

Prognosis ………………………………………………………………….

25

Komplikasi ……………………………………………………..

26

BAB IV KESIMPULAN ……………………………………………………..

27

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………..

29





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Penampang Melintang Palpebra …………………………………..

6

Gambar 2. Dimensi Normal Fissura Palpebra……………………………………..

7

Gambar 3. Pemeriksaan Palpebra Fissure Height ……………………………..

19

Gambar 4. Pemeriksaan Margin Reflex Distance 1 ..........…………………........

19

Gambar 5. Margin Reflex Distance 2 ....................................................................

19

Gambar 6. Upper Lid Crease ...................………………………………………..

20

Gambar 7. Pemeriksaan Levator Function ………………………………………..

20

Gambar 8. Pemeriksaan Bell’s Phenomenon ...........................................................

21

Gambar 9. Teknik Pembedahan Ptosis .........……………………………………..

25





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perbandingan Blefaroptosis ......................................................................

11

Tabel 2. Klasifikasi Ptosis Berdasarkan Beard ……………………………..

15

Tabel 3. Eyelid Measurements .............….................................................……….

21





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

BAB I

PENDAHULUAN

Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata

( Drooping eye lid ), dimana kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka

sehingga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan

normal.1 Posisi normal palpebra superior adalah ditengah-tengah antara limbus

superior dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2mm jika kedua palpebra

simetris.2

Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra,

lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat

jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik

ke belakang atau enoftalmus. Ptosis juga dapat terjadi pada miastenia gravis pada

satu mata atau kedua mata.3

Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital

biasanya tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran.4

Ptosis yang didapat (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi

biasanya ditemukan pada usia dewasa tua.5

Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis

didapat (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik,

aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik.6 Sedangkan menurut

derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis ringan jika batas kelopak mata atas

menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas kelopak mata atas menutupi

kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4

mm.

7

Blepharoptosis merupakan penyebab penting dari kehilangan penglihatan.

Mengingat penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajat ptosis maka

perlu diketahui lebih jelas tentang etiologi dan derajat ptosis. Menurut etiologinya,

pada ptosis kongenital (myogenic etiology) dilakukan pembedahan

(memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya atau

menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

adalah reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology),

misalnya pada myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi

penyebab tidak mungkin, maka kelopak mata diperpendek menurut arah

vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke frontal (jika fungsi levator

buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasus ptosis yang

didapat.8,9

Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapati

kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus

dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila

akan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat diindikasikan untuk ptosis

ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan teknik

reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan

pendekatan yang paling baik.8,9





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI PALPEBRA

Palpebra terletak di depan bola mata, yang melindungi mata dari cedera dan

cahaya yang berlebihan. Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak

daripada palpebra inferior. Bila mata ditutup, palpebra superior menutup kornea

dengan sempurna. Bila mata dibuka dan menatap lurus ke depan, palpebra

superior hanya menutupi pinggir atas kornea.10

Palpebra berfungsi:

• Memberikan proteksi mekanis pada bola mata anterior

• Mensekresi lapisan lemak dari lapisan air mata

• Menyebarkan film air mata ke konjungtiva dan kornea

• Mencegah mata menjadi kering

• Memiliki pungta tempat air mata mengalir ke sistem drainase lakrimal. 11

Gerakan Palpebra

Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis

oculi dan m. Levator palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m.

Orbicularis oculi kontraksi dan m. Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata

terbuka apabila m. Levator palpebrae superioris kontraksi dan m. Orbicularis oculi

relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, m. Levator palpebra superioris berkontraksi

dan bergerak bersama bola mata. Pada waktu melihat ke bawah, kedua palpebra

bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan

palpebra inferior agak tertarik ke bawah.

Struktur Palpebra

Palpebra terbagi menjadi 7 lapisan, yaitu kulit, otot orbikularis, septum,

bantalan lemak, tarsus, levator, dan konjungtiva.12

1. Kulit

Kulit merupakan lapisan anterior dengan jaringan subkutaneous. Palpebra

memiliki kulit yang tipis ± 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

disini sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar

sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar keringat. Dibawah kulit terdapat

jaringan areolar longgar yang dapat meluas pada edema masif.12,13

2. Otot orbikularis

M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan

bawah, dan terletak dibawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra

terdapat otot orbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland . M.

orbikularis berfungsi menutup bola mata. Otot ini terdiri dari lempeng yang

tipis yang serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi oleh nervus

fasialis (n.VII) yang kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip,

disamping itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak

dibawah kesadaran.12

M. orbikularis okuli terbagi dalam bagian orbital, praseptal, dan pratarsal.

Bagian orbital, yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot

melingkar tanpa insertio temporal. Otot praseptal dan pratarsal memiliki

kaput medial superficial dan profundus, yang turut serta dalam pemompaan

air mata.12

3. Septum Orbita

Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita

merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Septum merupakan

sawar penting antara palpebra dan orbita.12 Pada palpebra superior, septum

orbita bersatu dengan levator aponeurosis kurang lebih 1-3 mm superior

tarsus pada orang yang bukan etnis Asia.13

4. Bantalan lemak pra aponeurotika

Bantalan lemak tambahan terdapat di medial palpebra superior. Lemak ini

penting sebagai petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung di

belakang septum orbita dan di depan aponeurosis levator.12,13

5. Tarsus

Tarsus merupakan jaringan ikat fibrous panjangnya ± 25 mm, yang

dihubungkan pada tepian orbita oleh tendo-tenso kanthus medialis dan

lateralis. Didalamnya terdapat kelenjar Meibom (40 buah di kelopak atas)

yang membentuk “oily layer” dari air mata. Tarsus palpebra superior





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

merupakan jaringan ikat yang kokoh, tebal , yang berguna sebagai kerangka

palpebra, tarsus superior pada bagian tengah palpebra vertical berukuran 9-10

mm, dengan ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletah 2

mm superior margin palpebra dekat dengan folikel silia dan anterior tarsus

antara levator aponeurosis dengan muskulus Muller.12,13

6. Otot levator dan aponeurotik levator palpebra

Merupakan “major refractor” untuk kelopak mata atas. M. levator

palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada

tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit

kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra

terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Saat memasuki palpebra, otot ini

membentuk aponeurosis yang melekat pada sepertiga bawah tarsus superior.13

Otot ini dipersarafi oleh nervus okulomotoris (N.III), yang berfungsi untuk

mengangkat kelopak mata atau membuka mata.14 Kerusakan pada nervus

okulomotoris (N.III) atau perubahan-perubahan pada usia tua menyebabkan

jatuhnya kelopak mata ( ptosis). Suatu otot polos datar yang muncul dari

permukaan profunda levator berinsersi pada lempeng tarsal. Otot ini

dipersarafi oleh sistem saraf simpatis. Jika persarafan simpatis rusak (seperti

pada sindrom Horner ) akan terjadi ptosis ringan.11

Muskulus levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang 40 mm,

sedangkan aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentun transversal

(Whitnalls ligament) adalah penebalan dari fasia muskulus levator yang

berlokasi di daerah transisi muskulus levator dengan aponeurosis levator.13

Ligamentum whitnalls adalah muskulus levator yang bertransformasi,

berstruktur seperti tendon yang berwarna putih berkilat. Levator aponeurosis

membelah menjadi lamella anterior dan posterior pada lokasi kira-kira 10-12

mm di atas tarsus. Lamella posterior terdiri dari jaringan otot yang lembut

yang diinervasi oleh saraf simpatis, disebut juga muskulus mullers, yang

analog dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian

berinsersi pada pinggir atas tarsus. Muskulus muller bagian posterior melekat

erat dengan lapisan konjungtiva dan bagian anterior melekat dengan





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

aponeurosis. Tidak ditemukan arcade pembuluh darah perifer pada anterior

muskulus muller dekat dengan insersi pinggir superior tarsus.13

7. Konjungtiva Tarsal

Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat

dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks

menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang

mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin.14

Eversi kelopak dilakukan dengan mata pasien melihat jauh ke bawah.

Pasien diminta jangan mencoba memejamkan mata. Tarsus ditarik ke arah

orbita. Pada konjungtiva dapat dicari adanya papil, folikel, perdarahan,

sikatriks dan kemungkinan benda asing.15

Gambar 1. Penampang Melintang Palpebra

Margo Palpebra

Panjang margo palpebra adalah 25-30 mm lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis

kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.

a) Margo anterior

1. Bulu mata

Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur.

2. Glandula Zeis

Ini adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara ke dalam

folikel rambut pada dasar bulu mata.

3. Glandula Moll





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris

dekat bulu mata.

b) Margo posterior

Margo palpebra superior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang

margo ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah

dimodifikasi (glandula Meibom, atau tarsal).

c) Punktum Lakrimal

Pada ujung medial dari margo palpebra posterior terdapat elevasi kecil

dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan

inferior.12

Fissura PalpebraFissura palpebra adalah ruang ellips diantara kedua palpebra yang dibuka.

Normalnya fissura palpebra memiliki lebar 9 mm, panjang fisura palpebra

berkisar 28 mm. Fissura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus

lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam.

Kanthus medialis lebih elliptic dan mengelilingi lakuna lakrimalis.12

Gambar 2. Dimensi Normal dari Fisura Palpebra

Retraktor Palpebra

Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh

kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal

sebagai kompleks levator palpebra superior. Di palpebra superior, bagian otot

rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang

lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller

(tarsalis superior). Levator dipasok cabang superior dari nervus okulomotorius

(N.III). Darah ke levator palpebrae superioris datang dari cabang muskular lateral

dari arteri oftalmika.12

Persarafan Sensoris

Persarafan sensoris ke palpebra datang dari divisi pertama dan kedua dari

nervus trigeminus (N.V). Nervus lakrimalis, supraorbitalis, supratrokhlearis,

infratrokhlearis dan nasalis eksterna kecil adalah cabang-cabang dari divisi

oftalmika dari nervus kelima. Nervus infraorbitalis, zigomaticofacialis,

zigomaticotemporalis merupakan cabang-cabang dari divisi maksilaris (kedua)

nervus trigeminus.12

Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah ke palpebra datang dari arteri lakrimalis dan oftalmika

melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis antara arteri

palpebra lateralis dan medialis membentuk arcade tarsal yang terletak di dalam

jaringan areolar submuskular.12

Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-

vena yang mengangkut darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun

dalam pleksus pra- dan pasca tarsal.12

Pembuluh limfe dari segmen lateral palpebra berjalan ke dalam nodus pra-

auricular dan parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan

isinya ke dalam limfonodus submandibular.12





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

BAB III

PTOSIS

A. Definisi

Ptosis merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata ( Drooping eye lid ),

dimana kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah

kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal.1

Normalnya fissura palpebra memiliki lebar 9 mm. Posisi normal palpebra

superior adalah ditengah-tengah antara limbus superior dan tepian atas

pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm jika kedua palpebra simetris.2

B. Etiologi

Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palebra,

lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat

jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata

tertarik ke belakang atau enoftalmus. Penyebab ptosis adalah miogenik,

aponeurotik, neurogenik, mekanikal, dan traumatik. Ptosis juga dapat terjadi

pada miastenia gravis pada satu mata atau kedua mata.3,6

C. Epidemiologi

Sampai saat ini insidensi ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis

kongenital dapat mengenai seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara

pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanya tampak segera setelah lahir

maupun pada tahun pertama kelahiran.4

Ptosis yang didapat (acquired) dapat

terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia

dewasa tua.5





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

D. Klasifikasi

• Berdasarkan Onsetnya

Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu :

A. KongenitalSebagian besar kasus ptosis kongenital akibat gangguan pembentukan

jaringan muskulus levator (myogenic etiology).6,13 Dapat terjadi dalam

bentuk:

1. Unilateral : kegagalan perkembangan dan innervasi

abnormal otot levator palpebra. Bila cukup berat dapat menyebabkan

ambliopia dan harus segera ditangani dengan pembedahan. Dapat

menyertai Marcus Gunn syndrome (kelainan nervus III dan nervus

V), dimana kontraksi m.levator palpebra terjadi bila rahang

membuka ke samping pada sisi yang berlawanan.

2. Bilateral : infantile myastenia gravis atau anak dari ibu

yang menderita Myastenia gravis.

3. Ptosis yang menyertai Sturge Weber, von Recklinghausen

syndrome dan alkohol fetal syndrome.16

B. Didapat (Acquired)

Ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau disinsersi

aponeurosis levator (aponeurotic abnormality).6,13 Dapat terjadi pada

keadaan:

1. Terkait dengan penyakit muskular, kelainan neurologis, faktor

mekanik. Pada beberapa kasus memerlukan penanganan secepatnya.

2. Myastenia Gravis

3. Botulinism

4. Paralisis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi

vaskular.

5. Distrofi miotonik.

6. Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.

7. Horner’s Syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral).16





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Tabel 1. Perbandingan Blefaroptosis 6

Kongenital Myogenik

Ptosis

Acquired Aponeurotik

PtosisPalpebral fissure

height

Ptosis ringan- berat Ptosis ringan- berat

Upper eyelid crease Lemah atau tidak ada

pada posisi normal

Lebih tinggi dari

normal

Levator function Berkurang Hampir normal

On downgaze Eyelid lag Eyelid drop

• Berdasarkan Etiologinya

1. Ptosis Myogenik

Kongenital

Akibat dari gangguan perkembangan (maldevelopment) muskulus

levator dengan karakteristik penurunan fungsi levator, kelopak mata

tertinggal, dan kadang-kadang lagoftalmus. Congenital Myogenic

Ptosis dengan fenomena Bell yang buruk atau strabismus vertikal

kemungkinan mengindikasikan gangguan perkembangan

konkomitan pada muskulus rektus superior.6,13

Didapat

Ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari kelainan

muskuler lokal atau menyeluruh, seperti distrofi muskuler, eksternal

oftalmoplegia progresif kronik, miastenia grafis, atau distrofi

okulofaringeal. 6,13

• Distrofi muskuler

Ditemukan ptosis dan kelemahan muka. Gejala lainnya

adalah katarak, kelainan pupil, botak frontal, atrofi testes dan

diabetes.2





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

• Oftalmoplegia eksternal menahun progresif

Adalah penyakit neuromuskuler herediter progresif lambat,

yang mulai dipertengahan kehidupan. Semua otot ekstra okuler

termasuk levator dan otot-otot ekspresi muka berangsur-angsur terkena. Biasanya bersifat bilateral, simetris dan progresif ptosis.

Namun reaksi pupil dan akomodasi normal. Untuk dapat

mengangkat palpebra biasanya pasien menggunakan M.

Frontalis. Pada Sindroms Kearns Sayre ophtalmoplegia disertai

retinitis pigmentosa dan blok jantung.2

• Myasthenia gravis

Suatu gangguan neuro muskular yang diduga disebabakan

oleh adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin pada neuro

muskular jungtion. Merupakan myogenik ptosis yang bilateral

dan asimetris. Ptosis yang terjadi sering bersamaan dengan

diplopia . Muskulus orbikularis okuli juga sering terkena. Kedut

palpebra Cogan kadang-kadang ada – saat menggerakkan mata

dari pandangan ke bawah ke posisi primer, palpebra superior

berkedut ke atas.2

2. Ptosis Aponeurotika

Kongenital

Akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi normal di

permukaan anterior tarsus.6,13

Didapat

Akibat kelemahan, perlepasan, atau disinsersi aponeurosis levator

dari kedudukan noramal. Umumnya terdapat cukup sisa perlekatan

ke tarsus yang dapat mengangkat palpebra saat melihat keatas. Tetap

tersisanya perlekatan aponeurosis levator ke kulit dan muskulus





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

orbikularis menghasilkan lipatan palpebra yang sangat tinggi, dapat

pula terjadi penipisan palpebra dimana bayangan iris tampak

terbayang melalui kulit palpebra superior. Mekanisme ptosis pada

operasi mata, blepharochalasis, kehamilan dan penyakit Grave

umumnya akibat kerusakan pada aponeurosis.2,6,13

3. Ptosis Neurogenik

Kongenital

Disebabkan karena adanya defek neurogenik yang terjadi pada saat

perkembangan embrio. Ptosis ini jarang ditemukan dan sering

berhubungan dengan kelumpuhan nervus kranial III kongenital,

horner sindrom congenital, atau Marcus Gunn jaw-winking

sindrom.6,13

Didapat

Disebabkan karena putusnya hubungan persarafan normal yang

paling sering terjadi akibat sekunder dari kelumpuhan nervus kranial

III didapat, sindrom horner atau miastenia grafis didapat.6,13

• Sindrom Marcus Gunn

Pada sindrom Marcus Gunn (“fenomena berkedip-rahang”),

mata membuka saat mandibula dibuka atau menyimpang ke sisi

berlawanan. Muskulus levator yang mengalami ptosis disarafi

oleh cabang-cabang motorik nervus trigeminus dan nervus

okulomotorius.2

• Sindroma Horner

Blepharoptosis yang terjadi adalah akibat berkurangnya

inervasi simpatis ke otot – otot muller palpebra superior yang

terkadang juga diikuti pada palpebra inferior yang jika kedua

palpebra mengalami ptosis akan beradampak berkurangnya





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

lebar vertikal fisura palpebra yang sering disalah diagnosis

dengan enophthalmos.2

Penyebab sindrom horner adalah fraktur vertebra servikalis,

tabes dorsalis , siringomelia . tumor corda servikal. Paralisis otot

Muller hampir selalu berkaitan dengan sindroma Horner dan

biasanya didapat. Jarang ada ptosis di bawah 2 mm, dan

ambliopia tidak pernah terjadi.2

4. Ptosis Mekanikal

Ptosis mekanikal biasanya terjadi akibat neoplasma yang mendorong

palpebra superior ke inferior, hal ini dapat disebabkan oleh kelainan

kongenital seperti neuroma fleksiform, hemangioma, atau oleh

neoplasma didapat seperti khalazion besar, basal sel atau squamous sel

karsinoma. Edema setelah operasi atau trauma dapat menyebabkan ptosis

mekanikal sementara.6,13

5. Ptosis Traumatik

Ptosis Traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada

muskulus atau aponeurosis levator. Seperti pada laserasi palpebra

superior dan prosedur bedah saraf orbital. Pada kasus ptosis traumatic

penderita harus diobservasi selama 6 bulan sebelum melakukan koreksi

ptosis karena kadang-kadang dapat sembuh spontan.6,13

Pseudoptosis

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pseudoptosis, termasuk

hipertropia, enoftalmos, mikroftalmos, anofthalmos, ptisis bulbi, defek sulkus

superior akibat trauma, atau kasus lainnya.6,13





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Tabel 2. Klasifikasi Ptosis Menurut Beard 2

Kelainan perkembangan levator • Simplek

• Kelemahan rektus superior

Ptosis miogenik lain •

Sindrom blepharophimosis• Ophtalmoplegia eksternal

progresif menahun

• Sindrom okulofaringeal

• Distrofi muskular progresif

• Miastenia Gravis

• Fibrosis kongenital dari

muskulus ekstraokuler

Ptosis aponeurotik • Ptosis senilis

• Ptosis herediter berkembang

lambat

• Stress atau trauma

aponeurosis levator

• Pasca operasi katarak

• Lokal trauma lainnya

• Blepharochalasis

• Berhubungan dengan

kehamilan

• Berhubungan dengan

penyakit Grave

Ptosis neurogenik • Lesi nervus okulomotor

• Sindrom Horner

• Migrain Ofthalmoplegi

• Multipel Sklerosis

• Sindrom Marcuss Gunn

• Ptosis misdireksi nervus III

• Pasca trauma oftalmoplegi

Ptosis mekanik

Terlihat seperti ptosis • Akibat hipotropia

• Akibat dermatochalasis

• Akibat berkurangnya jaringan penyokong posterior

kelopak mata

• Berdasarkan Jarak Jatuhnya Palpebra Superior

Ptosis diklasifikasikan atas 3 derajat: 7

1. Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm termasuk ptosis

ringan,





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

2. Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm termasuk ptosis

sedang

3. Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm termasuk ptosis

berat.

E. Patofisiologi

Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. levator superioris

palpebrae. Dalam kebanyakan kasus ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak

mata droopy dari disgenesis miogenik lokal. Daripada serat otot normal,

jaringan berserat dan lemak yang hadir di dalam otot, mengurangi

kemampuan m. levator untuk kontraksi dan relaksasi. Oleh karena itu,

kondisi ini biasa disebut ptosis kongenital myogenic. Ptosis kongenital juga

dapat terjadi ketika inervasi untuk m. levator terganggu melalui disfungsi

neurologis atau neuromuscular junction

F. Gambaran Klinis

Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak

mata atas dengan atau tanpa riwayat trauma lahir, paralisis n. III, Horner’s

Syndrom ataupun penyakit sistemik lainnya. Keluhan tersebut biasanya

disertai dengan ambliopia sekunder.4

Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang

karena mata bagian atas tertutup oleh palpebra superior. Pada kasus lain,

beberapa orang (utamanya pada anak-anak) keadaan ini akan dikompensasi

dengan cara memiringkan kepalanya ke belakang (hiperekstensi) sebagai

usaha untuk dapat melihat dibalik palpebra superior yang menghalangi

pandangannya. Biasanya penderita juga mengatasinya dengan menaikkan

alis mata (mengerutkan dahi). Ini biasanya terjadi pada ptosis bilateral. Jika

satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi ambliopia.1,7

Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahan-

lahan tapi progresif yang akhirnya menjadi komplit. Ptosis pada myasthenia

gravis onsetnya perlahan-lahan, timbulnya khas yaitu pada malam hari

disertai kelelahan, dan bertambah berat sepanjang malam. Kemudian





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

menjadi permanen. Ptosis bilateral pada orang muda merupakan tanda awal

myasthenia gravis.2

Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir,

namun kadang pula manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun

pertama kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis kongenital diakibatkan oleh

suatu disgenesis miogenic lokal. Bila dibandingkan dengan otot yang

normal, terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, sehingga akan

mengurangi kemampuan otot levator untuk berkontraksi dan relaksasi.

Kondisi ini disebut sebagai miogenic ptosis kongenital.4

Symptom/ gejala ptosis:

− Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.

− Kesulitan membuka mata secara normal.

− Peningkatan produksi air mata.

− Adanya gangguan penglihatan.

− Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata.

− Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk

mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.17

G. Diagnosis

Diagnosis ptosis dapat ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan

pemeriksaan yang tepat maka selain diagnosis, juga dapat diketahui kausa

dari ptosis dan derajat beratnya ptosis sehingga dapat ditentukan tindakan

dan penanganan yang tepat.

Anamnesis:

• Identitas

• Onset ptosis

• Faktor yang mengurangi atau pemicu

• Riwayat keluarga

• Sejak pertama muncul apakah meningkat, berkurang atau konstan.





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

• Hubungannya dengan:

− Gerakan rahang

− Gerakan mata yang abnormal

− Postur kepala yang abnormal

• Riwayat trauma atau pembedahan sebelumnya

• Foto lama dari wajah dan mata pasien dapat dijadikan dokumentasi

untuk melihat perubahan pada mata. 12,18

Pasien mengeluh sulit mengangkat kelopak mata atasnya sehingga

lapangan pandang pasien jadi berkurang (kesulitan membuka mata secara

normal dan adanya gangguan penglihatan). Pasien mengeluhkan matanya

seperti mata malas, jatuhnya/menutupnya kelopak mata atas yang tidak

normal. Peningkatan produksi air mata. Iritasi pada mata karena kornea

terus tertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah

belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

Pemeriksaan Oftalmologi:

Secara fisik, ukuran bukaan kelopak mata pada ptosis lebih kecil

dibanding mata normal. Ptosis biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi

dari otot levator palpebra superior (otot kelopak mata atas). Rata – rata

lebar fisura palpebra/celah kelopak mata pada posisi tengah adalah berkisar

9 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Rata – rata diameter kornea

secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah 11 mm. Bila tidak

ada deviasi vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari

batas limbus atas dan bawah. Batas kelopak mata atas biasanya menutupi

1.5 mm kornea bagian atas, sehingga batas kelopak mata atas di posisi

tengah seharusnya 4 mm diatas reflek cahaya pada kornea.15

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut meliputi:

1. Palpebra Fissure Height





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Jarak antara margo palpebra superior dan inferior pada posisi penglihatan

primer.13

Gambar 3. Pemeriksaan Palpebra Fissure Height

2. Margin-Reflex Distance• Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)

Jarak antara tengah refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata atas

dengan pada posisi primer. Hasil pengukuran 4 - 5 mm dianggap

normal.18

Gambar 4. Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)

• Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2)

Jarak antara pusat refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata

bawah pada posisi primer. Jumlah MRD1 dan MRD2 sama dengan

palpebra fissure height.6





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Gambar 5. Margin Reflex Distance 2

3. Upper Lid Crease (Lipatan Palpebra Atas)

Jarak antar lipatan kulit palpebra superior dengan margin palpebra.

Akibat insersi jaringan muskulus levator ke dalam kulit sehingga

membentuk lid-crease. Disinsersi aponeurosis levator membentuk lid-

crease pada posisi tinggi, ganda, dan asimetris. Lid-crease biasanya

tinggi pada pasien ptosis involusional. Pada ptosis kongenital biasanya

samar-samar atau tidak ada. Ciri khas lid-crease orang Asia biasanya

rendah dan tidak jelas walaupun tidak ada ptosis.6,13

Gambar 6. Upper Lid Crease

4. Levator Function

Penderita diminta melihat ke bawah maksimal, pemeriksa memegang

penggaris dan menempatkan titik nol pada margo palpebra superior,

juga pemeriksa menekan otot frontal agar otot frontal tidak ikut

mengangkat kelopak, lalu penderita diminta melihat ke atas maksimal

dan dilihat margo palpebra superior ada pada titik berapa. Aksi levator

normal 14-16 mm.13





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Gambar 7. Pemeriksaan Levator Function





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

5. Bells Phenomenon

Penderita disuruh menutup atau memejamkan mata dengan kuat,

pemeriksa membuka kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke

atas berarti Bells Phenomenon (+).19

Gambar 8. Pemeriksaan Bells Phenomena

Tabel 3. Eyelid Measurements 21

Test Measurement Normal

PF palpebral fissure vertical 9 mm

PFd palpebral fissure vertical in downgaze 2-4 mm

MRD1 light reflex to upper lid margin 4-5 mm

MRD2 light reflex to lower lid margin 4-5 mm

MRD3 margin to corneal light reflex in upgazeBLF upper lid margin from down gaze to upgaze 12-18 mm

MCD on down gaze lid margin to crease 7-10 mm

MFD on primary gaze lid margin to crease 4-5 mm

MLD margin to 6 oclock limbus in upgaze 9 mm

lag lagophthalmos 0 mm

Pemeriksaan Oftalmologi Lainnya:

• Tajam penglihatan dan kelainan refraksi kedua mata

•Posisi kepala, elevasi dagu, posisi alis mata, dan aksi alis saat

berusaha melihat ke atas.

• Lagoftalmus (penutupan kelopak mata yang tidak sempurna)

• Tes Schimer

• Sensibilitas kornea

• Gerakan bola mata 6,13





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Pemeriksaan Tambahan:

• Pemeriksaan lapangan pandang

• Pemeriksaan farmakologi: kokain topical, tes tensilon.6

Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaanlaboratorium. Namun untuk mengetahui adanya kelainan sistemik yang

dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya dapat dilakukan pemeriksaan

darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata dibutuhkan misalnya

bila untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan terjadinya

ptosis, dan pada pasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya

misalnya pada pupil yang abnormal.4

H. Diagnosis Banding

Hemangioma, Capillary Laceration, Eyelid

Horner Syndrome Bell Palsy

Marcus Gunn Jaw-winking Syndrome Multiple Sclerosis

Cellulitis, Orbital Myasthenia Gravis

Cellulitis, Preseptal Exophthalmos

Orbital Fracture, Floor Chalazion

Orbital Fracture, Apex Ptosis, CongenitalChronic Progressive External Ophthalmoplegia

Conjunctivitis, Giant Papillary

I. Penatalaksanaan

Penting untuk menyingkirkan penyebab dasar yang terapinya dapat

menyelesaikan masalah (misal myasthenia gravis).7 Apabila ptosisnya

ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual

seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik

dibiarkan saja dan tetap diobservasi.8

Pada ptosis kongenital, dilakukan pembedahan (memperpendek) otot

levator yang lemah serta aponeurosisnya atau menggantungkan palpebra

pada otot frontal. Pada anak-anak dengan ptosis tidak memerlukan

pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodik





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

untuk mencegah terjadinya ambliopia. Bila telah terjadinya ambliopia,

pembedahan dapat direncanakan secepatnya. Namun jika hanya untuk

memperbaiki kosmetik akibat ptosis pada anak, maka pembedahan dapat

ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun.8

Pada ptosis yang didapat, dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi


vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke frontal (jika fungsi

levator buruk).8

Indikasi pembedahan: 2

1. Fungsional

Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai

ptosis pada anak-anak.

2. Kosmetik

Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi

pandangan hanya mungkin jika fungsi levator tidak terganggu.

Kontra Indikasi pembedahan:2,21

1. Kelainan permukaan kornea

2. Bells Phenomenon negatif

3. Paralisa nervus okulomotoris

4. Myasthenia gravis

Prinsip-Prinsip Pembedahan:

Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan

anestesi lokal. Pada ptosis ringan, jaringan kelopak mata yang dibuang

jumlahnya sedikit. Prinsip dasar pembedahan ptosis yaitu memendekkan

otot levator palpebra atau menghubungkan kelopak mata atas dengan otot

alis mata. Koreksi ptosis pada umumnya dilaksanakan hanya setelah

ditemukan penyebab dari kondisi tersebut. Dan perlu diingat bahwa

pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk didiskusikan

sebelumnya dengan ahli bedah yang akan menangani pasien tersebut.9





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

Beberapa Pembedahan Ptosis:

•Reseksi Levator Eksternal

Prosedur ini memendekan aponeurosis levator dengan cara insisi padalipat palpebra. Insisi pada kulit disembunyikan antara lid fold yang

lama dan yang baru agar serasi dengan mata kontralateral. Reseksi

levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai

berat dengan fungsi kelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk

kategori tersebut.9

Pedoman yang dianjurkan Beard :

1. Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator

yang masih baik (8 mm atau lebih) : reseksi 10 – 13 mm.

2. Ptosis kongenital sedang (3 mm) :

− fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14

– 17 mm;

− fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 – 22

mm

− fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi 22 mm atau

lebih.

3. Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi

yang kurang sampai buruk : reseksi 22 mm atau lebih atau

lakukan sling frontalis.9

• Frontalis sling

Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm, frontalis sling

merupakan pendekatan yang paling baik.9

• Prosedur Fasenella – Servat

Elevasi palpebra dengan cara mengambil jaringan didalam palpebra

termasuk tarsus, konjungtiva dan Müller muscle, jarang digunakan





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

untuk kasus ptosis konginental. Operasi ini diindikasikan jika fungsi

levator baik (10 mm) dan ptosis ringan (1-2 mm).9

Gambar 7. Teknik Pembedahan Ptosis

Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau

otot-otot tarsus superior (atau keduanya). Banyak cara, dari kulit maupun

dari konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahun terakhir ini, titik berat

diletakkan pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan dan reseksi

aponeurosis levator, terutama pada ptosis yang didapat.2

Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber

pengangkatan alternatif. Menggantungkan palpebra pada kening (alis)

memungkinkan pasien mengangkat palpebra dengan bantuan gerak alami

muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap sebagai alat

terbaik untuk menggantung.2

J. Prognosis

Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya.4





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

• Ptosis kongenital tipe mild dan moderate dapat mengalami perbaikan

seiring dengan waktu tanpa komplikasi yang berat.

• Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi “Patching”. Ini

dilakukan setelah operasi ptosis.• Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya

segera ditangani dengan pembedahan.

K. Komplikasi

•Underkoreksi

Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada operasi ptosis.

Underkoreksi ini dapat dicegah dengan mengukur jumlah reseksi

aponeurosis levator yang tepat sebelum ujung aponeurosis dipotong dan

dijahit pada pinggir tarsus. Koreksi ulang apabila dijumpai underkoreksi

dapat dilakukan dalam minggu pertama setelah operasi atau pada saat pasien

masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini harus dapat dibedakan

underkoreksi karena edema setelah operasi dengan underkoreksi

sebenarnya.

•Overkoreksi

Dapat disertai dengan keratitis eksposure dan dry eyes.6,13





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

BAB IV

KESIMPULAN

Diagnosis ptosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

oftalmologi yang tepat. Anamnesis pada pasien ptosis meliputi identitas; onset

ptosis; faktor yang mengurangi atau pemicu; riwayat keluarga; sejak pertama

muncul apakah meningkat, berkurang atau konstan; hubungannya dengan gerakan

rahang, gerakan mata yang abnormal, postur kepala yang abnormal; riwayat

trauma atau pembedahan sebelumnya dan foto lama dari wajah dan mata pasien

dapat dijadikan dokumentasi untuk melihat perubahan pada mata. Pemeriksaan

oftalmologi pada ptosis meliputi pengukuran palpebra fissure height, margin-reflex distance, upper lid crease, levator function, Bells phenomenon dll.

Etiologi ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi muskulus levator

palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi

akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata

tertarik ke belakang atau enoftalmus.

Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis

didapat (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik,aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik. Sedangkan menurut

derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis ringan jika batas kelopak mata atas

menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas kelopak mata atas menutupi

kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4

mm.

Penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajatnya. Menurut

etiologinya, pada ptosis kongenital (myogenic etiology) dilakukan pembedahan

(memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya atau

menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital

adalah reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology),

misalnya pada myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi


vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke frontal (jika fungsi levator





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasus ptosis yang

didapat.

Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapati

kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus

dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila

akan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat diindikasikan untuk ptosis

ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan teknik

reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan

pendekatan yang paling baik.





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidharta. Ptosis. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta:

FKUI, 2007; hal .100.

2. Vaughan, Daniel. Blepharoptosis. Dalam: Oftalmologi Umum. Edisi 14.

Jakarta: Widya Medika, 2000; hal. 86-7.

3. Ilyas, Sidharta. Ptosis. Dalam Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga.

Jakarta: FKUI, 2005; hal.47.

4. Suh, Donny Wun. Ptosis, Congenital. Editor(s) : Michael J Bartiss, Donald

S Fong, Mark T Duffy, Lance L Brown, Hampton Roy. Department of

Ophthalmology, University of Nebraska Medical Center. Avaiable at

http://www.emedicine.com/ ph/topic345. 10 Mei 2010.

5. Cohen, Adam. Ptosis, Adult. Available at Error! Hyperlink

reference not valid..

6. American Academy of Ophthalmology: Orbit, Eyelids, and Lacrimal

System in Basic and Clinical Science Course, Section 7, 2001-2002.page

189-204.

7. Bermant, Michael. Measuring Eyelid Function and Ptosis (drooping upper

eyelid). American Board of Plastic Surgery. Available athttp://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyeli

d_function.html. 10 Mei 2010.

8. Ilyas, Sidharta. Ptosis. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi kedua. Jakarta:

Sagung Seto, 2002; hal .73-75.

9. Sparth, George L. Plastic Surgery. Dalam Opthalmic Surgery. W.B.

Saunders Company. Philadelphia. 1982; hal : 582-589.

10. Snell, Richard. Palpebra. Dalam: Anatomi Klinik. Jakarta: EGC,

2006; hal. 766-8.

11. James, Bruce. Kelopak Mata. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi.

Jakarta: Penerbit Erlangga, 2005; hal .3-5.

12. Vaughan, Daniel. Palpebra. Dalam: Oftalmologi Umum. Edisi 14.

Jakarta: Widya Medika, 2000; hal. 17-21.

13. Aryatul, Aryani. Penatalaksanaan Ptosis dengan Teknik Reseksi

Aponeurosis Levator Melalui Kulit. USU Resepository. 2008; p 1-32.





Referat – Ptosis

Ega Jaya - 0712006006

14. Ilyas, Sidharta. Kelopak Mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi

ketiga. Jakarta: FKUI, 2007; hal .1-2.

15. Ilyas, Sidharta. Anatomi Kelopak. Dalam Penuntun Ilmu Penyakit

Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI, 2005; hal.42-43.

16. Bermant, Michael. Measuring Eyelid Function and Ptosis

(drooping upper eyelid). American Board of Plastic Surgery. Available at

http://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyeli

d_function.html. 10 Mei 2010.

17. Mahendra. Ptosis: Kelopak Mata yang Menggantung. Available at

http://www.mahendraindonesia.com. 10 Mei 2010.

18. Grover, AK. Long Case of Ptosis. Available at

http://www.eophtha.com/ ejo13.html. 10 Mei 2010.

19. Newman, Steven A. The Pasient With Eyelid or Facial

Abnormalities. Dalam Basic And Clinical Science Course-Neuro

Opthalmology. Bagian 5. The Foundation Of The American Academy Of

Ophthalmology. San Fransisco. 2001; hal : 263.

20. The Online Eye Manual / Occuloplastics. Eyelid Measurements.

Available at http://mail.ml.usoms.poznan.pl/eyemanual/plastics5.htm. 19

Mei 2010.

21. Evans, N.M. The Eyelids. Dalam Opthalmology. Oxford

University Press. Oxford. 1995; hal : 17-20



Copy of Referat Ptosis Ega Jaya - 07120060064

Documents

Transcript of Copy of Referat Ptosis Ega Jaya - 07120060064