Copy of Lain Tapi Penting

download Copy of Lain Tapi Penting

of 120

Transcript of Copy of Lain Tapi Penting

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

IZIN GANGGUAN BIDANG PERDAGANGAN (IG) SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

CV. MAYARAHARJADENI NUGRAHA, SIPJl, Bantarsari Sindangsari 15/A RT.002/007 Kelurahan Bantarsari Kecamatan Bungursari KOTA TASIKMALAYA

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

IZIN GANGGUAN PERDAGANGAN (IG) TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

PT. COCA COLA DISTRIBUTION INDONESIAACHMAD RIYADIJl, Gubernur Sewaka No. 4 Kelurahan Mangkubumi Kecamatan Mangkubumi KOTA TASIKMALAYA

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

BUKU PENDAFTARANTANDA DAFTAR PERUSAHAAN BIDANG JASA USAHA

2011PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

LAPORAN HARIANPENDAPATAN ASLI DAERAH APRIL-DESEMBER

2011PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

LAPORAN HARIANPENDAPATAN ASLI DAERAH

2010-2011 (JAN-MARET)

TOKO

J JALA KELURAHAN PA

TOKO BANGUNAN UTAMAJIMMY HERLAMBANG JALAN MITRA BATIK NO.129 KELURAHAN PANGLAYUNGAN KECAMATAN CIPEDES KOTA TASIKMALAYA

Lampiran II.E Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007 Tanggal : 4 September 2007

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUFORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)Kepada Yth :

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya di TasikmalayaYang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran 2. Pembaharuan/Perpanjangan Ke Baru

X

Pembaharuan / Perpanjangan

Perubahan

Diisi dengan hurup cetak BAGIAN I : DATA PEMILIK 1. Nama Pengurus / PenanggungJawab *) 2. Tempat Lahir 3. Alamat Rumah 4. Propinsi Kecamatan 4. Nomor Telp / HP**) 5. Nomor KTP/Paspor **) 6. Kewarganegaraan B E N N Y B U D I N U G R A H A Tgl, Lahir 0 7 - 0 2 - 1 9 8 1 M A R H A M A H I I I B 4 1

T A S I K M A L A Y A P E R U M J A W A B A I T U L

B A R A T Kota T A S I K M A L A Y A RT. 0 0 4 RW. 0 1 1 Kelurahan B A N T A R S A R I HP. 0 8 1 3 1 2 5 5 5 0 1 5

B U N G U R S A R I Telpon

3 2 7 8 0 9 1 7 0 2 8 1 0 0 0 1 I N D O N E S I A

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Propinsi Kecamatan Kode Pos E-mail BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)Kantor Tunggal 2. Status Perusahaan : Pusat Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, Lengkapi Data : Cabang Pembantu Perwakilan

" T O K O

S I N D A N G " L E M B A N G J A Y A

J l . C I L E M B A N G J A W A

B A R A T Kota T A S I K M A L A Y A RT. 0 0 3 RW. 0 1 4 Kelurahan L I N G G A J A Y A 0 8 1 3 1 2 5 5 5 0 1 5

M A N G K U B U M I 4 6 1 8 1 No, Telp

1. Nama Perusahaan Induk 2. Nomor TDP * Alamat Perusahaan * Propinsi * Kecamatan 3. Lokasi Unit Produksi Propinsi 4. a. Nasabah Utama Bank 1. B A N K B C A Kota 2. B A N K N I A G A Kota Kelurahan RT. RW.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah 5. NPWP 2 6 . 3 6 4 . 6 0 6 . 9 . 4 2 5 . 0 0 0 PMA PMDN Lainnya b. Tanggal mulai kegiatan -

6. Bentuk Penanaman Modal 7. a. Tanggal Pendirian

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) *Waralaba Internasional 9. a. Merek Dagang (apabila ada ) b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada ) BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

*Jaringan Internasional *Waralaba Nasional *KSO No. No. No.

*Jaringan Nasional *Mandiri

IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU) Nomor Dikeuarkan Oleh Nomor Jenis Izin 1. 2. 3. 4. BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan Nomor(1) (2)

Tanggal Dikeluarkan

Masa Laku

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

1

Pengurus /Penanggung Jawab Nama Lengkap(3)

Pengawas Tempat/Tanggal Lahir(4)

Kedudukan Dalam Perusahaan PEMILIK

BENNY BUDINUGRAHA

TASIKMALAYA 17 FEBRUARI 1981

Alamat Tetap(5)

Kode Pos(6)

Nomor Telepon(7)

PERUM BAITUL MARHAMAH III B-41 RT. 004 RW.011 KEL. BANTARSARI KEC. BUNGURSARI KOTA TASIKMALAYA Kewarganegaraan(8)

46151

081.312.555.015

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan(9)

Kedudukan Dalam Perusahaan Lain(10)

Nama Perusahaan(11)

INDONESIA

TOKO SINDANG

Alamat Perusahaan(12)

Kode Pos(13)

Nomor Telepon(14)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan(15)

JL. CILEMBANG LEMBANGJAYA RT.003 RW.014 KL. LINGGAJAYA KC. MANGKUBUMI KOTA TASIKMALAYA

46181

081.312.555.015

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok K E B U T U H A N S E H A R I H A R I

K E L O N T O N G A N 2. Kegiatan Usaha Lain a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama 4. Komiditi/Produk Lain a. b.

B.

Omset Perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Terbilang

Rp.

C. Modal Jenis Modal(1)

Nilai(2)

Jenis Modal(3)

Nilai(4)

1. Modal Sendiri a. Simpanan Pokok b. Simpanan Wajib c. Dana Cadangan d. Hibah D.

250.000.000.-

2. Modal Pinjaman a. Anggota b. Koperasi Lain c. Bank d. Lainnya

..

Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) * WN I 4

Rp. 3 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . * WN A * TOTAL Pengecer Satuan Satuan % Impor Toserba Toko/Kios % 4

E. Jumlah Karyawan

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsen Jika Produsen untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas Terpasang b. Kapasitas Produksi Pertahun c. Kandungan Komponen Produk Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha BAGIAN VII : KATEGORI (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) : : : Lokal : Swalayan/Supermarket

x

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan.

Nomor(1)

Nama Perusahaan(2)

Nomor TDP(3)

Alamat Perusahaan(4)

Kab/Kota/Kodya(5)

Propinsi(6)

Kode Pos(7)

Nomor Telepon(8)

Status Perusahaan(9)

Jenis Kegiatan(10)

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian Formulir Pendaftaran Perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Materai 6000

BENNY BUDINUGRAHA

LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN(DIISI OLEH PETUGAS KPP) 1. Nama Perusahaan 2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda : Tanggal Paraf Petugas

b. Pengawasan / Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan / Penolakan Tanggal -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan N o mo r : Tanggal -

Nama Pencatat II. PENGENALAN TEMPAT (LIHAT BAGIAN II.2) Kode Kecamatan III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1) Kode KBLI

Paraf Petugas

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir) Nomor V. CATATAN 1. Alasan Penolakan 2. Lain - lain

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

IWAN RISNANDAR NIP. 19760502 200901 1 007

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

IWAN RISNANDAR NIP. 19760502 200901 1 007

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

IWAN RISNANDAR NIP. 19760502 200901 1 007

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

IWAN RISNANDAR NIP. 19760502 200901 1 007

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

IWAN RISNANDAR NIP. 19760502 200901 1 007

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

IWAN RISNANDAR NIP. 19760502 200901 1 007

PERSETUJUAN / PENOLAKANNomor Tanggal Alasan Penolakan : : : Tasikmalaya, Kepada, Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya diTASIKMALAYA

Nomor Lampiran Perihal

: : : Permohonan Izin Gangguan (HO)

Yang bertanda tangan dibawah ini : : BENNY BUDINUGRAHA Nama Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan : Jalan : PERUM BAITUL MARHAMAH III B-41 RT.004/011 Alamat Pemilik / Penanggung : BANTARSARI Jawab Perusahaan Kelurahan : BUNGURSARI Kecamatan : TASIKMALAYA Kota : HP. 081.312.555.015 Telepon

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) bagi perusahaan kami : : "TOKO SINDANG" Nama Perusahaan : Merk Dagang : Jalan : Jl, Cilembang Lembangjaya RT.03 RW.14 Alamat Kantor Perusahaan / : LINGGAJAYA Pabrik Kelurahan : MANGKUBUMI Kecamatan : TASIKMALAYA Kota : HP. 081.312.555.015 Telepon Status Tanah Batas - batas Indek Lokasi Luas Lahan Luas Bangunan No. NPWP Kegiatan Usaha Kelembagaan Bidang Usaha Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama Produksi : MILIK SENDIRI : - Barat : TANAH H. ADANG - Timur : TANAH H. ADANG : Jalan Negara, Propinsi, Kabupaten, Desa *) : m X : m X 26.364.606.9-425.000 : : PERDAGANGAN BARANG : PENGECER : KELONTONGAN : KELONTONGAN

- Utara - Selatan m m = = 460.00 143.00

: JALAN CILEMBANG : TANAH H. NANANG m2 m2

No. KLUI

Modal Usaha / Investasi(diluar tanah dan bangunan)

Rp. 250.0000.000.: : : BANK BCA dan BANK NIAGA 2 : L = P = : Dalam Negeri : : Luar Negeri : : : :

Omzet Penjualan per tahun Kapasitas Produksi / tahun Nasabah Bank Jumlah Tenaga Kerja Pemasaran

2 % %

Jumlah

4

Orang

Jenis Industri (KBLI) Komoditi Industri (KKI)

Mesin / Peralatan yang digunakan :a). Mesin / Peralatan Utama : No Jenis Mesin / Alat : Jumlah Spesifikasi Harga Satuan Negara Asal

b). Mesin / Peralatan Pembantu : No Jenis Mesin / Alat

Jumlah

Spesifikasi

Harga Satuan

Negara Asal

c). Bahan Baku : No Jenis Mesin / Alat

Jumlah

Spesifikasi

Harga Satuan

Negara Asal

d). Bahan Penolong : No Jenis Mesin / Alat

Jumlah

Spesifikasi

Harga Satuan

Negara Asal

e). Tenaga Penggerak

:

- Listrik PLN - Genset

: :

KVA KVA / PK

Sebagai bahan pertimbangan dengan kami lampirkan : - Untuk Izin Gangguan (HO) : sebanyak satu lembar 1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak satu lembar 2. Foto Copy Tanda Bukti Kepemilikan Tanah sebanyak satu lembar 3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebanyak satu lembar 4. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga sebanyak satu lembar 5. Foto Copy Akte Pendirian bagi Badan Hukum sebanyak satu lembar 6. Foto Copy Tanda Pelunasan PBB tahun terakhir 7. Izin / Rekomendasi dari instansi yang berwenang untuk bidang usaha tertentu - Untuk Izin Usaha Industri (IUI) : 1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Foto Copy Izin Gangguan 3. Foto Copy Akte Pendirian bagi Badan Hukum 4. Neraca Perusahaan Terakhir 5. Foto Copy Pengesahan dari Menteri Kehakiman dan HAM 6. bagi Perseroan Terbatas (PT)

sebanyak satu lembar sebanyak satu lembar sebanyak satu lembar sebanyak satu lembar sebanyak satu lembar sebanyak satu lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Materai 6000

BENNY BUDINUGRAHA

LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (IG)PERNYATAAN TETANGGAKami yang bertanda tangan dibawah ini, warga masyarakat yang bertetangga dengan perusahaan" TOKO SINDANG " yang akan didirikan oleh saudara "BENNY BUDINUGRAHA" , Menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagaimana tersebut dalam kolom 4 (empat) matrik dibawah ini : Nomor Nama Alamat Isi Pernyataan Tanda Tangan

Nomor Register Kec. Camat Kecamatan Mengetahui : BUNGURSARI Kota Tasikmalaya

Tasikmalaya,

FEBRUARI 2011

BANTARSARI Kepala Kelurahan Kota Tasikmalaya

Catatan Rekomendasi Kecamatan :

Terpadu

LEMBANG NANANG

Orang

a Asal

a Asal

a Asal

a Asal

DIISI OLEH PEMOHON

Persetujuan Nomor Tanggal

: : :

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya

Kepada Yth, WALIKOTA TASIKMALAYA cq, Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya diTasikmalaya

H.M. FIRMANSYAH, SH, MH. Nip. 19620418 198903 0 010 SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/MENENGAH/BESAR *(SP-SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)* DIISI HURUP CETAK Nomor : Tanggal : . I. Maksud Permohonan Izin (Lingkari angka yang diinginkan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan Perpanjangan Perusahaan

II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Bentuk Perusahaan : Perusahaan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV), Persekutuan Firma, Perusahaan Perseorangan. 3. Merek (Milik Sendiri / Lisensi) 4. a. Alamat Perusahaan Jalan dan RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota Provinsi b. Lokasi Perusahaan (Bila Perusahaan Berada di Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/Perkantoran) Jelaskan lantai dan Ruangan c. Nomor Telepon / Fax. d. Status Tempat Usaha 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: " AGUNG SAKTI " : PERUSAHAAN PERSEORANGAN

: MILIK SENDIRI : Kp. Cikoneng RT. 002 RW. 003 : Sukamaju Kaler : Indihiang : Tasikmalaya : Jawa Barat :

: HP. 081.222.800.258 : Milik Sendiri : 35.458.981.4-425.000

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan 1. Nama Lengkap 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal (Lampirkan Foto Copy KTP) 4. Nomor Telepon / Fax. 5. Suami / Istri *) a. N a m a b. Kewarganegaraan : Hendra Gumilar, SE. : Purwokerto, 5 Mei 2011 : Kp. Cikoneng RT.002 RW.003 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Bungursari Kota Tasikmalaya : HP. 081.312.555.015 : Herawati : INDONESIA

IV. LEGALITAS PERUSAHAAN 1. Perusahaan Berbentuk PT. a. Akte Notaris 1. Nama Notaris 2. Nomor / Tanggal Pengesahan Badan Hukum (Lampirkan Copy Akte Notaris) 3. Nomor / Tanggal Pengesahan Badan Hukum Dari Departemen Kehakiman (Lampirkan Copy SK Pengesahan) atau 4. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT yang belum Berbadan Hukum b. Izin Lain Yang Dimiliki 2. Perusahaan Berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor / Tanggal Akte 2. Nomor / Tanggal Pengesahan dari Instansi Yang Berwenang b. Izin Lain Yang Dimiliki 3. Perusahaan Selain Berbentuk PT dan Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor / Tanggal Akte 2. Nomor / Tanggal Pengesahan dari Pengadilan Negeri ( Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan ) b. Izin Lain Yang Dimiliki

: :

:

:

:

: :

:

: :

:

V. Modal Disetor dan Kekayaan Bersih (Netto) Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha

:

Rp. 250.000.000.-

IV. Kegiatan Usaha **) 1. Kelembagaan 2. Bidang Usaha (Sesuai KLUI) : Jasa : Jasa Penumpang Umum

KLUI.. .. .. 3. Jenis Barang / Jasa Dagangan Utama : - Jasa - Jasa Angkutan Penumpang Umum

- Jasa Angkutan Barang

VII. Hubungan Dengan Bank : 1. Bank Dalam Negeri 1. a. Nama b. Alamat 2. a. Nama b. Alamat 3. a. Nama b. Alamat BANK BCA Cabang Tasikmalaya

2. Bank Luar Negeri

1. a. Nama b. Alamat 2. a. Nama b. Alamat 3. a. Nama b. Alamat

:.. :.. :.. :.. :.. :..

Demikian Surat Permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP Kecil/Menengah/Besar-nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tasikmalaya,

20

Mei

2011

CAP DAN MATERAI 6000

HENDRA GUMILAR, SE.

Penggunaan lembar SP-SIUP Kecil/Menengah/Besar : 1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP 2. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan

*) Coret yang tidak perlu **) Apabila ruang pada Formulir tidak cukup, ditulis pada lembar dibaliknya.

BERITA ACARA PEMERIKSAANPada hari ini Bulan Tanggal Tahun

Telah dilaksanakan pemeriksaan / peninjauan lapangan terhadap perusahaan yang melakukanpermohonan Izin Usaha Perdagangan : - Nama Perusahaan - Nama Pemilik Perusahaan - Alamat Perusahaan : : : " AGUNG SAKTI" HENDRA GUMILAR, SE. Kp, Cikoneng RT.002/003 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya Dengan perincian data sebagaimana terlampir. Tasikmalaya, Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan " AGUNG SAKTI " Petugas Pemeriksa 20 Mei 2011

HENDRA GUMILAR, SE.

UNDANG ROSLANNip. 19680914 1999203 1 005

SUPRIATNANip. 19630120 1999403 1 003

MENGETAHUI KEPALA BIDANG PERIZINAN JASA USAHA

TATENG NURHADIJAYA, SH. MH. Nip. 19610223 198601 1 002

LAMPIRAN DATA PEMERIKSAAN PERUSAHAAN

Bentuk Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

PERORANGAN (PO) " AGUNG SAKTI" Kp. Cikoneng RT.002/003 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya Telp. 081.222.800.258 HENDRA GUMILAR, SE. Kp. Cikoneng RT.002/003 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya Telp. 081.222.800.258

Nama Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan Alamat Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan

Nama Istri Kewarganegaraan Kegiatan Usaha Pokok Jumlah Tenaga Kerja

HERAWATI INDONESIA Jasa Angkutan - Laki-Laki : - Perempuan : Jumlah 2 2 Orang Orang Orang

NAMA

JABATAN

PENDIDIKAN

KEWARGANEGARAAN

Modal Usaha (diluar tanah dan bangunan) Omzet Penjualan Pertahun

Rp. Rp.

250.000.000.-

Tasikmalaya,

20 Mei 2011

Pemilik /Penanggung Jawab Perusahaan " AGUNG SAKTI "

HENDRA GUMILAR, SE.

NERACA PER TANGGAL 31 Desember 2010 PERUSAHAAN AKTIVA 1. 2. 3. 4. Kas Bank Kertas Berharga (Cek/Giro) Inventaris Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. PASSIVA 1. 2. Utang Jangka Panjang Utang Jangka Pendek Rp. Rp. 20.000.000.90.000.000.30.000.000.10.000.000.50.000.000.50.000.000.250.000.000.-

" AGUNG SAKTI "

5. 6.

Stock Barang Dagangan Tagihan

MODAL SENDIRI. Rp. Rp.

250.000.000.250.000.000.-

Tasikmalaya,

20 Mei 2011

Pemilik /Penanggung Jawab Perusahaan " AGUNG SAKTI "

HENDRA GUMILAR, SE.

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Lengkap 2. Alamat Rumah

HENDRA GUMILAR, SE. Kp. Cikoneng RT.002 RW.003 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya PEMILIK " AGUNG SAKTI " Kp. Cikoneng RT.002 RW.003 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya

3. Jabatan Dalam Perusahaan 4. Nama Perusahaan 5. Alamat Perusahaan

6. SIUP yang dimilik : a. b. c. d. e. Nomor dan Tanggal Penerbit Bidang Usaha Jenis Kegiatan Usaha Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama

7. SIUP dalam Pengajuan : a. b. c. Bidang Usaha Jenis Kegiatan Usaha Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan kami tidak melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari SIUP yang diberikan yaitu : a. Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Perdagangan yang dikaitkan dengan perhimpunan dana masyarakat pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar. c. Penyimpangan dari bidang usaha, jenis kegiatan usaha dan jenis barang / jasa dagangan utama yang tercantum dalam SIUP ; atau d. Penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.

2 Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana pada butir 1, maka perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu dicabut SIUP-nya dan atau dituntut sesuai peraturan dan perundangundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran.

Tasikmalaya,

20 Mei

2011

materai 6000

HENDRA GUMILAR, SE.

Nomor: 06 /Leg.IMB/BPPT-JT/2012 Tanggal : 24 Februari 2011 MENGETAHUI / MENGESAHKAN Salinan/Fotocopy Sesuai Dengan Aslinya a.n. Kepala BPPT Kota Tasikamalaya Kepala Bidang Perizinan Tertentu

SONI SUDRAJAT, SENip. 19631217 199603 1 001

Nomor: 031/Leg.IMB/BPPT-JT/2011 Tanggal : 3 November 2011 MENGETAHUI / MENGESAHKAN Salinan/Fotocopy Sesuai Dengan Aslinya a.n. Kepala BPPT Kota Tasikamalaya

Kepala Bidang Perizinan Tertentu

SONI SUDRAJAT, SENip. 19631217 199603 1 001

Nomor: 648/Leg. /IMB/BPPT-JT/2012 Tanggal : Maret 2012 MENGETAHUI / MENGESAHKAN Salinan/Fotocopy Sesuai Dengan Aslinya a.n. Kepala BPPT Kota Tasikamalaya Kepala Bidang Perizinan Tertentu

SONI SUDRAJAT, SE Nip. 19631217 199603 1 001

Nomor : 006/Leg-SIUP/BPPT-JU/2011 Tanggal : 16 November 2011 MENGETAHUI / MENGESAHKAN Salinan / Fotocopy Sesuai Dengan Aslinyaa.n. Kepala BPPT Kota Tasikamalaya

Kepala Bidang Perizinan Jasa Usaha

TATENG NURHADIJAYA, SH. MH. Nip. 19610223 198601 1 002

REGISTRASIIMBBULAN JANUARI

TAHUN 2010BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

REGISTRASIPEMUTIHAN IMBIZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

TAHUN 2010BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

DIISI OLEH PEMOHON

Persetujuan Nomor Tanggal

: : :

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya

Kepada Yth, WALIKOTA TASIKMALAYA cq, Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya diTasikmalaya

H.M. FIRMANSYAH, SH, MH. Nip. 19620418 198903 0 010 SURAT PERMINTAAT SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/MENENGAH/BESAR *(SP-SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)* DIISI HURUP CETAK Nomor : Tanggal : . I. Maksud Permohonan Izin (Lingkari angka yang diinginkan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Memperoleh SIUP Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih Perubahan Pemilik Perusahaan Perubahan Kedudukan Perubahan Nama Perusahaan Perubahan Bentuk Perusahaan Perubahan Kelembagaan Perpanjangan Perusahaan

II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Bentuk Perusahaan : Perusahaan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV), Persekutuan Firma, Perusahaan Perseorangan. 3. Merek (Milik Sendiri / Lisensi) 4. a. Alamat Perusahaan Jalan dan RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota Provinsi b. Lokasi Perusahaan (Bila Perusahaan Berada di Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/Perkantoran) Jelaskan lantai dan Ruangan c. Nomor Telepon / Fax. d. Status Tempat Usaha 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: :

:

: : : : : :

Jl, Syech, Abdul Muhyi Urug Kawalu Tasikmalaya Jawa Barat

: 082.118.357.070 : ( Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Cara Lain *) :

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan 1. Nama Lengkap 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal (Lampirkan Foto Copy KTP) 4. Nomor Telepon / Fax. 5. Suami / Istri *) a. N a m a b. Kewarganegaraan : : : : : : :

an Terpadu

.

sih

a Lain *)

*Waralaba Internasional 9. a. Merek Dagang (apabila ada ) b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada ) BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

*Waralaba Nasional

*KSO No. No. No.

*Mandiri

IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU) Nomor Dikeuarkan Oleh Nomor Jenis Izin 1. 2. 3. 4. BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan Nomor(1) (2)

Tanggal Dikeluarkan

Masa Laku

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

Pengurus /Penanggung Jawab Nama Lengkap(3)

Pengawas Tempat/Tanggal Lahir(4)

Kedudukan Dalam Perusahaan

Alamat Tetap(5)

Kode Pos(6)

Nomor Telepon(7)

Kewarganegaraan(8)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan(9)

Kedudukan Dalam Perusahaan Lain(10)

Nama Perusahaan(11)

Alamat Perusahaan(12)

Kode Pos(13)

Nomor Telepon(14)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan(15)

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain

a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama 4. Komiditi/Produk Lain a. b.

B.

Omset Perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Terbilang

Rp.

C. Modal Jenis Modal(1)

Nilai(2)

Jenis Modal(3)

Nilai(4)

1. Modal Sendiri a. Simpanan Pokok b. Simpanan Wajib c. Dana Cadangan d. Hibah D.

.. .. .. .. Rp.

2. Modal Pinjaman a. Anggota b. Koperasi Lain c. Bank d. Lainnya

..

Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) * WN I

E. Jumlah Karyawan

* WN A

* TOTAL Pengecer Satuan Satuan % Impor Toserba Toko/Kios %

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsen Jika Produsen untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas Terpasang b. Kapasitas Produksi Pertahun c. Kandungan Komponen Produk Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha BAGIAN VII : KATEGORI (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) : : : Lokal : Swalayan/Supermarket

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan.

Nomor(1)

Nama Perusahaan(2)

Nomor TDP(3)

Alamat Perusahaan(4)

Kab/Kota/Kodya(5)

Propinsi(6)

Kode Pos(7)

Nomor Telepon(8)

Status Perusahaan(9)

Jenis Kegiatan(10)

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian Formulir Pendaftaran Perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

ASEP RONI

LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN(DIISI OLEH PETUGAS KPP)

1. Nama Perusahaan 2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda : Tanggal Paraf Petugas

b. Pengawasan / Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan / Penolakan Tanggal -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan N o mo r : Tanggal -

Nama Pencatat II. PENGENALAN TEMPAT (LIHAT BAGIAN II.2) Kode Kecamatan III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1) Kode KBLI

Paraf Petugas

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir) Nomor V. CATATAN 1. Alasan Penolakan 2. Lain - lain

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

Lampiran II.E Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007 Tanggal : 4 September 2007

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUFORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)Kepada Yth :

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya di TasikmalayaYang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1. Pendaftaran 2. Pembaharuan/Perpanjangan Ke Baru

X

Pembaharuan / Perpanjangan

Perubahan

Diisi dengan hurup cetak BAGIAN I : DATA PEMILIK 1. Nama Pengurus / PenanggungJawab *) 2. Tempat Lahir 3. Alamat Rumah 4. Propinsi Kecamatan 4. Nomor Telp / HP**) 5. Nomor KTP/Paspor **) 6. Kewarganegaraan B E N N Y B U D I N U G R A H A Tgl, Lahir 0 7 - 0 2 - 1 9 8 1 M A R H A M A H I I I B 4 1

T A S I K M A L A Y A P E R U M J A W A B A I T U L U L

B A R A T Kota T A S I K M A L A Y A RT. 0 0 4 RW. 0 1 1 Kelurahan B A N T A R S A R I HP. 0 8 1 3 1 2 5 5 5 0 1 5

B U N G U R S A R I Telpon

3 2 7 8 0 9 1 7 0 2 8 1 0 0 0 1 I N D O N E S I A

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Propinsi Kecamatan Kode Pos E-mail BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)Kantor Tunggal 2. Status Perusahaan : Pusat Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, Lengkapi Data : Cabang Pembantu Perwakilan

" T O K O

S I N D A N G " L E M B A N G J A Y A

J l . C I L E M B A N G J A W A

B A R A T Kota T A S I K M A L A Y A RT. 0 0 3 RW. 0 1 4 Kelurahan L I N G G A J A Y A 0 8 1 3 1 2 5 5 5 0 1 5

M A N G K U B U M I 4 6 1 8 2 No, Telp

1. Nama Perusahaan Induk 2. Nomor TDP * Alamat Perusahaan * Propinsi * Kecamatan 3. Lokasi Unit Produksi Propinsi 4. a. Nasabah Utama Bank 1. Kota 2. Kota Kelurahan RT. RW.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah 5. NPWP 2 6 . 3 6 4 . 6 0 6 . 9 . 4 2 5 . 0 0 0 PMA PMDN Lainnya b. Tanggal mulai kegiatan -

6. Bentuk Penanaman Modal 7. a. Tanggal Pendirian

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) *Waralaba Internasional 9. a. Merek Dagang (apabila ada ) b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada ) BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

*Jaringan Internasional *Waralaba Nasional *KSO No. No. No.

*Jaringan Nasional *Mandiri

IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU) Nomor Dikeuarkan Oleh Nomor Jenis Izin 1. 2. 3. 4. BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan Nomor(1) (2)

Tanggal Dikeluarkan

Masa Laku

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

Pengurus /Penanggung Jawab Nama Lengkap(3)

Pengawas Tempat/Tanggal Lahir(4)

Kedudukan Dalam Perusahaan PEMILIK

BENNY BUDINUGRAHA

TASIKMALAYA 17 FEBRUARI 2010

Alamat Tetap(5)

Kode Pos(6)

Nomor Telepon(7)

PERUM BAITUL MARHAMAH III B-41 RT. 004 RW.011 KEL. BANTARSARI KEC. BUNGURSARI KOTA TASIKMALAYA Kewarganegaraan(8)

081.312.555.015

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan(9)

Kedudukan Dalam Perusahaan Lain(10)

Nama Perusahaan(11)

INDONESIA

TOKO SINDANG

Alamat Perusahaan(12)

Kode Pos(13)

Nomor Telepon(14)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan(15)

JL. CILEMBANG LEMBANGJAYA RT.003 RW.014 KL. LINGGAJAYA KC. MANGKUBUMI KOTA TASIKMALAYAKet : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1. Kegiatan Usaha Pokok K E B U T U H A N S E H A R I H A R I

K E L O N T O N G A N 2. Kegiatan Usaha Lain a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama 4. Komiditi/Produk Lain a. b.

B.

Omset Perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Terbilang

Rp.

C. Modal Jenis Modal(1)

Nilai(2)

Jenis Modal(3)

Nilai(4)

1. Modal Sendiri a. Simpanan Pokok b. Simpanan Wajib c. Dana Cadangan d. Hibah D.

250.000.000.-

2. Modal Pinjaman a. Anggota b. Koperasi Lain c. Bank d. Lainnya

..

Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) * WN I

Rp. * WN A * TOTAL Pengecer Satuan Satuan % Impor Toserba Toko/Kios %

E. Jumlah Karyawan

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsen Jika Produsen untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas Terpasang b. Kapasitas Produksi Pertahun c. Kandungan Komponen Produk Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha BAGIAN VII : KATEGORI (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi ) : : : Lokal : Swalayan/Supermarket

x

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan.

Nomor(1)

Nama Perusahaan(2)

Nomor TDP(3)

Alamat Perusahaan(4)

Kab/Kota/Kodya(5)

Propinsi(6)

Kode Pos(7)

Nomor Telepon(8)

Status Perusahaan(9)

Jenis Kegiatan(10)

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian Formulir Pendaftaran Perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

BENNY BUDINUGRAHA

LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN(DIISI OLEH PETUGAS KPP) 1. Nama Perusahaan 2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda : Tanggal Paraf Petugas

b. Pengawasan / Penelitian Formulir Tanggal Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan / Penolakan Tanggal -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan N o mo r : Tanggal -

Nama Pencatat II. PENGENALAN TEMPAT (LIHAT BAGIAN II.2) Kode Kecamatan III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1) Kode KBLI

Paraf Petugas

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir) Nomor V. CATATAN 1. Alasan Penolakan 2. Lain - lain

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA TASIKMALAYA

PETUGAS KPP

H.M. FIRMANSYAH, SH.MH. NIP. 19620418 198903 1 010Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat ; 2. Kepala KPP Propinsi ; 3. Perusahaan yang bersangkutan.

SAJA'AH NIP. 19620519 198302 2 001

DEWAN KEMAKMURAN MESJID (DKM)MESJID AL-MUHAZIRIN PERUM PRATAMA REGENCY DUSUN SUKAMAJU DESA/KECAMATAN SINDANGKASIH KABUPATEN CIAMIS Nomor Lampiran Perihal Sukamaju, 25 Februari 2011 Kepada :Yth. Ibu Kepala Dusun Sukamaju

di Tempat Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Peringatan Maulid Nabi Muhammad SAW, Kami selaku pengurus DKM mengundang Bapak Untuk menghadirinya. Adapun acara akan dilaksanakan pada : Hari Tanggal Jam Tempat : : : Sabtu 26 Februari 2011 19.30 WIB Mesjid Al-Muhazirin Perum Pratama Regency Dusun Sukamaju Desa/Kecamatan Sindangkasih

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kehadiran Ibu tepat waktu. Demikian atas segala perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ketua DKM Al-Muhazirin

Asep Mulyana

2011

Drs. H. Banurusman Kp, Cibeuti Kec, Kawalu Kota Tasikmalaya

JUNI

2011

4.1.10.03.03.02

Izin Gangguan Pertanian (IG)

405,450

405,450

--empat ratus lima ribu empat ratus lima puluh rupiah--

Tasikmalaya,

405,450

405,450

--

2011

2012

OMEGA / OMAN SAEPUL ROHMAN Mitra Batik 178 Panglayungan Cipedes Kota Tasikmalaya

MARET

2012

4.1.10.03.03.04

Izin Gangguan Bidang Perdagangan (IG)

61,875

61,875

--enam puluh satu ribu delapan ratus tujuh puluh lima rupiah--

Tasikmalaya,

Maret

61,875

61,875

rupiah--

2012

2012

GEDUNG RENALD / H. ISON ALISON Jl, Cilembang Kel, Cilembang Kec, Cihideung Kota Tasikmalaya

MARET

2012

4.1.2.03.03.03

Izin Gangguan Pariwisata (IG) Luas 100M2 X 3 X 3 X Rp. 500,Luas 350M2 X 3 X 3 X Rp. 250;225,000 393,750

618,750 --enam ratus delapan belas ribu tujuh ratus lima puluh rupiah--

Tasikmalaya,

Maret

225,000 393,750

618,750

2012

2012

RUMAH MAKAN MAMBO / IIN SETIAWAN Jl. Veteran 19 Kel, Yudanagara Kec, Cihideung

MARET

2012

4.1.2.03.03.03

Izin Gangguan Pariwisata (IG) 57.77 M2 X 3 X 3 X Rp. 500 X 50% 130,000

130,000 --seratus tiga puluh ribu rupiah--

Tasikmalaya,

Maret

130,000

130,000

2012

2012

KOPERASI GAPEBTA/ASEP RIDWANJL, PERINTIS KEMERDEKAAN KEL, MULYASARI KEC, TAMANSARI

MARET

2012

4.1.10.03.03.02

- Izin Gangguan Perdagangan (IG)

365,682

365,682 --tiga ratus enam puluh lima ribu enam ratus delapan puluh dua--

Tasikmalaya, Maret

365,682

365,682

h dua--

2012

MARET 2012 GEDUNG RENALD / H. ISON ALISON Jl, Cilembang Kel, Cilembang Kec, Cihideung Kota Tasikmalaya

4.1.2.03.03.03

Izin Gangguan Bidang Pariwisata (IG) 100 X 3 X 3 X Rp.500.00 X 50% 147.75 X 3 X 3 Rp. 250.00 X 50% Denda 2 bulan X 2% X Rp. 391.250.-

225,000 166,250 15,650

406,900 --empat ratus enam ribu sembilan ratus rupiah--

BJB

Tasikmalaya Kepala Bidang Perizinan Jasa Usaha

Maret

12

Tateng Nurhadijaya, SH, MH. Nip. 19610223 198601 1 002

ya

225,000 166,250 15,650

406,900

12

2011

Jajat Sudrajat Jl, RE, Martadinata Blk. 170

Januari

2012

IMBPeruntukan : Memperbaiki berat bangunan tempat usaha dan rumah tinggal2 Luas : A.12,25 M2 B. 23,25 M Lokasi : Perum Kota Baru Kencana No.196 Kel, Kotabaru Kec, Cibeureum Kota Tasikmalaya

4.1.2.03.03.01

Retribusi

25,000

25,000 --dua puluh lima ribu rupiah--

Tasikmalaya,

dan rumah

sikmalaya 25,000

25,000

2011

FEBRUARI 2012 MEKAR SARI/AYI LALAN SUBARSAH CIJERUK HILIR KAWALU 001/007 NO. 39 TALAGASARI

4.1.10.03.03.02

Izin Gangguan Pertanian (IG)

315,000

315,000

--tiga ratus lima belas ribu rupiah--

BJB

Tasikmalaya Kepala Bidang Perizinan Jasa Tertentu

Maret

12

Soni Sudrajat, SE. Nip. 19631217 199603 1 001

315,000

315,000

12

2012 TOKO HERO / TASLIKINPASAR WETAN NO.72 CILEMBANG CIHIDEUNG

4.1.10.03.03.04

Izin Gangguan Perdagangan (IG)

115,920

115,920

--seratus lima belas ribu sembilan ratus dua puluh rupiah--

BJB

Tasikmalaya Kepala Bidang Perizinan Jasa Tertentu

Februari

12

Tateng Nurhadijaya, SH, MH. Nip. 19610223 198601 1 002

115,920

115,920

12

JANUARI 2012 ATI SALON / ATI HARYATI Jl. HZ. Mustofa Blk. 348 Tugujaya Cihideung

4.1.2.03.03.03

Izin Gangguan Pariwisata (IG)

38,460

38,460

--tiga puluh delapan ribu empat ratus enam puluh rupiah--

BJB

Tasikmalaya

Januari

Kepala Bidang Perizinan Jasa Usaha

Tateng Nurhadijaya, SH, MH. Nip. 19610223 198601 1 002

38,460

38,460

piah--

12

JANUARI 2012 ADE RAHMAN/ABANG (RHM) Jl, Babakan Cikareo Purbaratu Tasikmalaya

4.1.2.03.03.03

Izin Gangguan Pariwisata (IG)

68,850

68,850

--enam puluh delapan ribu delapan ratus lima puluh rupiah--

BJB

Tasikmalaya Kepala Bidang Perizinan Jasa Usaha

Januari

12

Tateng Nurhadijaya, SH, MH. Nip. 19610223 198601 1 002

68,850

68,850

iah--

12

MARET 2012 RUMAH MAKAN MAMBO / IIN SETIAWAN Jl, Veteran 19 Kel, Yudanagara Kec, Cihideung Kota Tasikmalaya

4.1.2.03.03.03

Izin Gangguan Bidang Pariwisata (IG) Luas 57.77 M2 X 3 X 3 X Rp. 500,- X 50%

130,000

130,000 --seratus tiga puluh ribu rupiah--

BJB

Tasikmalaya

Maret

12

Kepala Bidang Perizinan Jasa Usaha

Tateng Nurhadijaya, SH, MH. Nip. 19610223 198601 1 002

laya

130,000

130,000

12

MARET 2012 NEW PLASMA / YUDI SUPRAYITNOPerum Arrasy Residen Cipari Mangkubumi Kota Tasikamalya

4.1.10.03.03.04

Izin Gangguan Perdagangan (IG) Retribusi 12.00 M2 X 3 X 3 X Rp. 500,-

54,000

54,000

--lima puluh empat ribu rupiah--

BJB

Tasikmalaya Kepala Bidang Perizinan Jasa Usaha

Maret

12

Tateng Nurhadijaya, SH, MH. Nip. 19610223 198601 1 002

MARET 2012 OMEGA / OMAN SAEPUL ROHMANMitra Batik 178 Panglayungan Cipedes Kota Tasikmalaya

4.1.10.03.03.04

Izin Gangguan Perdagangan (IG)

61,875

61,875

--enam puluh satu ribu delapan ratus tujuh puluh lima rupiah--

BJB

Tasikmalaya Kepala Bidang Perizinan Jasa Usaha

Maret

12

Tateng Nurhadijaya, SH, MH. Nip. 19610223 198601 1 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314 375 Kota Tasikmalaya 46134

TANDA TERIMA BERKASNomor Pendaftaran Jenis Izin : 01307949298005483500 : Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Maksud Permohonan : Memperbaiki Berat Bangunan (rehab) Nama Pemohon Alamat Pemohon Lokasi Bangunan : DRG. TITIN HAJARI : Jl, Khoer Affandi Kel, Kotabaru Kec, Cibeureum Kota Tasikmalaya : Jl, Khoer Affandi Kel, Kotabaru Kec, Cibeureum Kota Tasikmalaya

No. 1 2 3 4

Jenis Persyaratan Copy KTP yang masih berlaku ; Copy Tanda Bukti Kepemilikan Tanah ; Copy Lunas PBB terakhir ; IMB lama

Keterangan ada ada ada ada

Tasikmalaya,

16 Maret 2012

Petugas Pelayanan

Moch. Ichsan Hidayat, SH. Nip. 19760603 200902 1 004

1. Tanda Terima Ini Bukan Merupakan izin 2. Permohonan diteruskan,jika persyaratan lengkap dan hasil pemeriksaan lapangan memenuhi syarat

PADU

erangan

ada ada ada ada

2012

n

t, SH. 1 004

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314 375 Kota Tasikmalaya 46134

TANDA TERIMA BERKASNomor Pendaftaran Jenis Izin Nama Pemohon Alamat Pemohon : 2012032600368 : FATWA PENGARAHAN LOKASI : ENCEP HUDAYA : Sukasukur RT. 001/005 Kelurahan Kersanagara Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya : Sukasukur RT. 001/005 Kelurahan Kersanagara Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya No. 1 2 3 4 5 Jenis Persyaratan Copy KTP yang masih berlaku ; Copy Tanda Bukti Kepemilikan Tanah ; Copy Lunas PBB terakhir ; Copy NPWP ; Surat Permohonan / Formulir Keterangan ada ada ada ada ada

Alamat Lokasi

Catatan ; * Tanda Terima ini sebagai bukti penerimaan berkas dan merupakan syarat pengambilan, * Tanda terima ini bukan merupakan Izin ,

Tasikmalaya,

26

Maret

2012

Petugas Penerimaan Berkas

Moch. Ichsan Hidayat, SH. Nip. 19760603 200902 1 004

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314 375 Kota Tasikmalaya 46134

TANDA TERIMA BERKASNomor Pendaftaran Jenis Izin : 2012033000383 : Izin Gangguan (HO) : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : ATEP SUHENDAR : KP. SUKASENANG RT.004/007 KEL, KARANG ANYAR KEC, KAWALU KOTA TASIKMALAYA : " DINAMIKA BORDIR " : KP. SUKASENANG RT.004/007 KEL, KARANG ANYAR KEC, KAWALU KOTA TASIKMALAYA Luas Bangunan No. 1 2 3 4 : A: 38.94 B: 80.68 Keterangan ada ada ada ada

Nama Pemohon Alamat Pemohon

Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

Jenis Persyaratan Copy KTP yang masih berlaku ; Copy Tanda Bukti Kepemilikan Tanah ; Copy Lunas PBB terakhir ; Surat Permohonan / Formulir

Catatan ; * Tanda Terima ini sebagai bukti penerimaan berkas dan merupakan syarat pengambilan, * Tanda terima ini bukan merupakan Izin ,

Tasikmalaya,

30

Maret

2012

Petugas Penerimaan Berkas

Moch. Ichsan Hidayat, SH. Nip. 19760603 200902 1 004

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314 375 Kota Tasikmalaya 46134

TANDA TERIMA BERKASNomor Pendaftaran Jenis Izin Peruntukan Nama Pemohon Alamat Pemohon : 2012033000383 : IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN : Mendirikan Rumah Tinggal dan Tempat Usaha : ATEP SUHENDAR : KP. SUKASENANG RT.004/007 KEL, KARANG ANYAR KEC, KAWALU KOTA TASIKMALAYA : KP. SUKASENANG RT.004/007 KEL, KARANG ANYAR KEC, KAWALU KOTA TASIKMALAYA Luas Bangunan No. 1 2 3 4 : A: 38.94 B: 80.68 Keterangan ada ada ada ada

Alamat Lokasi

Jenis Persyaratan Copy KTP yang masih berlaku ; Copy Tanda Bukti Kepemilikan Tanah ; Copy Lunas PBB terakhir ; Surat Permohonan / Formulir

Catatan ; * Tanda Terima ini sebagai bukti penerimaan berkas dan merupakan syarat pengambilan, * Tanda terima ini bukan merupakan Izin ,

Tasikmalaya,

30

Maret

2012

Petugas Penerimaan Berkas

Moch. Ichsan Hidayat, SH. Nip. 19760603 200902 1 004

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314 375 Kota Tasikmalaya 46134

TANDA TERIMA BERKASNomor Pendaftaran Jenis Izin : 2012032600370 : - IZIN GANGGUAN BIDANG INDUSTRI- IZIN USAHA PERDAGANGAN - TANDA DAFTAR PERUSAHAAN - IZIN USAHA INDUSTRI

Nama Pemohon Alamat Pemohon

: ENCEP HUDAYA : Sukasukur RT. 001/005 Kelurahan Kersanagara Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya : " SAALFHAREZ " : Sukasukur RT. 001/005 Kelurahan Kersanagara Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya

Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

No. 1 2 3 4 5

Jenis Persyaratan Copy KTP yang masih berlaku ; Copy Tanda Bukti Kepemilikan Tanah ; Copy Lunas PBB terakhir ; Copy NPWP ; Surat Permohonan / Formulir

Keterangan ada ada ada ada ada

Catatan ; * Tanda Terima ini sebagai bukti penerimaan berkas dan merupakan syarat pengambilan, * Tanda terima ini bukan merupakan Izin ,

Tasikmalaya,

26

Maret

2012

Petugas Penerimaan Berkas

Moch. Ichsan Hidayat, SH. Nip. 19760603 200902 1 004

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314 375 Kota Tasikmalaya 46134

TANDA TERIMA BERKASNomor Pendaftaran Jenis Izin Nama Pemohon Alamat Pemohon Lokasi Bangunan : 01307949298005483500 : Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : H. IMAM SANTOSO : Jl. Ahmad Yani No. 121 Kel. Sukamanah Kec. Cipedes Kota Tasikmalaya : Jl. Ahmad Yani No. 121 Kel. Sukamanah Kec. Cipedes Kota Tasikmalaya

Maksud Permohonan : Pemutihan Izin Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal dan Tempat Kost

No.

Jenis Persyaratan

Keterangan ada ada ada

1 Copy KTP yang masih berlaku ; 2 Copy Tanda Bukti Kepemilikan Tanah ; 3 Copy Lunas PBB terakhir ; 4 Catatan ; * Tanda Terima ini sebagai bukti penerimaan berkas , * Tanda terima ini bukan merupakan Izin ,

Tasikmalaya,

12

Maret

2012

IZIN DALAM PROSESMulai Tanggal : 12 Maret 2012

Petugas Penerimaan Berkas

Moch. Ichsan Hidayat, SH. Nip. 19760603 200902 1 004

DU

SUSUNAN KEPANITIAAN PERINGATAN ISRO MI'RAJ NABI MUHAMMAD SAW 1432 HDKM AL-MUHAJIRIN PERUM PRATAMA REGENCY Pelindung Ketua Sekretaris Bendahara : : : : Engkos Kosar, S.IP. Dedi Mulyadi, S.Pd.I. Moch. Ichsan Hidayat, SH. Drs. Tatang Mades

SEKSI - SEKSIKoordinator Keamanan : Seksi Acara Seksi Keagamaan : : Kapten Inf. Sarijo Toni, S.Pd. Asep Suryana Dikdik Ukin Mamlukin Anwar Yaman Enang Ibu Engkos Ibu Suratman Ibu Ahmad Ibu Tarmuji Ibu Sarijo Ciamis, 24 Juni 2011 Ketua Sekretaris

Seksi Sound System Seksi Penerangan Seksi Peralatan Seksi Humas

: : : :

Koordinator Konsumsi :

Dedi Mulyadi, S.Pd.

Moch. Ichsan Hidayat, SH.

Mengetahui : Ketua RT 58 (Pelindung)

Engkos Kosar, S.IP.

PANITIA PERINGATAN ISRO MI'RAJ NABI MUHAMMAD SAW 1432 HDKM AL-MUHAJIRIN PERUM PRATAMA REGENCYNomor : Lampiran : Perihal : 002/DKM Al - Muhajirin/VI/2011 1 (satu) Lembar Undangan Kepada Yth. Bapak/Ibu di Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya peringatan Isro Mi"raj Nabi Muhamad SAW 1432 H, maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Waktu Pukul Tempat : : : Hari Sabtu Tanggal 25 Juni 2011 19.00 s.d selesai Mesjid Al-Muhajirin Perum Pratama Regency

Mengingat pentingnya acara tersebut, maka kami mengharapkan kedatangan Bapak/Ibu untuk hadir pada waktunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Ciamis, 24 Juni 2011 Ketua Sekretaris

Dedi Mulyadi, S.Pd.

Moch. Ichsan Hidayat, SH.

Mengetahui : Ketua RT 58 (Pelindung)

Engkos Kosar, S.IP.

Semua yang telah aku dapat Indah dan gemerlap Satu hari kan pudar Dan sinarnya akan hilang Sesuatu yang telah aku raih Di dalam hidup ini Tak untuk selamanya Ini semua sementara

Reff: Yang aku cari hanyalah cinta Hanya cinta yang tak terganti Yang aku mau hanyalah cinta Hanyalah cinta yang ku beri Yang selalu ku tunggu hanyalah cinta Hanya cinta yang tak terganti Yang aku nanti hanyalah cinta Hanyalah cinta yang abadi

Mencari artinya hidup ini Detak waktu masih ada Ada yang paling berwarna Apa yang kan sia-sia Yang aku cari hanyalah cinta Hanya cinta yang tak terganti Yang aku mau hanyalah cinta Hanyalah cinta yang ku beri

abadi, abadi, hanyalah cinta hanya cinta ooh Yang aku cari hanyalah cinta Hanya cinta yang tak terganti Yang aku mau hanyalah cinta Hanyalah cinta yang ku beri

IMBMENARA TOWER

TAHUN 2012

IMBBILBOARD

TAHUN 2011

IMB PERUMTAHUN 2011

BOX

D

CURRICULUM VITAEPERSONAL DATAFull Name Date/Place Of Birth Cival Status Nationality Religion Address : Yusep Suryana Panji : Bandung, May 01 1973 : Maried : Indonesia : Moslem : Kp. Walagar RT.003 RW.001 Desa Kamulyan Kecamatan Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat : 081 322 644 188 / 0265-380179

Telephone

DOKUMENT TRAVELNo. 1 2 Name Of Certificate Seamen Book Passport Number V 030298 T 123640 Date Isue Jan 22 2008 Apr 24 2009 Date Of Expire Jan 22 2013 Apr 24 2014

CERTIVICATE OF COMPETENCYNo. 1 2 ATTD ATT - V Name Of Certificate Number 6200260957T60708 6200260957T52411 Place / Data Of Issue Jkt, March 11 2008 Jkt, July 11 2008

CERTIVICATE OF FROFICIENCYNo. 1 2 3 4 5 6 Name Of Certificate Basic Safety Training (BST) Survival Craft and Rescue Boat (SCRB) Tanker Familiarization (TF) Advance Fire Fighting (AFF) Medical Emergency First Aid (MEFA) ISM CODE Number 6200260957010108 6200260957040109 6200260957090108 6200260957062411 6200260957072411 Place / Data Of Issue Jkt, March 11 2008 Jkt, July 11 2008 Jkt, March 11 2008 Tng, Jun 30 2011 Tng, Jun 04 2011

SEA SERVICE AS RECORDERDED IN SEAMEN BOOKNo. 1 2 3 Name Of Vessel KM Dumai Exp. 18 MT Senri Jaya 1 MT Edricko 2 Type Tanker Tanker Tanker GT 300/700 400/750 1600/1800 Rank Oiler Oiler Oiler Sign On/Of 25-01-07/19-12-07 31-03-08/31-03-09 05-06-09/27-10-10

Sincerely Your

Yusep Suryana Panji

TARIF GUNAWAN --empat juta tiga ratus ribu rupiah-Pembelian Sebidang Tanah Kebun Seluas 750 M2 Atas Nama Ato

Tasikmalaya, 8 November 2011

4.300.000.-

Ato

POKJA I

WAWANCARA LOMBA KADER DASA WISMA TANGGAL 23 NOVEMBER 2011

NO.

PERTANYAAN

JAWABAN- Penyuluhan PKBN (Pembinaan Kesadaran Bela Negara), - Penyuluhan dan Fungsi Keluarga, - Pola Asuh Anak dalam Keluarga, - Bahaya Narkoba, Pelaksanaan/Pembinaan Terhadap Pengajian,

1. Priaoritas Program Kerja Pokja I Diantaranya Ketahanan Keluarga Melalui Pengalaman Apasaja yang sudah Ibu laksanakan?

2. a. Apakah Sudah Berjalan Kelompok a. Belum atau Sudah Simulasi.? b. Apakah Yang Disebut dengan Simulasi.? 3. Sebutkan Fungsi Simulasi ? b. Jenis Permainan Gabungan Kegiatan Peranan dengan Kegiatan Diskusi, - Menyampaikan Informasi, - Melatih Menyampaikan Pendapat, - Menggugah Masyarakat sadar akan dirinya dengnan Situasi Lingkungan. a. 4 (empat) orang

4. a. Terdiri dari berapa orang minimal dalam Kelompok Simulasi? b. Berperan Sebagai Apasaja.?

b. Fasilitator, Penulis Nara Sumber, Pemain, Penonton.

5. Apa yang dimaksud Sadar Hukum Keluarga Sadar Hukum ?

Adakah Upaya untuk meningkatkan pemahaman Tentang Peraturan Perundang-undangan. Diprioritaskan di PKK, Untuk mencegah KDRT, Trafiking, Perlindungan Anak, Narkoba, dan lain-lain.

6. a. Singkatan dari apakah KPDW b. Sebutkan Hak Demokrasi Bagi Wanita,,

KPDW yaitu Komisi Penghapusan segala bentuk Diskriminasi bagi wanita. - Hak yang sama dengan pria selaku warga negara. - Hak perlakuan yang sama. - Pendistribusian yang sama bagi wanita di Lingkungan keluarga dan pemerintah.

7. Apa yang dimaksud pola asuh anak dan remaja..

Adalah upaya untuk menimbulkan dan membangun prilaku, Budi Pekerti, Sopan santun didalam keluarga sesuai budaya bangsa.

8. a. Bagaimana ciri anak yang bermasalah.. b. Bagaimana mengatasinya..

a. - Anak mengalami tekanan jiwa, - Sulit menyesuaikan diri. b. Dengan cara pendekatan pola tidak merasa kalah dan tidak merasa menang.

9. Bagaimana caranya Membina Keluarga Bahagia Sejahtera..

Berhati-hati memilih calon suami istri, Mau melaksanakan kewajiban sebagai suami istri, Membina kehidupan beragama dalam keluarga, Memelihara Kesehatan, Menghindari perselisihan.

10. Sudahkah kegiatan gotong royong dilaksanakan..? Apa tujuannya..?

Sudah / Belum Tujuannya, untuk menumbuhkan kesadaran, kesetiakawanan sosial, tenggang rasa dan kebersamaan, serta saling menghormati antara umat beragama.

n Bela

ajian,

eranan

inya

emain,

man

KDRT, dan

entuk

rga

ta di

bangun dalam

erasa

stri, suami

, an antara

Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Duplikasi / Legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Tasikmalaya, Kepada : Yth, Bapak Walikota Tasikmalaya Melalui BPPT Kota Tasikmalaya diTasikmalaya

Dengan Hormat, Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Kewarganegaraan : Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Duplikasi / Legalisasi Splitsing Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nama : Lokasi : Kelurahan : Kecamatan : No. SK. Walikota/Bupati/SKR : Keperluan Untuk : Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan : 1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ; 2. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah ; 3. Dokumen Surat Keputusan/SK IMB yang Asli ; 4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila Dokumen SK yang asli hilang) ;

Pemohon

materai 6000

ikan Bangunan

SURAT PERJANJIAN SEWAKami yang bertanda tangan dibawah ini : Ir. ADE YAYAT 60 Tahun Karyawan Swasta Sindanggalih RT.002/003 Kel, Gunung Gede Kec, Kawalu Kota Tasikmalaya Selanjutnya disebut PIHAK KESATU Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : E. BARNAS 56 Tahun Wiraswasta Pasanggrahan RT.003/006 Kel, Talagasari Kec. Kawalu Kota Tasikmalaya Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : PIHAK KESATU menyatakan telah menyewakan tempat kepada PIHAK KEDUA yang terletak di : Blok/Jalan : Pasanggrahan RT.003/006 : Kel, Talagasari Kec. Kawalu Kota Tasikmalaya Nomor Persil : 541.S.IV Nomor Sertifikat : : 76 M2 Luas Tanah Digunakan untuk tempat usaha perdagangan Dengan Harga Sewa sebesar Rp. 7.000.000.- (tujuh juta rupiah) per tahun, Yang dimulai pada Tangga 6 Bulan November Tahun 2011 Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 6 November 2011 PIHAK KEDUA PIHAK KESATUmaterai 6000

IWAN HERMAWANMengetahui, Kepala Kelurahan Empangsari Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya

Hj. DEDE KONIAWATI

vember 2011

ATU

NIAWATI

SURAT PERNYATAANKami yang bertanda tangan dibawah ini : Ir. ADE YAYAT 60 Tahun Karyawan Swasta Sindanggalih RT.002/003 Kel, Gunung Gede Kec, Kawalu Kota Tasikmalaya Selanjutnya disebut PIHAK KESATU Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : E. BARNAS 56 Tahun Wiraswasta Pasanggrahan RT.003/006 Kel, Talagasari Kec. Kawalu Kota Tasikmalaya Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : PIHAK KESATU dengan ini menyatakan tidak keberatan tanah milik PIHAK KESATU yang terletak di : Blok/Jalan : Pasanggrahan RT.003/006 : Kel, Talagasari Kec. Kawalu Kota Tasikmalaya Nomor Persil : 00362 Nomor Sertifikat : : 470 M2 Luas Tanah Digunakan untuk Obyek membuat Izin Mendirikan Bangunan dan Izin tempat usaha perdagangan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan menggunakan tanah milik PIHAK KESATU yang terletak di : Blok/Jalan : Pasanggrahan RT.003/006 : Kel, Talagasari Kec. Kawalu Kota Tasikmalaya Nomor Persil : 00362 Nomor Sertifikat : : 470 M2 Luas Tanah Digunakan untuk Obyek membuat Izin Mendirikan Bangunan dan Izin tempat usaha perdagangan Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tasikmalaya, PIHAK KEDUA Maret 2012

PIHAK KESATUmaterai 6000

E. BARNASMengetahui, Kepala Kelurahan Empangsari Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya

Ir. ADE YAYAT

perdagangan

erletak di :

perdagangan

Maret 2012

T

BIODATA PERUSAHAANNama Perusahaan Pemilik Perusahaan Alamat Perusahaan ; ANGGA PHOTO ; OBAR YAMAN ; Jl, Ibrahiem Adjie No.202 RT.03/01 Kel, Sirnagalih Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya ; Jl, Ibrahiem Adjie No.202 RT.03/01 Kel, Sirnagalih Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya ; 503/0692-1047/PK-HER/BPPT-JU/VII/2010 ; 21 JULI 2010 ; 20 JULI 2013 ; Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tasikmalaya

Alamat Pemilik

Nomor SIUP Tanggal Terbit Tanggal Berlaku Penerbit

ADRIANUS HERY. M

PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TbkAlamat Jl, Cinehel No.41 RT.09 RT.12 Kel, Nagarasari Kec, Cipedes Kota Tasikmalaya

DADAN RAHADIAN ROEBAMA, SE

PT. MEGA AUTO FINANCEAlamat Jl, Dr. Moch. Hatta No.176 RT.01 RW.17 Kel, Sukamanah Kec, Cipedes Kota Tasikmalaya

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

ARSIP / IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

EDI SANTOSAJALAN VETERAN NO. 71 KELURAHAN NAGARAWANGI KECAMATAN CIHIDEUNG KOTA TASIKMALAYA

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

FATWA PENGARAHAN LOKASI

PEMBANGUNAN INDUSTRI HUMIC DAN PUPUKLINA TJANDRAAlamat Lokasi Jl. Syeh Abdul Muhyi KM. 11,5 Kelurahan Urug Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

BUKU REGISTER

IZIN GANGGUAN

INDUSTRI

TAHUN 2012

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

BUKU B.A.PIZIN GANGGUAN INDUSTRI BIDANG JASA USAHA

2012

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

BUKU REGISTERIZIN GANGGUAN INDUSTRI BIDANG JASA USAHA

2012

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUJln. Letnan Harun Nomor 1 Telp. (0265) 314375

Kota Tasikmalaya 46134

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

JAJAT SUDRAJATPerum Kota Baru KencanaJl, Tangerang No. 196 RT. 001 RW. 012 Kelurahan Kotabaru Kecamatan Cibeureum KOTA TASIKMALAYA

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat Pemohon Alamat Lokasi : : : : : : YANYAN RUHIYAT 40 Tahun Wiraswasta Indonesia Cibungkul RT.005/010 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya Cibungkul RT.005/010 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan bahwa bangunan milik saya siap dibongkar sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu : 2 : M - Garis Sempadan Pagar (GSP) - Garis Sempadan Bangunan (GSB) - Garis Sempadan Sungai (GSS) : : M2 M2

Yang peruntukannya untuk Izin Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal dan Tempat Usaha yang terletak di : Jalan Cibungkul RT.005/010 Kel, Sukamaju Kaler Kec, Indihiang Kota Tasikmalaya Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Tasikmalaya, 21 Februari 2012

YANYAN RUHIYAT

(IMB)IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

TAHUN 2011

BOX 01 1469-1473 (IMB)IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

TAHUN 2011

BOX 02 1029-1473 (IMB)IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

TAHUN 2011

BOX 03 2047-1857

(IMB)IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

TAHUN 2011

BOX 01 1469-1473 (IMB)IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

TAHUN 2011

BOX 02 1029-1473 (IMB)IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

TAHUN 2011

BOX 03 2047-1857

CIPEDES CIPEDES NAGARASARI PANGLAYUNGAN SUKAMANAH CIHIDEUNG ARGASARI CILEMBANG NAGARAWANGI TUGURAJA TUGUJAYA YUDANAGARA TAWANG CIKALANG EMPANGSARI KAHURIPAN LENGKONGSARI TAWANGSARI CIBEUREUM INDIHIANG KAWALU MANGKUBUMI BUNGURSARI (IRFAN) (ATO) (ADE) (IRFAN) (ATO)

(ATO) 46133 46132 46134 46131 (ADE) 46122 46123 46124 46125 46126 46121 (ATO) 46114 46113 46115 46111 46112 46166 46151 46182 46181 46151

SURAT PERNYATAANKami yang bertanda tangan dibawah ini : : H. ENJANG M SURYAMAN Tahun : : Wiraswasta : Kp. Kudang RT.001/001 Kel, Margabakti Kec, Cibeureum Kota Tasikmalaya Selanjutnya disebut PIHAK KESATU Nama Umur Pekerjaan Alamat HEDDY MUNARI 44 Tahun Karyawan Swasta Jl, Khoer Affandi Kudang RT.001/001 Kel, Margabakti Kec, Cibeureum Kota Tasikmalaya Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : PIHAK KESATU dengan ini menyatakan tidak keberatan tanah milik PIHAK KESATU yang terletak di : : Jl, Khoer Affandi Kudang RT.001/001 : Kel, Margabakti Kec, Cibeureum Kota Tasikmalaya Nomor Persil : Nomor Sertifikat : Luas Tanah : Digunakan untuk kepentingan membuat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan untuk dijadikan Tempat Usaha Perdagangan Blok/Jalan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan menggunakan tanah milik PIHAK KESATU yang terletak di : Blok/Jalan : Jl, Khoer Affandi Kudang RT.001/001 Kelurahan : Kel, Margabakti Kec, Cibeureum Kota Tasikmalaya Nomor Persil : Nomor Sertifikat : Luas Tanah : Digunakan untuk kepentingan membuat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan untuk dijadikan Tempat Usaha Perdagangan Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, Januari 2012 2 Februari 2012 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

materai 6000

HEDDY MUNARI

H. ENJANG M SURYAMAN

terletak di :

k dijadikan

ang terletak di :

k dijadikan

bruari 2012

ATU

SURYAMAN