8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

1/8

CONTOH

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE  )

PERAWAT KLINIK I MEDIKAL BEDAH

Identitas :

Nama Perawat /Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /kebidanan dengan

prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis Clinical Privilege!

berdasarkan status kesehatan saat ini" Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta

pengalaman yang saya miliki"

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Perawat

Penilaian mandiri untuk perawat !

Kode untuk #itra bestari

Sebagai rekomendasi !

Nilai $ : Kompeten

Nilai % : #emerlukan Super&isi

Nilai ' : Belum Kompeten

Nilai $ : (isetujui Berwenang penuh

Nilai % : (isetujui dibawah super&isi

Nilai ' : )idak disetujui karena belum kompeten

*akarta+ """"""""""""" tahun %,"""

  """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" !

1

CLINICAL NURSING PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

2/8

 

Kometensi Pera!at "#ini" I

#elaksanakan -nter&ensi Spesi.ik keperawatan secara mandiri

N$ K$MPETENSI

Diminta(Penilaian Diri 

 perawat/bidansecara mandiri)

Re"omendasiDari itra

!estari 

% Memen&'i Ke&t&'an Keersi'an Diri Lin*"&n*an

a" #em.asilitasi pasien mandi di tempat tidur 

b" #enyikat gigi pasien

c" #erawat gigi palsud" #embersihkan mulut pasien tidak sadar

e" #enyisir rambut pasien

." #engganti Pakaian pasien

g" #engganti alat tenun

h" #engganti alat tenun dengan pasien di atasnya

i" #encuci rambut pasien di tempat tidur

 j" #emotong Kuku Pasien

k" #enjaga kebersihan lingkungan pasien

l" #elakukan &ul&a hygiene

% +nit "ometensi  :"

Uraian Kompetensi :

'+nit "ometensi  :"

Uraian Kompetensi :

2

8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

3/8

 

0+nit "ometensi  :"

Uraian Kompetensi :

a,

b"

c"

1 +nit "ometensi  :"

Uraian Kompetensi :

a,

b"

c"

3

8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

4/8

 

Kometensi Pera!at "#ini" I

#elaksanakan -nter&ensi Spesi.ik keperawatan secara Kolaborasi

N$ K$MPETENSI

Diminta

(Penilaian Diri  perawat/bidan secara

mandiri)

Re"omendasiDari itra

!estari 

$Memen&'i Ke&t&'an Pemerian $at -an* Aman

Dan Teat

% .

a. #emberikan obat per oralb. #emberikan obat per -2 langsungc. #emberikan obat per -2 tidak langsung

d. #emberikan nutrisi parenteral

e. #emberikan obat per -#f. #emberikan obat per S3

g. #emberikan obat per -3

4

8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

5/8

 

% +nit "ometensi  :"

Uraian Kompetensi : a"

b"

c"

' +nit "ometensi  :"

Uraian Kompetensi :

a"

b"

c"

5

8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

6/8

 

REK$MENDASI MITRA BESTARI

DISET+/+I DISET+/+I DENGAN

CATATAN

TIDAK DISET+/+I

Tan**a# 0

6

8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

7/8

 

Catatan 0

DA1TAR MITRA BESTARI

N$ NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REK$MENDASI ASES$R

DISETUJUI TIDAK DISET+/+I

KOMPETEN( Berwenang Penuh)

DENGAN S+PER2ISI

Tan**a# 0

7

8/19/2019 Contoh Rincian Kewenangan Klinis Medikal Bedah PK I

8/8

 

Catatan 0

MengetahuiKa. Sub Komite Kredenia!

( )

Asesor 

( )

8