Contoh Proposal Ds Berdikari

CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL

PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN MODEL

DESA BERDIKARI DI JAWA TENGAH TAHUN 2015

PEMERINTAH DESA ....... KEC. ..........., KABUPATEN ............

PEMERINTAH KABUPATEN..........

DESA ........... KECAMATAN .....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

Desa .............., ............................. 2015

Nomor : KEPADA Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. KEPALA BAPERMADES Perihal : Permohonan Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH Keuangan kepada Pemdes DI untuk rintisan Model Desa S E M A R A N G

Berdikasi di Jawa Tengah Tahun 2015.

Berdasarkan hasil musyawarah kelompok dan hasil identifikasi potensi di Desa ......... Kec .......... Kab. .......... merencanakan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 dalam pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikari dengan jenis kegiatan sebagai berikut : 1. Kelompok usaha ekonomi produktif................ dengan volume : ................

lokasi di Dusun/RW/RT ........ dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ......... ;

2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ................... ;

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 sebesar Rp ...........................,- (......................... rupiah) sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ........... Ketua Kelompok ... . Cap. Cap. ......................... .........................

Logo Kab

Menyetujui :

a.n. Bupati........................ Camat..........................

Kepala Badan/Kantor Cap. Pemberdayaan Masyarakat

Kabupaten..................... Cap.

.................................... .............................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati .................. 2. Kepala Badan/Kantor PM Kab. ............... 3. Camat ....................... 4. Pertinggal.

KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA UNTUK RINTISAN

MODEL DESA BERDIKARI DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015 DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............

A. Latar Belakang

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Tujuan Kegiatan

Mewujudkan desa yang mampu :

1. Membangun berdasarkan kekuatan dan sumber daya yang ada agar terhindar dari

ketergantungan terhadap pihak eksternal;

2. Mengeksplorasi seluruh potensi, baik ilmu pengetahuan, teknologi, kearifan lokal,

sumber daya alam dan lingkungan, serta SDM untuk mendukung dan meningkatkan

kemampuan sendiri;

3. Melakukan kerjasama dengan para pihak, dalam dan luar negeri, secara berdaulat,

saling menghormati dan menguntungkan dalam jangka pendek dan jangka panjang

C. Manfaat Kegiatan

1. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ; 2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan ....................................................... ; 3. .. dst.

D. Lokasi Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 berlokasi di :

Dukuh/RW/RT. ...................... ;

E. Jenis Kegiatan

Berdasarkan hasil identifikasi potensi dan kesepakatan kelompok yang dituangkan dalam bentuk bussiness plan (perencanaan usaha) untuk pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikar telah dibahas dalam musyawarah kelompok yang dihadiri oleh Kepala Desa, KDB, dan anggota masyarakat sejumlah ...... orang berhasil memutuskan jenis kegiatan untuk :

Pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif........................

F. Volume Kegiatan

Volume kegiatan: ......................... jumlah anggota : ..;

G. Pembiayaan

Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (...................... rupiah) Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp ............. (...................... rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 sebesar Rp. ......................,- (...................... rupiah) uraian RAB terlampir.

H. Susunan Kepengurusan

Sesuai hasil musyawarah kelompok telah dibentuk Kepengurusan Kelompok Usaha Ekonomi Produktif yang struktur organisasi minimal sebagai berikut: Penanggung jawab : . (Kepala Desa)

Ketua Kelompok : ....................... (Masyarakat setempat) Sekretaris : ....................... (Masyarakat setempat) Bendahara : ....................... (Masyarakat setempat)

Bidang Usaha : ....................... (Masyarakat setempat) Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

I. Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2015) 1 Persiapan 2 Belanja 3 Pelaksanaan 4 Pelaporan

J. Penutup

Demikian proposal rencana kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 sebagai rintisan model desa berdikari, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa .............., ........................ 2015

Ketua Kelompok

Cap. .........................

Mengetahui :

Ketua KDB Kepala Desa........... Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............ Cap. ......................... .........................

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK RINTISAN MODEL DESA BERDIKARI DI PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN 2015

DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................

No Uraian

Kegiatan Volume Satuan

Harga Satuan

Jumlah (Rp.)

1 2 3 4 5 6

I. ........................................ a. Pembelian... b. Pembelian....... c. dst

Sub. Total I xx.xxx.xxx,- II. Biaya Administrasi

a. Penyusunan rencana b. Laporan pertanggung jawaban (maksimal 1%)

Sub. Total II x.xxx.xxx,- Jumlah Total (I + II) 100.000.000,-

Ketua Kelompok Cap. .........................

Mengetahui :

Ketua KDB Kepala Desa........... Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. ............ . Cap. ......................... .........................

RENCANA SWADAYA MASYARAKAT BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN

MODEL DESA BERDIKARI DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015

DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................

No Uraian

Kegiatan Volume Satuan

Harga Satuan Jumlah Barang Upah ( Rp )

I ALAT/MATERIAL 1. 2. 3. 4. 5.

dst Sub. Total I ....................

II UPAH 1. 2. 3.

dst Sub. Total II ....................

Jumlah Total (I + II) ....................


Mengetahui :


PEMERINTAH KABUPATEN.......... DESA ...........

KECAMATAN ..................... Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

KEPUTUSAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ......................., KABUPATEN ..........................

NOMOR : ...../......../......../2015

TENTANG PEMBENTUKAN KADER DESA BERDIKARI (KDB)

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN MODEL DESA BERDIKARI DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015

DESA........................KEC..................KAB......................

KEPALA DESA ........................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan sebuah desa yang mampu berdiri di atas kekuatan sendiri dengan mendayagunakan seluruh potensi yang tersedia guna meningkatkan kesejahteraan masyarakat sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan kemampuan dan kemandirian desa;

b. bahwa dalam rangka melakukan fasilitasi, mediasi dan dinamisator komunitas pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran dan tepat manfaat;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa : ........... tentang Pembentukan Kader Desa Berdikari (KDB) Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah; 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran Tahun 2015 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor ...);

5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 29 Tahun 2014 tentang Rencana Kerja Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2015 (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor 29);

Logo Kab

6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015;

7. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor ........ Tahun 2014 tentang Alokasi Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERTAMA : Membentuk Kader Desa Berdikari (KDB) Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa Tahun 2015, yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kader Desa Berdikari (KDB) Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2015 melakukan fasilitasi, mediasi dan dinamisator komunitas dalam;

1) Bersama kelompok melakukan pemetaan, menemukenali potensi dan

menyusun usulan kebutuhan kelompok;

2) Mengkoordinir penyusunan perencanaan usaha dan/atau melakukan usaha

kegiatan produktif.

KETIGA : Kader Desa Berdikari (KDB) melaporkan hasil penyusunan usulan kegiatan

kelompok usaha ekonomi produktif masyarakat yang dituangkan dalam bentuk perencanaan usaha kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian

hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .............................. Pada tanggal ..............................

Kepala Desa ....... Cap. .........................

Lampiran Keputusan Kepala Desa ............. Nomor : ........................ Tanggal : ........................ Tentang Pembentukan Kader Desa Berdikari (KDB) Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 Desa..... Kec..... Kab.....

KADER DESA BERDIKARI (KDB) KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2015

No Nama Jenis

Kelamin Pendidikan

Terakhir Alamat

Tempat Tinggal Keterangan

1.

2.

KEPALA DESA ....... Cap.

....................................


DESA ........... KECAMATAN .....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

KEPUTUSAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ......................., KABUPATEN ..........................

NOMOR : ...../......../......../2015

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF : . KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH UNTUK RINTISAN MODEL DESA

BERDIKARI DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015

DUSUN/RW/RT : ............. DESA : ......... KECAMATAN : ........ KAB : ..........

KEPALA DESA ........................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola melalui kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 sebagai rintisan model desa berdikari;

b. bahwa guna pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif ........................... diperlukan adanya ....................................;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa : .......... tentang Pembentukan Kelompok Usaha Ekonomi Produktif .. Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 Dusun/RW/RT : ....... Desa : ........ Kec : ........ Kab : .......... .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah; 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran Tahun 2015 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor ...);

5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 29 Tahun 2014 tentang Rencana Kerja Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2015 (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor 29);

6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor ... Tahun 2014 tentang Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015;

7. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor ........ Tahun 2014 tentang Alokasi Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015.

Logo Kab

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERTAMA : Membentuk Kelompok Usaha Ekonomi Produktif : ................... Dusun/RW/RT :

.................. dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015, yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Kelompok Usaha Ekonomi Produktif : ................... Dusun/RW/RT : ..................

mempunyai tugas merencanakan, melaksanakan dan memelihara hasil kegiatan.

KETIGA : Kelompok Usaha Ekonomi Produktif : ................... bertanggungjawab dan

melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pada diktum KEDUA kepada Kepala Desa.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian

hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .................................... Pada tanggal ....................................

Kepala Desa .......

Cap. .........................

Lampiran Keputusan Kepala Desa ............. Nomor : ........................ Tanggal : ........................ Tentang Kelompok Usaha Ekonomi Produktif Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Rintisan Model Desa Berdikari Tahun 2015 Dusun/RW/RT : ..... Desa : ...... Kec : ...... Kab : .........

KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN

MODEL DESA BERDIKARI DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015

DUSUN/RW/RT : ............. DESA : ......... KECAMATAN : ........ KAB : ..........

No Nama Pekerjaan Jabatan Dalam Kepengurusan

1.

Ketua Kelompok

2.

Sekretaris

3.

Bendahara

4.

Bidang Usaha

5.

Anggota

KEPALA DESA ....... Cap.

....................................

PEMERINTAH KABUPATEN.......... DESA ...........

KECAMATAN ..................... Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH KELOMPOK

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami kelompok masyarakat di Desa

......... Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah kelompok dalam rangka menetapkan usulan kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 sebagai rintisan model desa berdikari dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir terlampir)

1. Merencanakan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif : ............... yang

beralokasi di Dukuh/RW/RT : ................. dengan volume : .............. perkiraan biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. .................;

2. Membentuk kelompok usaha ekonomi produktif yang susunannya sebagai dasar dalam penetapan Surat Keputusan Kepala Desa;

3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang didukung dengan swadaya masyarakat sebesar Rp. . sebagai bentuk partisipasi masyarakat.

4. Biaya administarsi kegiatan sebesar Rp. x.xxx.xxx,- (maksimal 5%)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.


Mengetahui :


Logo Kab


DESA ........... KECAMATAN .....................

Sekretariat : Jl. ...................No. .... Telp. ......... Kode Pos ............

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ............................................... Jam : ............................................... Tempat : ............................................... Acara : Musyawarah kelompok ............. tentang kegiatan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk rintisan Model Desa Berdikari Tahun 2015

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

dst dst

Kepala Desa .............

Cap.

.........................

Logo Kab

PEMERINTAH KABUPATEN ............. DESA ...................

KECAMATAN ..................... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI KETUA KELOMPOK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...................................................................... Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Ekonomi Produktif :....................................... Alamat : ...................................................................... Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Rintisan Model Desa Berdikari Tahun 2015 sebesar Rp. .....................,- (........................ rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah yang dipergunakan untuk pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikari, kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan usaha yang telah disetujui (tertuang didalam proposal);

2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;

3. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

4. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;

5. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab. Desa ............, ....................... 2015 Ketua Kelompok : ................... Materai dan Cap.

.......................................

Logo Kab

CONTOH

PETA DESA.................. DAN

DENAH LOKASI

R

Keterangan :

Kegiatan usaha ekonomi produktif : ., lokasi di RW. V dengan volume ..................

Desa B

Desa A

Desa C Desa D

RW. V

CONTOH SURAT

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

(dibuat terpisah dengan proposal)

PEMERINTAH KABUPATEN .................. DESA ...................


Desa .............., ......................... 2015 Nomor : KEPADA Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH Pencairan Dana DI S E M A R A N G

Berdasarkan hasil musyawarah kelompok di Desa ........... Kec ............ Kab. .......... dalam merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 untuk kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikarii adalah sebagai berikut:

1. Kegiatan kelompok usaha ekonomi produktif : .......... dengan volume : .........


2. Biaya administarsi kegiatan sebesar Rp. .. (maksimal 5%);

3. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ................... ;

(RAB kegiatan terlampir).

Dana bantuan keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 sebesar Rp 100.000.000,- (Seratus juta rupiah), kami mohon bantuannya ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............

Nomor Rekening : ..........................................................................

Atas Nama : .

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Camat : .............. Kepala Desa........... Kec. .......... Kab. ............ Cap. Cap. ......................... .........................

Logo Kab



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI KETUA KELOMPOK


Nama : ...................................................................... Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Ekonomi Produktif :....................................... Alamat : ...................................................................... Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 yang dipergunakan untuk pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikari, kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan usaha yang telah disetujui (tertuang didalam proposal);

2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;

3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab. Desa ............, ....................... 2015 Mengetahui : Kepala Desa........... Ketua Kelompok : ...................

Kec. .......... Kab. ............ Cap. Materai dan Cap.

..................................... ....................................

Logo Kab



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA


Nama : ...................................................................... Jabatan : Kepala Desa :....................................... Alamat : ...................................................................... Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 yang dipergunakan untuk pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikari, kami sanggup untuk :

1. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada kelompok masyarakat sesuai dengan perencanaan usaha;

2. Membuat Berita Acara Pencairan dana bantuan keuangan setelah dana disalurkan/diserahkan kepada kelompok masyarakat;

3. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

4. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;

5. Bertanggungjawab bersama kelompok masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan dimaksud;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Gubernur u.p. BAPERMADES Prov. Jateng dengan tembusan Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng dan Kepala Biro Administrasi dan Pembangunan Daerah SETDA Prov. Jateng paling lambat awal bulan Nopember 2015.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab. Desa ............, ....................... 2015 Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............ Materai dan Cap. .......................................

Logo Kab

CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

K w i t a n s i

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Uang sebanyak : ( = Seratus juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 untuk pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif di Desa : .........., Kec. : ............., Kab. : ...............

No. Rekening : .............., pada Bank Jateng ................. Desa ............, .................... 2015

Terbilang Rp. 100.000.000,-

Mengetahui : Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap Materai

(..............................) ( .........................)

Keterangan :

Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli

bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa

dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilapirkan :

Foto copy buku rekening Kas Desa yang masih aktif pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);

Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 6);.

CONTOH FORM

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN MODEL DESA BERDIKARI

TAHUN 2015

PEMERINTAH DESA ....... KEC. ..........., KABUPATEN ............

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

DESA ................... KECAMATAN .....................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2015

Nomor : KEPADA Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. KEPALA BAPERMADES Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH Keuangan Tahun 2015 DI S E M A R A N G

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 untuk pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikari adalah sebagai berikut : (laporan terlampir)

1. Kegiatan kelompok usaha ekonomi produktif : .......... dengan volume : .........



3. Swadaya masyarakat sebesar Rp. ................... ;

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :

Camat : .............. Kepala Desa........... Cap. Kec. .......... Kab. ............ Cap. ......................... .........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati .................. 2. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng; 3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng; 4. Kepala Badan/Kantor PM Kab. ............... 5. Camat ....................... 6. Pertinggal.

Logo Kab

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ................... KECAMATAN .....................


LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN MODEL DESA BERDIKARI DI JAWA TENGAH TAHUN 2015

A. Pendahuluan

.. . ..

B. Nama Kegiatan

Kelompok usaha ekonomi produktif : .......... dengan volume : ......... lokasi di Dusun/RW/RT ........

C. Maksud dan Tujuan

1. ; 2. ; 3. dst .....................................................................................................................

D. Susunan Pengurus/Kepanitiaan

Penanggung Jawab :.. (Kepala Desa) Ketua Kelompok : ....................... (Masyarakat setempat) Sekretaris : ....................... (Masyarakat setempat) Bendahara : ....................... (Masyarakat setempat)

Bidang Usaha : ....................... (Masyarakat setempat) Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikarii dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 sejumlah Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) sebagai berikut : Kegiatan kelompok usaha ekonomi produktif : .......... dengan volume : ......... lokasi di

Dusun/RW/RT ........; realisasi kegiatan : ............ % dengan jumlah anggaran sebesar Rp. ...................; swadaya masyarakat : Rp. ..................;

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 yaitu : Kegiatan kelompok usaha ekonomi produktif : ..........: dilaksanakan pada : ........... s/d

............ dengan tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. ......................... ;

G. Manfaat / Outcome Kegiatan

1. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan........................................................... ; 2. Tersedianya akan .................................................................................................. ; 3. dst ...................................................................................................................

Logo Kab

H. Permasalahan

...............................................................................................................................................

...........................................................................................................

I. Penyelesaian Masalah

...............................................................................................................................................

...........................................................................................................

J. Dokumen Kegiatan

1. Foto Rapat; (terlampir) 2. Foto Pelaksanaan Kegiatan (terlampir)

K. Penutup

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikari dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2015

Ketua Kelompok : ................ Cap.

.........................

Mengetahui :

Camat : .............. Kepala Desa........... Cap. Kec. .......... Kab. ............ Cap. ......................... .........................

KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN

,MODEL DESA BERDIKARI TAHUN 2015 DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB DARI KELOMPOK MASYARAKAT USAHA PRODUKTIF

PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK RINTISAN MODEL DESA BERDIKARI

TAHUN 2015

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama kelompok masyarakat usaha produktif di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 sejumlah Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan proposal kegiatan (RAB), dengan rincian sebagai berikut :

1. Kegiatan kelompok usaha ekonomi produktif : .......... dengan volume : ......... lokasi di

Dusun/RW/RT ........ dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ......... ;


Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan keuangan dari APBD Provinsi

Jawa Tengah Tahun 2015 yang diberikan kepada kelompok masyarakat usaha produktif kami dan dilaksanakan dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya. Mengetahui : Kepala Desa........... Ketua Kelompok : ...................

Kec. .......... Kab. ............ Cap. Materai dan Cap.

..................................... ....................................

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DESA ................... KECAMATAN .....................


BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN DARI KEPALA DESA KEPADA KELOMPOK MASYARAKAT

USAHA PRODUKTIF

Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., bertempat di .. kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 untuk kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh kelompok masyarakat (Pokmas) secara swakelola sebagai rintisan model desa berdikari sebagai berikut :

1. Nama : ............................. Jabatan : Kepala Desa ............... Alamat : ............................. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : .............................. Jabatan : Ketua Kelompok Usaha Ekonomi Produktif : . Alamat : ............................. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. .................. ( ...................) yang berasal dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015;

b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera melaksanakan kegiatan dana bantuan keuangan tersebut untuk kegiatan pengembangan kelompok usaha ekonomi produktif dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat;

c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan dana bantuan keuangan tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.

d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok .. Kepala Dasa ............ Cap.

Cap & Materai

......................... .........................

Keterangan :

Logo Kab

Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)



LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2015

UNTUK RINTISAN MODEL DESA BERDIAKARI TAHUN 2015

No Tanggal Uraian Volume Harga Satuan

Jumlah Ket.

I Kelompok : ............................

1. 2. 3.

dst

Sub total I Rp. .............. II Biaya Administrasi

(Maksimal 1 %)

1. 2. 3.

dst

Sub total II Rp. Jumlah Total (I + II) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2015

Kepala Desa ............. Ketua Kelompok . Cap. Cap.

......................... .........................

Logo Kab

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................

K w i t a n s i Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

............, ............................

Terbilang Rp. ................... Penerima : Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................ Sedia : .............................. Alamat : ............................ Telp. : ...............................

....................., .................. Kepada Yth : ........................................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima : Cap.

Lampiran foto-foto kegiatan : 1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

Contoh Proposal Ds Berdikari

Documents

Transcript of Contoh Proposal Ds Berdikari