PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.01

KARTU PENGOBATAN PASIEN TBNama pasien Alamat lengkap Nama PMO Alamat lengkap PMOJenis Kelamin: L P

: No.telp/Hp: : . . : No.telp/Hp: : .Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada

Tahun No Register TB.03 UPK No Register TB.03 Kab/Kota Nama UPKMeragukan

: . : : : KLASIFIKASI PENYAKIT

(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Riwayat pengobatan sebelumnya:

Belum pernah/ kurang 1 bulan

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

Paru

Ekstra paru Lokasi TIPE PASIEN

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)

Dirujuk oleh:Inisiatif pasien Anggota masy UPK Pemerintah UPK swasta Lain-lain, sebutkan

Pemeriksaan kontak serumah: No Nama L/P 1 .. 2 .. . 3 .. . . 4 .. . . 5 .. . . 6 .. Jenis OAT: Kombipak TAHAP AWAL Kategori 1 Kategori 2 4KDT(FDC):Tanggal Bulan 1 2 3

Umur

Tgl pemeriksaan

Hasil

Baru Pindahan Pengobatan setelah default

. . . .

. . . .

. . . .

.. Bulan ke0 (awal) 2 3 4 5/6 7/8 AP

Kambuh Gagal Lain-lain sebutkan BB (kg)

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Laboratorium pembaca Tanggal No Reg Lab BTA *

KDT (FDC) Kategori Anak Streptomisin:7 8 9 10 11 12 13

Sisipan mg/hari14 15 16 17 18

tablet/hari4 5 6

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

JumlahBerilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

TAHAP LANJUTAN(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 2KDT(FDC):Tang gal Bulan 1 2 3

Kategori 2 tablet/hari4 5 6 7

Kategori Anak Etambuthol8 9 10u 11 12

tablet/hari13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

JumlahBerilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah. CATATAN: Layanan Konseling dan Test Sukarela Tgl. dianjurkan Tgl. Pre Test Konseling Tempat Test Tgl. Test Tgl. Post Test Konseling Hasil Test

HASIL AKHIR PENGOBATAN: (tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh P. Lengkap Default

Hasil test ditulis dengan kode : NR = Non Reaktif (Negatif) RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif)

IR = Initial Reaktif (1 x reaktif) 3TR = 3 x reaktif

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan) Gagal Pindah Meninggal Nama UPK No. Reg. Pra ART Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART

PROGRAM PENANGGULANGANTB NASIONAL

TB 02

Tanggal PerjanjianMengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang DahakTahap Pengobatan Jumlah Obat Yang Diberikan Tanggal Harus Kembali

KARTU IDENTITAS PASIENNama : .. Alamat Lengkap : .. .. Jenis Kelamin : L P Umur : ... tahun.

Tanggal

No. Reg. Kab. : . Nama Unit Pengobatan : RSUD Inobonto Tgl. mulai berobat:

KLASIFIKASI PENYAKIT Paru Ekstraparu Lokasi:.................. ..

....................

TIPE PENDERITA Baru PindahanPengobatan

Rejimen obat yang diberikan:

Kambuh Gagal Lain-lainLihat halaman sebelah Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

setelah default

Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:Harap datang periksa dahak ulang pada: 1. Tgl ................................ (seminggu sebelum akhir bulan ke .......) 2. Tgl ............................ (seminggu sebelum akhir bulan ke ......) 3. Tgl .................................. (seminggu sebelum akhir bulan ke ......) 4. Tgl .. (seminggu sebelum akhir bulan ke ..) 5. Tgl .. (seminggu sebelum akhir bulan ke ..) Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat .. .. .

INGAT: 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke RS/UPK. 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur sampai tuntas.

Contoh pengisian format Pasien Pindah BerobatPROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBNama Instansi pengirim: . Nama Instansi yang dituju: . Nama Penderita:... Umur: thn. Alamat lengkap: . No. Reg. TB. Kabupaten: ....... .. ................... Tanggal mulai berobat: ....... Jenis pengobatan: Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima - Tahap awal - Tahap lanjutan : Klasifikasi/Tipe pasien: Kasus Baru (BTA positif) Kasus Kambuh/Gagal (BTA positif) Kasus baru (BTA negatif / Rontgen menunjukkan gambaran proses spesifik) : . :......................................... : Tanggal:........................................... Hasil: ......... ......................................................... digunting Jenis kelamin: L / P

Pemeriksaan ulang dahak tahap awal

. UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama Penderita: . No. Reg. TB. Kab.: .. Umur: .. tahun. Jenis kelamin: L / P.

Tanggal penderita melapor: . Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): ...................... .................., Tgl. ............. .

`

(

)

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB 10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN DARI PASIEN TB PINDAHANNama Penderita (sesuai dengan TB.09) : ...... Umur: thn. Alamat asal (sesuai dengan TB.09): .. No. Reg. TB. Kabupaten asal penderita (sesuai dengan TB.09): .. Tanggal mulai berobat ditempat asal (sesuai dengan TB.09) : .......................................... Jenis pengobatan: Hasil Akhir Pengobatan: : Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak

Jenis kelamin: L / P

Sembuh Pengobatan Lengkap Meninggal

Default Gagal Pindah

Keterangan: . ........................................ , ...........................

_______________ Nip.:

Kepada Yth.: .............................................................. .............................................................. di - ...............................