LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny.ST

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 51 tahun

Alamat : Mintosari, bringin, Batang

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

No MR : 450380

Seorang pasien perempuan umur 51 tahun datang ke UGD RSD Tugurejo Semarang

tanggal 9 Juni 2014 dengan :

Keluhan utama :

Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

± 1 hari sebelum masuk UGD RSD Tugurejo, pasien mengalami kejang.

Kejang kaku di seluruh tubuh, lama ± 3-4 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan

diawali kaku seluruh tubuh ±30 detik diikuti dengan kelonjotan ±1 menit. Saat kejang

pasien tidak sadarkan diri, beberapa saat kemudian kaki dan tangan pasien menjadi

lurus dan kaku, mata mendelik ke atas, lidah tergigit dan mulut tidak mengeluarkan

buih. Saat kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien terlihat bingung dan

kelelahan. Demam(-), mual(-), dan muntah (-). Kejang pertama kali tahun 2010 1X

dengan lama kejang ±3-4 menit, frekuensi 1X dengan diawali kaku seluruh tubuh ±30

detik diikuti dengan kelonjotan ±1 menit dan sejak itu kejang menjadi sering muncul

tahun 2011 sebanyak 1 kali kejang, 2012 (1kali kejang), dan 2013(1kali kejang).

Sebelum terjadinya kejang yang pertama kali, pasien pernah mengalami

kecelakaan lalu lintas (motor-truk) dan dirawat di RS Batang ±10tahun yll . Pasien

hanya mengalami patah tulang tangan kiri saja.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat kejang pertama kali ±3 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja,

pasien tidak dirawat.

1

Riwayat kejang kedua ± 2 tahun yang lalu. Pasien tidak dirawat, tapi konsumsi

obat dan setelah itu rajin kontrol ke RS Batang dan minum obat secara teratur.

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : (+)

Riwayat infeksi : Disangkal

Riwayat alergi obat : Disangkal

Riwayat trauma kepala : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi (RPSosEk)

Pasien tidak bekerja, suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya

pengobatan ditanggung oleh JAMKESDA. Kesan ekonomi : kurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Napas : 20x/menit

Suhu : 36,6oC

Status gizi : sedang

Status Internus

Rambut : rambut hitam tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku : tidak ditemukan kelainan

KGB : tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tak ditemukan kelainan

Telinga : tidak ditemukan kelainan

2

Leher : JVP 5-2 cmH2O

PARU

Inspeksi : gerakan simetris kiri=kanan

Palpasi : fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG

Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : linea sternalis dextra

Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN

Inspeksi : tak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae : tidak ada kelainan

Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Oedem - / - - / -

a. Status neurologis

1. Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Muntah proyektil :-

Sakit kepala progresif :-

3

2. Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara:bicara lancar

3. Koordinasi :

Cara berjalan : dalam batas normal

Romberg test : -

Rebound phenomen : -

Tes tumit lutut : -

Tes supinasi pronasi : -

Disartria : -

4. Badan dan Anggota gerak

1. BADAN

MOTORIK

Respirasi : Normal

Duduk : tidak ada kelainan, dapat duduk tetapi jika

duduk lama kepala pusing.

SENSORIK

Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Baik

baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

baik

baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dalam batas

normal

2. EKSTREMITAS SUPERIOR

MOTORIK

Motorik Dexter Sinister

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5,5,5 5,5,5

Tonus Normal Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

4

Dexter Sinister

Taktil tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Nyeri tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Deskriminasi 2 titik tidak ada kelainan tidak ada kelainan

REFLEK

Dexter Sinister

Biceps Normal Normal

Triceps Normal Normal

Hoffman - -

Trommner - -

3. EKSTREMITAS INFERIOR

MOTORIK

Motorik Dexter Sinister

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5,5,5 5,5,5

Tonus Meningkat Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dexter Sinister

Taktil tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Nyeri tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5

Deskriminasi 2 titik tidak ada kelainan tidak ada kelainan

REFLEK

Dexter Sinister

Patella Normal Normal

Achilles Normal Normal

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

5. Tanda Rangsang meningeal :

Kaku kuduk : -

Brudzinsky 1 : -

Brudzinsky 2 : -|-

Laseque : >700 | >700

Kernig : >1350 | >1350

6. Saraf kranial

1) N. I (OLFAKTORIUS)

- Subjektif : Tidak ada kelainan

- Objektif : Tidak dilakukan

2) N. II (OPTIKUS)

- Tajam penglihatan : tidak dilakukan

6

- Lapang penglihatan : tidak dilakukan

- Melihat warna : bisa membedakan warna

- Funduskopi : tidak dilakukan

3) N. III (OKULOMOTORIUS), N.IV (TROKLEARIS),N.VI (ABDUSEN)

Dexter Sinister

Pergerakan bulbus normal Normal

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Strabismus - -

Pupil Bulat,isokor, D=2,5mm Bulat,isokor, D=2,5mm

Reflek cahaya + +

Diplopia - -

4) N.V (TRIGEMINUS)

- Membuka mulut : tidak ada kelainan

- Menelan : tidak ada kelainan

- Sensibilitas taktil dan nyeri : tidak ada kelainan

5) N. VII (FASIALIS)

Dexter Sinister

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menahan rangsang membuka mata + +

Menggembungkan pipi + +

Mencucu + +

Pengecapan 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7

6) N. VIII (VESTIBULOKOKLEARIS)

Dexter Sinister

Arloji Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7) N. IX (GLOSSOPHARINGEUS)

- Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan

- Arkus faring : Tidak dilakukan

- Suara sengau : (-)

8) N. X (VAGUS)

- Arkus faring : Simetris

- Berbicara : Tidak ada kelainan

- Menelan : Tidak ada kelainan

- Reflek muntah : Tidak dilakukan

9) N. X1 (ACCESORIUS)

- Mengangkat bahu : Tidak ada kelainan

- Memalingka kepala : Tidak ada kelainan

10) N. XII (HYPOGLOSUS)

- Pergerakan lidah : Tidak ada kelainan

- Tremor lidah : (-)

- Artikulasi : Tidak ada kelainan

- Lidah : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Darah Rutin,

Elektrolit,

GDS,

Kolesterol,

Trigliserit

8

RESUME

Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke poli saraf RSUD Sunan Kalijaga untuk

kontrol kejang. Pasien tidak kejang selama 2 bulan ini, tapi pasien merasa nyeri

kepala seperti ditarik-tarik. Pasien mengalami serangan kejang terakhir pada tanggal 3

Maret 2014 sebanyak 3x selama >5 menit. Saat serangan pasien tidak sadarkan diri,

awalnya tangan dan kaki menekuk, beberapa saat kemudian kaki dan tangan pasien

menjadi lurus dan kaku. Tidak keluar busa dari mulut pasien. Pasien pernah

mengalami kejang sebelumnya. Kejang pertama kali ketika pasien berumur 4 tahun

sebanyak 2x selama 5-10 menit dan langsung dibawa ke RSI Sultan Agung. Kejang

diawali dengan demam tinggi. Pasien mengatakan serangan kejang muncul jika pasien

merasa kecapekan dan kedinginan. Pasien juga mengeluh sedikit pusing dan

terkadang mual saat setelah serangan. Riwayat hipertensi, DM, trauma kepala

disangkal. Riwayat hipertensi dalam keluarga diakui yaitu ibu kandung pasien.

KEADAAN UMUM

Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah 120/70 mmHg

Heart rate 88x/menit

Respiration rate 20x/menit

Suhu 36.5C

STATUS NEUROLOGIS

GCS E4M6V5

REFLEK FISIOLOGIS

Biceps/TricepsDexter Sinister

Normal Normal

REFLEK PATOLOGIS

Ekstremitas superior Dexter Sinister

9

Normal Normal

Ekstremitas inferiorDexter Sinister

Normal Normal

KEKUATAN MOTORIK

5,5,5 5,5,5

5,5,5 5,5,5

A. ASSESMENT

Dx Klinis : Grand mall primer

Dx Topis : Lobus temporal

Dx Etiologi : Idiopatik

DD : Simtomatik et kausa : infeksi, trauma lahir

B. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah

EEG

CT Scan/MRI

C. PROGNOSA

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad vital : dubia ad bonam

- Ad fungsional : dubia ad bonam

D. INITIAL PLAN

- Ip Dx : Pemeriksaan darah rutin, kimia darah , EEG, CT Scan/MRI

- Ip Tx :

1. Carbamazepin 2 x 1 ½ tab

2. Piracetam 800 mg 3 x 1

3. Ibuprofen 2 x 400 mg p.r.n

4. Diazepam 5 mg 1 tab p.r.n

10

5. Ranitidine 2 x 1

- Ip Ex :

a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yangg

diderita dan terapi yang akan diberikan.

b. Menjelaskan bahwa terapi medikamentosa yang telah diberikan

bertujuan untuk menghilangkan keluhan kejang.

c. Mengedukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus kejang, seperti

menjaga tubuh agar tidak terlalu capek dan segera menghangatkan diri

jika merasa kedinginan.

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 46 tahun yang datang ke poli syaraf

RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 21 September 2013 dengan diagnosis klinis epilepsy grand

mal.

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis

diketahui adanya kejang berulang dan penurunan kesadaran.Dari pemeriksaan fisikdidapatkan

kesadaran baik dan pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan.Hal ini mendukung ke arah

epilepsy grand mal.

Pada kasus ini, pencetus bangkitan epilepsi belum diketahui.Pasien telah dianjurkan untuk

menjalani pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).

Penatalaksanaan farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah Fenintoin 3x100 mg

(po),Clobazam 1x10 mg (po),Asam Folat 2x5 mg (po).Edukasi juga diberikan kepada pasien

dan keluarga sebagai suatu bentuk penatalaksaanaan non farmakologis.

Prognosis pasien ini adalah baik, walaupun serangan epilepsi mungkin bisa berulang

11