FORM SURVEI KESEHATAN MASYARAKATIdentitas RespondenNomor identitas (kode) :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 42 43 44 45 46 47 48 49 5051 52 53 54 55 56 67 58 59 60

Nama Responden :Alamat :RT/RW : /Kelurahan :Umur :Jenis kelamin

1. Laki-laki2. Perempuan

Pendidikan 1. Tidak sekolah2. Belum sekolah3. Belum lulus SD4. Tidak lulus SD5. Lulus SD6. Lulus SLTP7. Lulus SLTA8. Lulus D3/S1

(1) Pendidikan rendah 1-5;(2) Pendidikan tinggi 6-8Pekerjaan :

1. Petani 2. Swasta3. Buruh4. Ibu rumah tangga5. Lainnya : 6. PNS

(1) Non-PNS 1-5(2) PNS 6

Nama pelaksana survey :

1. Pernahkah anda menderita sakit ? ( 1 = Tidak Pernah, 2 = Pernah )1) 2)

Jika Iya lanjutkan ke pertanyaan no 2 dst, jika tidak langsung ke pertanyaan no 4 dst.

2. a. Sakit apa yang sedang anda alami sekarang ? ( 1 = Tidak Menular, 2 = Menular)1) 2)

b. jika ada ibu hamil apakah terdapat keluhan sakit dalam 1 bulan terakhir (1 = mual, 2=pusing)1) 2)

3. Keluhan seperti apa yang anda alami sekarang ?1. demam ( 1 = Tidak, 2 = Ya )

1) 2)2. batuk ( 1 = Tidak, 2 = Ya )

1) 2)3. pilek ( 1 = Tidak, 2 = Ya )

1) 2)

4. pusing ( 1 = Tidak, 2 = Ya )

1 2

1 2

1 2

1) 2)

5. Muntah ( 1 = Tidak, 2 = Ya )

4. Apakah keluarga anda pernah mengalami sesak nafas, disertai bunyi (mengi)/ rasa tertekan di dada? (1 = Tidak, 2 = Ya )

1) 2)5. Apakah keluarga anda pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dngan kotoran/

tinja lembek atau cair, disertai darah? (1 = Tidak, 2 = Ya )1) 2)

6. Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian Oralit / pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? (1 = Tidak, 2 = Ya )

1) 2)7. Apakah anda pernah mengalami batuk ≥ 2 minggu disertai dahak atau dahak bercampur darah / batuk

berdarah dan berat badan sulit bertambah / menurun? (dalam waktu 1 bulan terakhir) (1 = Tidak, 2 = Ya )

1) 2)8. Apakah anda pernah menderita demam/panas, sakit kepala/ pusing disertai nyeri di uluhati / perut kiri

atas, mual dan muntah, lemas kadang-kadang disertai bintik-bintik merah di bawah kulit dan / atau mimisan, kaki/ tangan dingin? (1 = Tidak, 2 = Ya ) (dalam waktu 1 bulan terakhir)

1) 2)9. Apakah anda pernah didiagnosis menderita hipertensi/ penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga

kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? (1 = Tidak, 2 = Ya ) (dalam waktu 1 bulan terakhir)1) 2)

10. Apakah saat ini anda masih minum obat antihipertensi? (1 = Tidak, 2 = Ya )1) 2)

11. Apakah anda selama ini pernah mengalami gejala sering makan, sering kencing, sering minum, dan berat badan turun? (1 = Tidak, 2 = Ya ) (dalam waktu 1 bulan terakhir)

1) 2)12. Apakah anda pernah didiagnosis Tifoid dalam waktu 1 bulan terakhir? (1 = Tidak, 2 = Ya )

I. KEPENDUDUKANDaftar anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama enam bulan terakhir)

No Jumlah Anggota Keluarga L/P Umur

Jumlah rata- rata penghasilan keluarga a. Dibawah UMK ( < Rp1.200.000)b. Diatas UMK ( ≥ Rp 1.200.000)

II. PELAYANAN KESEHATAN1. Apakah terdapat tempat pelayanan kesehatan yang terjangkau dari rumah? (Puskesmas, Klinik, Apotek,

Praktek dokter)a. tidak (1)b. ya (2)

2. Apakah anggota keluarga memiliki jaminan kesehatan (Jamkesmasnas, Jamkesda, Jamkeskot, Askes, Jamsostek) ?a. tidak (1)b. ya (2)

III. STATUS KESEHATANA. Hasil diagnosis sementara menurut mahasiswa:B. Penyakit yang pernah diderita (1 bulan terakhir)

1. Hipertensi2. ISPA3. Diare4. DBD5. Tifoid6. TB paru

1) 2)

1 2

1 2

7. DM8. Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. PENGETAHUANPengetahuan penyakit menularPetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No Pernyataan Rendah Tinggi1. Tahukah anda jenis-jenis penyakit menular ?(Diare, ISPA, TB, DBD)2. Tahukah anda gejala penyakit menular ?3. Tahukah anda penularan penyakit melalui apa saja ?

(udara, air, makanan, serangga, hubungan seksual)4. Tahukah anda cara mencegah penyakit menular?

(mencuci tangan, merebus air hingga matang, BAB di WC, menutup mulut saat batuk, tidak merokok, tidak membuang ludah sembarangan, 3 M)

5. Tahukah anda cara mengatasi penyakit menular ?(1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan

V. Pengetahuan tentang penyakit tidak menular (Hipertensi)Petunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No Pernyataan Tahu Tidak tahu

1. Tahukah anda bahwa hipertensi adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah?

2 Tahukah anda bahwa hipertensi dapat disebabkan oleh gaya hidup seseorang seperti merokok, kegemukan, stres, olahraga tidak teratur, makan makanan yang berlemak ?

3. Tahukah anda bahwa orangtua yang hipertensi belum tentu anaknya hipertensi?

4. Tahukah anda bahwa penderita hipertensi penting memeriksakan tekanan darah dan minum obat anti hipertensi secara teratur ?

5. Tahukah anda bahwa hipertensi dapat menimbulkan penyakit seperti stroke, jantung, dan ginjal ?

(1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan(2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan

Aspek Sikap Penderita HipertensiPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pertanyaan S TS1.

2.

3.

4.

Setujukah anda jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat ?Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu istirahat yang cukup dan mengurangi beban pikiran ?Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu melakukan olahraga teratur (seminggu 3 kali) seperti jogging, bersepeda dan berenang ?Setujukah anda bila penderita hipertensi harus menghindari konsumsi garam berlebih ?

5. Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu menjaga berat badan tetap ideal ?

(1) Sikap negatif jika bisa menjawab ≤2 pertanyaan benar(2) Sikap positif jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek Pernyataan sikap penderita hipertensiPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!

No

Pernyataan Setuju Tidak setuju

1.2.

3.4.

5.

Saya selalu mengontrol tekanan darah minimal setiap bulan.Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teraturSaya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan yang mengandung garam tinggi untuk menghindari kekambuhan tekanan darah tinggi. Saya akan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila saya mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah?

(1) Sikap buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar(2) Sikap baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek Pertanyaan perilaku penderita hipertensiPetunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi respondenBerilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!

No

Pertanyaan Ya Tidak

1.2.

3.4.5.

Apakah anda mengontrol tekanan darah sebulan sekali ?Apakah anda tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan ?Apakah anda saat ini minum obat anti hipertensi secara teratur (setiap hari) ?Apakah anda merokok?Apakah anda memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah?

(1) Perilaku buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar(2) Perilaku baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek Pernyataan Pengetahuan AsmaPetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No. Pernyataan Tahu Tidak Tahu1. Asma adalah penyakit yang disebabkan oleh alergi2. Asma merupakan penyakit yang menyerang saluran pernafasan3. Asma ditandai dengan adanya sesak nafas disetai bunyi saat bernafas

(mengi)4. Asma bisa disebabkan oleh debu, asap, kondisi tubuh yang menurun5. Asma adalah penyakit yang tidak menular

(1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar(2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek sikap Penderita AsmaPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No

Pernyataan Setuju Tidak setuju

1 Setujukah bila menghindari faktor penyebab (debu,asap,rokok) dapat mencegah timbulnya asma?

   

2 Setujukah bila menggunakan masker dapat menghindarkan diri dari timbulnya asma ?

   

3 Setujukah bila menjaga daya tahan tubuh, istirahat, berolah raga dapat menghindari serangan asma ?

   

4 Setujukah anda perlunya menyediakan obat asma dirumah untuk pertolongan pertama ?

   

5 Setujukah bila terjadi serangan asma langsung diperiksakan ke dokter ?  

(1) Sikap buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar(2) Sikap baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek Pertanyaan perilaku penderita asmaPetunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi respondenBerilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda selalu menghindari faktor penyebab (debu, asap) asma?    2 Apakah anda selalu memakai masker saat banyak debu dan asap?    3 Apakah anda selalu menjaga daya tahan tubuh, istirahat, dan berolah raga?  

4 Apakah anda menyediakan obat asma dirumah untuk pertolongan pertama?    

5 Apakah anda segera periksa ke dokter jika terjadi serangan asma?    (1) Perilaku buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar(2) Perilaku baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek Pertanyaan Pengetahuan Diabetes MelitusPetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No. Pernyataan Tahu Tidak tahu

1. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah?

2. Tahukah anda bahwa gejala Diabetes melitus sepeti sering kencing khususnya malam hari, mudah lapar, mudah haus?

3. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang diturunkan tapi bisa dikendalikan?

4. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat

5. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus minum obat setiap hari secara teratur untuk menjaga kadar gula darah?

(1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar(2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek sikap Penderita Diabetes MelitusPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pernyataan Setuju Tidak setuju

1 Setujukah anda bila mengurangi makanan manis dan porsi makan berlebihan akan menghindari munculnya Diabetes melitus?

   

2 Setujukah anda bila berolah raga dapat membantu mengendalikan    

proses pembakaran energi tubuh?3 Setujukah anda perlunya periksa kadar gula darah?    

4 Setujukah anda bila mengkonsumsi obat tiap hari secara teratur dapat mengendalikan kadar gula darah?

   

5 Setujukah anda kontrol rutin minimal sebulan sekali ke dokter untuk memantau perkembangan penyakitnya?

   

(1) Sikap buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar(2) Sikap baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

Aspek Pertanyaan Perilaku penderita Diabetes MelitusPetunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi respondenBerilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!

No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anda menghindari makanan manis dan porsi makan berlebihan?    2 Apakah anda mengkonsumsi obat tiap hari secara teratur?    3 Apakah anda kontrol kadar gula darah minimal sebulan sekali?    

4 Apakah anda berolahraga minimal seminggu tiga kali?    5 Apakah anda kontrol rutin ke dokter untuk mengetahui perkembangan

penyakitnya?   

(1) Perilaku buruk jika bisa menjawab < 2 pertanyaan benar(2) Perilaku baik jika bi`sa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar

VI. PERILAKU KESEHATANKebiasaan memasak air

1. Apakah anda selalu minum air yang sudah dimasak?a. Tidak (1)b. Ya (2)

Kebiasaan buang air besar2. Apakah anda BAB di jamban/WC?

a. Tidak (1)b. Ya (2)

3. Apakah anda menyediakan air dan sabun di WC?a. Tidak (1) b. Ya (2)

Kebiasaan mencuci tangan4. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun sebelum makan?

a. Tidak (1)b. Ya (2)

5. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun setelah buang air besar?a. Tidak (1) b. Ya (2)

Kebiasaan mandi6. Apakah anda mandi teratur (2 kali sehari) ?

a. Tidak (1)b. Ya (2)

7. Apakah anda mandi di kamar mandi?a. Tidak (1)b. Ya (2)

Kebiasaan diri8. Apakah anda menutup mulut menggunakan saputangan ketika batuk ?

a. Tidak (1)b. Ya (2)

9. Apakah anda suka membuang ludah sembarangan?a. Tidak (1)b. Ya (2)

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

10.Apakah anda menyimpan pakaian kotor berserakan?a. Tidak (1)b. Ya (2)

Kebersihan diri11.Apakah anda menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur?

a. Tidak (1)b. Ya (2)

12.Apakah anda memiliki sikat gigi pribadi ?a. Tidak (1)b. Ya (2)

13.Apakah anda menggunakan handuk pribadi?c. Tidak (1)d. Ya (2)

Kebiasaan membersihkan rumah 14.Berapa lama membersihkan tempat penampungan air (bak mandi, tempayan dll)

a. < seminggu sekali (1)b. ≥seminggu sekali (2)

15.Apakah anda membuka jendela setiap hari ?a. Tidak (1)b. Ya (2)

16.Apakah anda membuang / membakar sampah pada tempatnya?a. Tidak (1)b. Ya (2)

Kebiasaan merokok17. Apakah anda merokok (pasif / aktif)?

a. Tidak (1)b. Ya (2)

18. Apakah asap rokok berada di dalam rumah?a. Tidak (1)b. Ya (2)

Gaya hidup19. Apakah sebulan terakhir anda mengkonsumsi alkohol?

a. Tidak (1)b. Ya (2)

20.Apakah anda mengukur nadi sebelum dan sesudah olahraga?a. Tidak (1)b. Ya (2)

21. Apakah anda melakukan kegiatan atau aktivitas fisik rutin selain olahraga (mencuci baju, menyapu lantai, dll) ?a. Tidak (1)b. Ya (2)

GIZI22.Apakah anda mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang (terdiri dari karbohidrat, lemak, protein,

dan vitamin) setiap hari?a. Tidak (1)

b. Ya (2)

23.Berapa kali anda makan dalam sehari?a. < 3 kali (1)b. ≥ 3 kali (2)

VII. LINGKUNGANI. Sarana Lingkungan

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

Sarana Pembuangan kotoran (BAB) Skor1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi syarat

Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat tidak dapat masukTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas

2

1

Sarana Penyediaan air bersih1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi syarat

Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuciTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas

2

1Sarana Pembuangan sampah

1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi syarat

Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan tikusTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas

2

1

Sarana Pembuangan air limbah1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi syarat

Ada penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak ada genangan air limbah di halamanTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas

2

1

Sarana Jendela 1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi syarat

Ada jendela diruangan tamu dan tempat tidur, jendela yang dibuka, luasnya 1/10 (10%) luas lantai bangunan.Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas

2

1

Sarana Pencahayaan1. Memenuhi syarat2. Tidak memenuhi syarat

Dapat untuk membaca dengan jelas tanpa lampuTidak memenuhi kreteria tsb. Diatas

21

Sarana Lubang asap dapur1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi syarat

Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap dapur dapat keluar dari rungan bila sedang dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatanTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

Sarana Ruang tidur1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi syarat

Ada ruangan tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik lantai maupun dindingTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

Kepadatan hunian rumah1. Memenuhi syarat2. Tidak memenuhi syarat

Luas rumah …. m2 per orang Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

Jumlah

II. Kualitas LingkunganBebas jentik Skor 1. Ya

2. Tidak

Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan air baik didalam rumah maupun diluar rumahTidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

2

1Bebas tikus1. Ya

2. Tidak

Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam maupn diluar

Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

2

1Bebas lalat1. Ya2. Tidak

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan sekitarnyaTidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

21

Pekarangan bersih1. Ya

2. Tidak

Kaadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun kotoran hewan ternak dan tertata rapi

Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

2

1Pekarangan dimanfaatkan

1. Ya

2. Tidak

Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung, tanaman obat keluarga, sayuran dan sejenisnya.Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

2

1Kandang terpisah dan bersih1. Tidak Punya Kandang2. Ya

3. Tidak

Tidak terdapatnya kandang di lingkungan rumahBangungan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan rumah induk, keadaan bersih terawat dan tertata dengan rapi.Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

32

1Sumber Air 1. Ya

2. Tidak

Sumber air yang digunakan tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasaTidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

2

1