Form Survey Sitac

BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI

DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Proyek /Project Name,PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TIPekerjaan Paket 2 (dua) – SumateraNomor Kontrak :Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager, Pemilik Proyek/Project Owner,

Nama Dokumen/Document Name,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)Nomor Dokumen/Document ID,

JALIN WIL 2 - 001Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Detail/Detail ID,

7 -Nomor Lokasi / Site No

Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nomor Referensi/Referens No,Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten Name

Nama Provinsi / Province Name . Halaman/Page : 0 Dari/of : 17

BPPPTIPENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN

INTERNET WIFI KABUPATEN

JALINDOKUMEN SITE ACQUISITION (SITAC)

JALIN WILAYAH KABUPATEN :KECAMATAN :KELURAHAN :

PETUGAS :


DAN INFORMATIKA

BP3TI









A. DATA SITAC

A.1. PELAKSANA SURVEYNama PerusahaanNama Pelaksana SurveyNomor KTPNomor HP

A.2. DATA ALAMAT LOKASIAlamat Lokasi / Tempat

RT RW Kel./DesaKoordinat Lokasi / Tempat Bujur/Latitude Derajat Menit Detik

Lintang/Longitude Derajat Menit DetikKetinggian Tanah (ASL) Meter*Catatan : Datum WGS 84 (GPS Garmin / Magellan atau GPS standar navigasi).

A.3. DATA MITRA / PEMILIK / PENANGGUNG JAWABNama PemilikStatus Kepemilikan A. Milik Sendiri, Sertifikat No.:

B. Sewa, Perjanjian No.: Berakhir Tgl :C. Nama Instansi/Koperasi/Sekolah :D. Nama Kantor Pemerintah :

Nomor KTP PemilikAlamat Pemilik Jl./Kamp./Gg.

RT RW Kel./DesaKec Kota/Kab

Telepon Rumah Pemilik No. HP*Catatan : Tempat tidak dalam keadaan dijaminkan, lampirkan fotocopy KTP,jika sewa mohon dicopy perjanjian.


DAN INFORMATIKA

BP3TI









A.4. DATA PETUGAS DI TEMPATNama PetugasNomor KTP PetugasAlamat Pemilik Jl./Kamp./Gg.

RT RW Kel./DesaKec Kota/Kab

Telepon Rumah Petugas No. HP*Catatan : Dilampirkan fotocopy KTP petugas.

A.5. DATA BANGUNANLuas Bangunan Panjang Meter Lebar MeterLuas Ruangan Panjang Meter Lebar MeterJenis Bangunan Rumah Ruko Instansi, Sekolah, KantorDetail Bangunan A.Dinding : Tembok Kayu Lainnya

B.Jendela : Ada Tidak AdaC.Akses Pintu Keluar : Ada Tidak AdaD.Renovasi ruangan : Perlu Tidak PerluE.Renovasi bangunan : Boleh Tidak Boleh

Fasilitas Bangunan A.Listrik : Ada Tidak Ada KWH : Jarak tiang listrik terdekat dr lokasi Mtr.B.Telepon : Ada Tidak Ada : Nomor TeleponC.Kamar Kecil : Ada Tidak AdaD.Tempat Parkir : Ada Tidak AdaE.Halaman/Lahan Kosong: Ada Tidak Ada Luas Halaman/Lahan Kosong Mtr X Mtr

*Catatan : bubuhi tanda silan (X).


DAN INFORMATIKA

BP3TI









A.6. DATA INFORMASI LINGKUNGANBangunan umum pada radius 100m dari lokasi

Sekolah Pasar/Perniagaan Pos Polisi Terminal Kantor Kecamatan/Desa/Pemerintah

Kelas Jalan Jalan Provinsi Jalan Kota Jalan Desa Jalan Perumahan

Lebar Jalan < 3 Meter 4 – 7 meter 8 – 10 Meter > 10 meter

Jarak dari Jaringan Backbone

≤ 50 Meter 100 – 500 meter 500 Meter – 1 Km > 1 Km

*Catatan : bubuhi tanda silang (X).

A.7. DENAH RUANGAN UNTUK RUANG SERVER JALIN


DAN INFORMATIKA

BP3TI









*Catatan : Informasi ukuran yang akurat, serta posisi pintu, jendela, dan jalur listrik yang cukup presisi demi kemudahan dalam perencanaan penempatan perangkat komputer dan perangkat lainnya.

A.8. DENAH BANGUNAN KESELURUHAN


DAN INFORMATIKA

BP3TI









*Catatan : Informasi gambar yang baik, demi kemudahan dalam perencanaan installasi listrik, grounding dll.B. DATA FOTO

B.1. DATA SURROUNDING VIEWAdalah data-data dari penglihatan sekitar, sudut mulai dari arah utara sebagai 0, penghalang seperti tower, gedung, pohon besar, jaringan kabel listrik tenaga tinggi (SUTET/Saluran Udara Tegangan Extra Tinggi) dan lain-lain. Mengenai ukuran dapat diasumsikan tidak perlu akurat

SURROUNDING VIEWPENGHALANG TINGGI LEBAR JARAK SUDUT

B.2. FOTO SURROUNDING VIEW


DAN INFORMATIKA

BP3TI









Proses foto dimulai 0 arah utara kemudian berputar ke kanan (searah jarum jam) ke timur laut (45), kemudian ke timur (90) dan seterusnya

0 (Arah Utara) 45 (Arah Timur Laut)


DAN INFORMATIKA

BP3TI









90 (Arah Timur) 135 (Arah Tenggara)

180 (Arah Selatan) 225 (Arah Barat Daya)


DAN INFORMATIKA

BP3TI









270 (Arah Barat) 315 (Arah Barat Laut)

B.3. FOTO LUAR RUANGAN JALIN

Foto dengan fokus akses jalan sebelah kanan Foto dengan fokus akses jalan sebelah kiri


DAN INFORMATIKA

BP3TI









Foto Dari Depan jauh Foto Dari Depan Dekat

B.4. FOTO DALAM RUANGAN

Foto Ruangan JALIN Foto Pintu Ruang JALIN


DAN INFORMATIKA

BP3TI









Foto Ruangan Jalin Foto Ruangan Jalin

Foto Jalur Kabel Vertikal Penempatan titik penangkal petir


DAN INFORMATIKA

BP3TI









Foto Penempatan Grounding (sumur) Foto KWH Meter

B.5. FOTO PEMILIK / PENANGGUNGJAWAB DAN PETUGAS

Foto Pemilik/Penanggungjawab Foto Petugas Lokasi Bangunan


DAN INFORMATIKA

BP3TI









C. PETA LOKASI DARI JALAN UTAMA / JALAN PROVINSI DAN FOTO PENDUKUNGPenggambaran Peta dari jalan atau jalur utama dengan patokan jalan/jalur provinsi yang dilewati oleh bis antar kota, kemudian dokumentasikan patokan utama, kemudian mengikuti jalan yang dilewati dengan selalu memfoto setiap kali ada pertigaan atau perempatan kalo belokan tidak usah difoto karena tidak dibutuhkan, dari setiap patokan utama kemudian patokan setiap belokkan maka harus difoto dan dijelaskan ciri-ciri patokan tersebut seperti nama bangunan toko, pangkalan ojek, warung, pos polisi atau apapun juga untuk memudahkan tim pengirim barang atau tamu dari Departemen Kominfo atau dari pusat dalam melakukan pemeriksaan. Contoh dari peta lokasi dari jalan utama sebagai berikut :


DAN INFORMATIKA

BP3TI









C.1. PETA LOKASI DARI JALAN UTAMA


DAN INFORMATIKA

BP3TI









D. PETA LOKASI SEKITARPeta lokasi sekitar adalah penjelasan dilokasi radius 50-100 meter dengan menyebutkan tempat atau rumah tetangga sekitar demi memudahkan informasi setelah mendekati lokasi tujuan. Dengan Contoh sebagai berikut :

GAMBAR PETA LOKASI SEKITAR


DAN INFORMATIKA

BP3TI









Data diatas adalah benar dari halaman 1 hingga 17, dan dengan persetujuan istri/suami/saksi menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kontrak kerjasama untuk mengelola PLIK (Pusat Layanan Informasi Kecamatan). Selanjutnya akan diperkuat dengan Surat Perjanjian Kontrak Kerjasama.

1. Penanggung Jawab Site

……………………………………………………….

2. Menyetujui (istri/suami/saksi)

…………………………………………

3. Petugas Survey


DAN INFORMATIKA

BP3TI









…………………………………………….

Form Survey Sitac

Documents

Transcript of Form Survey Sitac