7/24/2019 Contoh Formulir Menyapa Negeriku

1/2

FORMULIR PESERTA

NAMA LENGKAP Prastyo Abdi NugrohoALAMAT LENGKAP Jl. Raya Candi 3 No. 48 K!". #u$un Kota Malang% Ja&a

Ti'urPR()E#* +!lu' +!$!r,a-)r!sh Graduat!

TEMPAT TANGGAL LA*R +!rau% /0 Juli 1223MR //PENGALAMAN(RGAN*#A#*

K!tua 'u' MJ T!$ni$ Ling$ungan P!riod!/513-/514

Koordinator 6P( MJT!$ni$ Ling$ungan P!riod!/514-/517

R*A9AT PEN6*6*KAN #6N 5/0 Kabu:at!n +!rau#MPN 55/ Kabu:at!n +!rau#MAN 1 Kabu:at!n +!rau*nstitut T!$nologi Nasional Malang Jurusan T!$ni$Ling$ungan.

N(M(R P 58733/7314//EMA*L :rastyoabdinugroho;g'ail."o'ALAMAT #(#*AL ME6*A htt:s

7/24/2019 Contoh Formulir Menyapa Negeriku

2/2

#aya bu$an s!orang :!tualang. #atu satunya $ota yang saya $un,ungi s!lain

t!':at lahir saya adalah Kota Malang. Kota Malang s!:!rti yang $!banya$an

orang $ata$an adalah $ota yang indah% yang s!tia: sudutnya '!'ili$i $!san

t!rs!ndiri.

LAMP*RKAN )(T( AN6A