8/19/2019 Contoh Format Persetujuan Tindakan Medik

1/1

Contoh Format Persetujuan Tindakan Medik

Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent )

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 1 ]

RUMAH SAKIT ISAM I!"#!$SIAJalan Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584Telp. (0274) 89448

P$RS$TU%UA! TI!"AKA! M$"IK

!aya yang "ertan#a tangan #i "a$a% ini&'ama &  mur*Jeni+ Kelamin & *aki-laki*erempuan/ lamat &  ukti #iri*KT &  enyatakan #engan +e+unggu%nya tela% mem"erikan

P$RS$TU%UA!

ntuk #ilakukan tin#akan me#ik "erupa&  Ter%a#ap #iri +aya +en#iri/*nak/*3+teri/*!uami/*ya%/*3"u/ +aya #engan'ama &  mur*Jeni+ Kelamin & *aki-laki*erempuan/ lamat &  ira$at #i &  'omor ekam e#ik &  

Yang tu6uan, +iat #an perlunya tin#akan me#ik ter+e"ut #i ata+, +erta ri+iko yang #apat#itim"ulkannya #an upaya mengata+inya tela% ukup #i6ela+kan ole% #okter #an tela% +ayamengerti +epenu%nya.

emikian per+etu6uan ini +aya "uat #engan penu% ke+a#aran #an tanpa pak+aan.

Yogyakarta, Tgl ulanTa%un 

  okter Yang em"uat ernyataanTan#a Tangan Tan#a Tangan

   'ama engkap 'ama engkap

  !ak+i #ari uma% !akit !ak+i #ari Keluarga a+ienTan#a Tangan Tan#a Tangan

   'ama engkap 'ama engkap

/ ingkari 6a$a"annya #an oret yang ti#ak perlu