INFORMED CONSENT

(Persetujuan medik)

Dept. Obstetri dan Ginekologi

FKUI

Peraturan Menteri Kesehatan

no 585 / Menkes / Per IX / 1989

Tentang Persetujuan

Tindakan Medik

Pasal 1

1. Informed Consent : persetujuan pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.;

2. Tindakan medik: diagnostik maupun terapeutik

3. Tindakan invasif : adalah tindakan medik yang langsung mempengaruhi keutuhan jaringan tubun

Pasal 2

1. Semua tindakan medik yang akan dilakukan pada pasien harus mendapat persetujuan

2. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan

3. Persetujuan diberikan setelah pasien mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkan

4. Cara penyampaian dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien

Pasal 4

1. Informasi tindakan medik harus

diberikan, baik diminta maupun tidak

2. Dokter harus memberikan informasi

lengkap, kecuali bila dokter menilai

bahwa informasi tersebut dapat

merugikan kepentingan kesehatan

pasien atau pasien menolak diberikan

informasi. Informasi diberikan pada

keluarga terdekat.

Pasal 5

1. Informasi yang diberikan mencakup

keuntungan dan kerugian tindakan

2. Informasi diberikan secara lisan

3. Informasi harus diberikan secara jujur

dan benar

Pasal 6

1. Dalam tindakan invasif, informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri.

2. Bila tidak ada dokter sebagaimana dimaksud dengan ayat (1), informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan pengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab

Isi Persetujuan Tindakan Medik S&T :

telah mendapat penjelasan

Penjelasan IVA untuk deteksi kanker leher

rahim

Mengenai keuntungan/kerugian

Mengenai cara pelaksanaan

Tentang efek samping

Isi Persetujuan Tindakan Medik S&T :

telah mendapat penjelasan

Jika IVA + dan ada kecurigaan pre-kanker,

akan dilakukan pengobatan Krioterapi

Akan mendapat anti-biotik bila diperlukan

Perlunya kontrol kembali setelah mendapat

krioterapi

Isi Persetujuan Tindakan Medik S&T :

telah mendapat penjelasan

Bahwa bila pengobatan krioterapi tidak

berhasil, pasien dirujuk ke RS

Data akan dipakai untuk analisis akademis

Ditanda tangani pasien, dokter dan saksi

Data Kuesioner S & T

Demografi : umur,

alamat, sosio-ekonomi

Status reproduksi:

st.kawin, umur kawin 1

menarche /punya anak

1, jml anak

Riwayat kanker

Pola berobat

Hasil pemeriksaan

kes

Hasil pemeriksaan

IVA

Hasil Krioterapi

Pengobatan / rujukan

Kepuasan atas

pelayanan