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evista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2013) 33, 126---135

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍAwww.elsevier.es/logopedia

RIGINAL

omunicación aumentativa y alternativa para personas con afasia

arc Coronas Puig-Pallarolsa,b,∗ y Carmen Basil Almirall a,b

Departament de Psicologia Evolutiva i de l’Educació, Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona, Barcelona, EspanaUnitat de Tècniques Augmentatives de Comunicació (UTAC), Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espana

ecibido el 25 de junio de 2012; aceptado el 29 de octubre de 2012isponible en Internet el 20 de enero de 2013

PALABRAS CLAVEAfasia;Comunicaciónaumentativay alternativa;Intervención;Productos de apoyo

Resumen La afasia se considera actualmente un trastorno cognitivo multimodal, producidopor una lesión cerebral, que tiene lugar generalmente en la edad adulta y afecta, en mayoro menor medida, a la expresión y la comprensión del lenguaje en sus distintas formas (oral,escrita y gestual).

Los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación, que se definen como las técnicas,estrategias y símbolos para aumentar o sustituir el habla natural o la escritura, han supuestoun avance muy significativo en el tratamiento de las personas con afasia.

En este artículo se realiza una revisión de las técnicas y estrategias de comunicación aumen-tativa y alternativa y se incluyen ejemplos concretos y breves transcripciones de interacciones,pasando también por los productos de apoyo, electrónicos y no electrónicos, que se utilizan parapersonas con afasia. También se proporcionan ideas clave sobre cómo maximizar las posibilida-des de éxito de la intervención, enfatizando aspectos como la implicación y el entrenamiento enestrategias de interacción de los interlocutores habituales del individuo. Por otro lado, se des-taca la gran diversidad en la tipología y en las formas de manifestación del trastorno, que hacenecesaria una personalización de las ayudas utilizadas en cada caso. Finalmente, se discuten yaportan argumentos referentes a las polémicas asociadas al uso de los sistemas aumentativosy alternativos de comunicación con personas con necesidades complejas de comunicación.© 2012 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAphasia;Augmentativeand alternative

Augmentative and alternative communication for individuals with aphasia

Abstract Aphasia is considered to be a multimodal cognitive impairment due to brain injury,usually occurring in adulthood and affecting both the expression and understanding of language

communication; in its various forms (oral, written and gestural).ative communication, which consists of a variety of techniques,

Augmentative and altern Intervention;

Assistive technology strategies and symbol systems aimed at augmenting or replacing natural speech or writing, isa major advance in the treatment of aphasia.

The present article reviews augmentative and alternative communication strategies and tech-nical aids, both electronic and non-electronic, aimed at people with aphasia. Specific examples

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: mcoronas@ub.edu (M. Coronas Puig-Pallarols).

214-4603/$ – see front matter © 2012 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.10.004

Comunicación aumentativa y alternativa para personas con afasia 127

and short transcripts of interactions between people with aphasia and their partners are inclu-ded. Key ideas on how to maximize the success of interventions are provided, emphasizingissues such as the need for the involvement and training of significant others. The need for aidsand strategies to be tailored to the type of aphasia in each individual is also analyzed. Someof the controversies associated with the use of alternative and augmentative communicationsystems for people with complex communication needs are also discussed.© 2012 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La afasia, tradicionalmente descrita como un trastorno dellenguaje, se considera actualmente un trastorno cognitivomultimodal producido por una lesión cerebral que afecta ala expresión y la comprensión del lenguaje en sus distintasformas (oral, escrita y gestual). El carácter multimodal deltrastorno se justifica por la afectación no solo de procesosespecíficamente relacionados con el habla, la lectura y laescritura, sino también de otras funciones cognitivas, comomemoria y atención, implicadas indirectamente en la inter-pretación y en la producción del lenguaje (Berthier, GarcíaCasares y Dávila, 2011).

La causa más habitual de la afasia es un accidente vascu-lar cerebral o ictus, aunque también puede ser consecuenciade un traumatismo craneoencefálico, un tumor cerebral uotras enfermedades con afectación neurológica. La lesiónse produce generalmente en la edad adulta y genera unainterferencia significativa en la capacidad de comunicarsedel individuo, con las consiguientes dificultades en las acti-vidades de la vida diaria. La nueva condición genera grandesconcierto en las personas cercanas al afectado, queexperimentan y expresan graves dificultades para ajustar suinteracción a las necesidades de la persona. Algunos de lossíntomas característicos de la afasia, como la dificultad parausar de forma espontánea no solamente el habla sino tam-bién los recursos comunicativos alternativos al habla, puedellevar a conflictos en la relación familiar fruto de la sobre oinfravaloración de las capacidades del individuo.

Existe un amplio consenso sobre el hecho de que laspersonas con afasia (PCA) se benefician del tratamientologopédico para mejorar tanto su capacidad de compren-sión como de expresión del lenguaje oral. Sin embargo, unnúmero significativo de casos, cuando la afasia se croni-fica, pueden requerir además una intervención basada enprocedimientos y estrategias propios de la «comunicaciónaumentativa y alternativa» (CAA). Desde los anos setentadel siglo pasado se han venido utilizando estos sistemas yestrategias con personas con diversos tipos y grados de seve-ridad de afasia (Glass, Gazzaniga y Premack, 1973), y estoha supuesto uno de los avances más significativos para lamejora de las capacidades de comunicación y participaciónde estas personas cuando a corto, a medio o a largo plazo nohan alcanzado un nivel suficiente de recuperación del habla(Koul y Corwin, 2003). Los sistemas aumentativos y alter-nativos de comunicación se pueden definir como aquellastécnicas, estrategias y símbolos para aumentar o sustituir el

habla natural o la escritura (Lloyd, Fuller y Arvidson, 1998).Para una revisión en castellano sobre estos sistemas se pue-den consultar, entre otras, las obras de Basil, Soro-Camatsy Rosell (1998) y Basil y Rosell (2006).

ipología de la afasia

as características de las PCA son muy diversas, y en con-ecuencia también deben serlo las estrategias utilizadasn la intervención. Los sistemas y las estrategias de CAAeben adaptarse a las características específicas de sussuarios. Existen multitud de taxonomías de la afasia, perolásicamente se definen los siguientes tipos basándose enriterios funcionales y topográficos: afasia de Broca (ena que principalmente queda afectada el habla pero laomprensión permanece bastante preservada), afasia deernicke (mayor afectación de la comprensión pero hablauida, aunque incoherente), afasia de conducción (con difi-ultades características para la repetición), afasia globalque afecta a todas las modalidades del lenguaje), afasiaranscortical (capacidad de repetición preservada pero défi-its importantes en las otras áreas de lenguaje; puede serotora, sensorial o mixta) y afasia anómica (dificultades

specíficas en la denominación) (Berthier et al., 2011).Desde el punto de vista de la intervención con sis-

emas aumentativos de comunicación, dicha tipología noerá suficiente para ayudar a tomar decisiones sobre elipo de apoyos que pueden resultar eficaces en cada caso.ara este propósito resultan muy útiles las clasificacionesasadas en el desempeno o rendimiento comunicativo delndividuo. Garrett y Beukelman (1992) establecieron una pri-era propuesta basada en estos criterios, que fue recogidaás adelante por Couto (1998), en espanol. Más recien-

emente, Garrett y Lasker (2005) han reformulado dichaipología dividiendo 6 perfiles de comunicadores con afa-ia entre «comunicadores dependientes del interlocutor»

«comunicadores independientes», en una propuesta querobablemente describe mejor el espectro de PCA usuariase sistemas aumentativos de comunicación:

Comunicadores dependientes del interlocutor (partner-dependent communicators): algunos comunicadores conafasia dependerán siempre de sus interlocutores para ges-tionar las demandas de información y ofrecer opcionescomunicativas. Dentro de esta categoría podemos distin-guir entre:◦ Comunicador emergente (emerging communicator):

equivaldría al «comunicador de selección básica» de latipología anterior, y presenta dificultades muy impor-tantes tanto para hablar como para senalar, hacergestos, seleccionar símbolos y responder a inputs con-versacionales. La intervención es estos casos deberá

centrarse en entrenar habilidades básicas, como mos-trar senales claras para la aceptación y rechazo,respetar la alternancia de turnos y usar estrategiascomo la selección entre distintas opciones (descrita

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más adelante). Aunque se podría incluir en este grupoa muchas PCA poco después de su accidente vascularcerebral, los individuos con afasia global y afectaciónneurológica severa son los que se mantienen en estacategoría de forma prolongada (Garrett y Beukelman,1992).

◦ Comunicador de selección en contexto (contextualchoice communicator): antes llamados «comunicadoresen situaciones controladas», se comunican con mayorcompetencia que los comunicadores emergentes ypueden comunicar de forma espontánea necesida-des básicas senalando objetos y elementos de suentorno. Reconocen símbolos gráficos, como fotogra-fías, dibujos, etiquetas y algunas palabras escritas.Aunque presentan importantes dificultades para iniciaro anadirse a una conversación, pueden demostrar inte-rés en conversaciones sobre temas o con estructurasespecialmente predictibles. La mayoría pueden benefi-ciarse de las técnicas de input aumentado (explicadasmás adelante) para complementar su comprensión delos mensajes orales. Muchas personas con afasia global,con afasia de Broca o de Wernicke severas, o trans-cortical motora pueden funcionar como comunicadoresde selección en contexto, ya sea en alguna fase de suevolución como a largo plazo.

◦ Comunicador en transición (transitional communica-tor): son los que, a pesar de que siguen necesitandopistas por parte del interlocutor para poder transmitirun mensaje, empiezan a mostrarse más competentesen aprovechar los recursos de su entorno, a mostrarmás iniciativa comunicativa y a demostrar saber cadavez más respuestas incluso antes de que se les ofrez-can opciones. Pueden usar libros de comunicación einiciar el uso de estrategias como buscar en ellosrespuestas escritas en conversaciones anteriores. Estacategoría representa, como su nombre indica, un pasode transición entre los comunicadores dependientes ylos independientes.

Comunicadores independientes (independent communi-cators): las PCA incluidas en esta categoría comprendenla mayor parte de lo que se les dice, y pueden expre-sar ideas mediante distintas estrategias y modalidades deforma autónoma.◦ Comunicador de mensajes almacenados (stored mes-

sage communicator): son capaces de usar frases oexpresiones escritas en una libreta o almacenadas endispositivos de voz (grabadas o generadas por una vozsintetizada) para iniciar una interacción, ya sea, porejemplo, para saludar, pedir un refresco o un café enun bar, o expresar una opinión o comentario sobre unpartido de fútbol. Sin embargo, rara vez podrán iniciaro participar en una conversación sobre un tema inusual,ya que su capacidad para hablar, escribir o usar otrossistemas alternativos es demasiado limitada para ello.En estos casos, el terapeuta debe trabajar con el propioindividuo y sus personas cercanas, elaborando una listade mensajes significativos y funcionales, para despuéspracticar y entrenar su uso en distintos contextos.

◦ Comunicador de mensajes generados (genera-tive message communicator): los antes llamados«comunicadores multimodales» son capaces de gene-rar alguna información nueva mediante el habla o la

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M. Coronas Puig-Pallarols, C. Basil Almirall

escritura. Pueden usar también muchas de las estrate-gias multimodales (descritas más adelante) de formaespontánea, aunque suelen requerir intervención paraayudarles a hacerlo con mayor eficacia. Muchos de loscomunicadores de mensajes generados más exitososhan sido diagnosticados con afasia de Broca (Garrett yBeukelman, 1992), pero King y Hux (1995) describierontambién un caso de afasia de conducción como granejemplo de este perfil.

◦ Comunicador de necesidades específicas (specific-needcommunicator): solamente requieren apoyos de bajaintensidad o puntuales, en situaciones concretas quedemandan mayor especificidad, claridad o eficacia.Algunos ejemplos de dichas situaciones pueden serhablar por teléfono, jugar a cartas o seguir las instruc-ciones de una receta de cocina.

olémica acerca de la comunicaciónumentativa y alternativa

a polémica acerca de la CAA forma parte de la contraposi-ión artificial que a menudo se hace entre rehabilitación

habilitación. En este trabajo entenderemos por reha-ilitación aquellos procedimientos de duración limitada yentrados muy directamente en el sujeto, con la finalidade que este consiga un nivel físico, mental y socio-funcionalarecido al de los otros, para que recupere las funcionesue no ha adquirido o que ha perdido, como por ejemplol habla. El enfoque habilitador, sin excluir la rehabilitaciónuando es posible, consiste en establecer los medios paraompensar la función que la persona tiene limitada, conl objetivo de que pueda realizar tantas actividades comoea posible aunque de una forma diferente (Soro-Camats yasil, 2006). La rehabilitación y la habilitación deben com-lementarse y no autoexcluirse. El uso de técnicas de CAA,in excluir la rehabilitación del habla cuando esta es posible,orma parte del enfoque habilitador.

La CAA sigue, aún hoy en día, generando debate entrelgunos profesionales respecto a la conveniencia de su usoor miedo a una hipotética interferencia en el desarrollo on la rehabilitación del habla. Cabe senalar que la literaturaientífica al respecto muestra evidencias de que en el peore los casos la intervención con sistemas aumentativos ylternativos de comunicación en personas con discapacidad

---y las PCA no son una excepción---- no produce ningún efectoegativo sobre el desarrollo o rehabilitación del habla, mien-ras que en la mayoría de estudios se reportan mejoras ena misma (Millar, Light y Schlosser, 2006), así como tambiénn el lenguaje (Light y Drager, 2010). Concretamente, enna recopilación de 6 estudios con buen control experimen-al que involucraban 27 casos de personas entre 2 y 60 anoson discapacidad intelectual y autismo, Millar et al. (2006)oncluyeron que en ninguno de los casos se observó una dis-inución del habla como resultado de la introducción deAA, que en el 11% de los casos no hubo ningún cambio yue en el 89% se experimentó una mejora significativa.

La aproximación a la CAA como un tratamiento palia-

ivo más que habilitador y terapéutico por parte de algunosspecialistas en lenguaje sigue contribuyendo a que apa-ezcan actitudes de rechazo de los individuos afectados yus familias, que a menudo viven el ofrecimiento de estas

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Comunicación aumentativa y alternativa para personas con

técnicas como una medida desesperada, un recurso de con-solación, cuando el resto de intervenciones han fracasado.La intervención para la rehabilitación del lenguaje oral yla intervención para la habilitación de la comunicación conel uso de estrategias de CAA no son incompatibles sino quedeben ser complementarias.

La aceptación por parte de todos los agentes implicadosy los resultados de la intervención con sistemas aumentati-vos mejora significativamente cuando se introducen en lasfases iniciales del tratamiento como una herramienta quefavorece el desarrollo o la recuperación del habla, y que encualquier caso permitirá al individuo complementarla o sus-tituirla en caso de que sea deficitaria a corto, medio o largoplazo (Koul y Corwin, 2003).

El objetivo de este artículo es realizar una revisión delas técnicas y estrategias de CAA que se utilizan con PCA yproporcionar sugerencias sobre cómo maximizar las posibi-lidades de éxito de la intervención.

Consideraciones para la intervención

La intervención en CAA debe fundamentarse sobre unmodelo de participación que permita incrementar la posi-bilidad de que el individuo se involucre en una extensavariedad de actividades de la vida diaria, tanto recreativascomo ocupacionales (Koul, 2011; Simmons-Mackie, 1998).Las dificultades para comunicarse pueden conllevar limi-taciones importantes en las actividades de la vida diaria yun progresivo aislamiento que acaba reduciendo el círculosocial del afectado a los familiares más directos o a los cui-dadores habituales. Incorporar nuevas formas de expresiónpuede también aumentar la capacidad de iniciar y mantenercontactos y conexiones sociales, promoviendo así el bienes-tar de la persona con afasia y de su entorno más próximo.

Como ya hemos comentado, los cuadros de afasia suelenir acompanados por otras dificultades cognitivas que pue-den suponer obstáculos que debemos conocer y anticipar.Se pueden observar dificultades para identificar los símbo-los adecuados para comunicar una idea en concreto o paralocalizar un elemento de vocabulario en un libro de comu-nicación organizado por categorías semánticas. En muchosde los casos que requieren del uso de sistemas alternativosde comunicación, otro de los aspectos que también estaránafectados es la posibilidad de deletrear palabras. El gradode preservación de esta capacidad determinará una parteimportante del tipo de ayudas que van a ser útiles para cadapersona.

Otra dificultad que podemos encontrar se relaciona conel uso de las tecnologías. A menudo (como en otras afeccio-nes del lenguaje) los profesionales o los familiares puedenpensar que la mejor solución posible pasa por el uso de pro-ductos de apoyo electrónicos para la comunicación. En elmomento de evaluar y asesorar casos concretos podemosencontrarnos con 2 tipos de obstáculos: por un lado puederesultar difícil para la persona comprender la lógica de fun-cionamiento y de navegación de un sistema nuevo, y porotro lado, en muchos casos se debe contemplar cuál es el

grado de familiaridad del afectado con el uso de aparatoselectrónicos en general. Aunque cada vez será menos habi-tual, nos podemos encontrar con personas que nunca hayanusado dispositivos, por ejemplo, con pantalla táctil.

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Por último, otro aspecto importante a tener en cuentan el momento de buscar y ofrecer soluciones es el grado deonsciencia del problema que tiene la persona con afasia, yaue es un trastorno en el que no es extrano que se presentenosognosia o falta de percepción del déficit funcional. Enstos casos la persona tiene la impresión de que su lenguajestá preservado y de que el problema está en los demás,ue por algún motivo no pueden (o no quieren) entenderle.e esta percepción se deriva un rechazo a utilizar cualquieristema alternativo, debido a que la barrera comunicativa setribuye a los demás, pero este rechazo puede y debe irserabajando y atenuando con la propia intervención. Todosto significa que en dicha intervención será tan importanteroporcionar herramientas a la propia persona con afasiaomo a sus interlocutores.

strategias de intervención multimodales

omo ya se ha mencionado, la intervención en CAA debeonsiderarse complementaria a la rehabilitación del habla ye debería iniciar conjuntamente, variando el énfasis segúnl momento y las necesidades de cada persona. La CAAara PCA consiste en el uso de un conjunto complejo destrategias de comunicación multimodales, más que de unroducto de apoyo en concreto (Garrett y Lasker, 2005; Koul,011; Lasker, Garrett y Fox, 2007). Además, las posibilida-es de éxito de la intervención pasan necesariamente pora ensenanza intensiva de estas estrategias multimodales aa propia persona pero también a los interlocutores de laisma, para que puedan ofrecer los apoyos necesarios a laersona con afasia en el transcurso de sus conversacionesBasil y Boix, 1998; Simmons-Mackie, Raymer, Armstrong,olland y Cherney, 2010).

Pero ¿cuáles son estas estrategias multimodales? Pororma general aceptaremos y aprovecharemos todos losecursos comunicativos disponibles en cada caso, pero con-iene evaluar y trabajar específicamente las posibilidadese utilizar de forma funcional cada una de las siguientesstrategias:

• Expresiones faciales, para comunicar estados de ánimo oemociones. . .

• Miradas, para indicar, compartir un interés, establecerun contacto social rápido. . .

• Gestos, especialmente los que llamamos gestos de usocomún, que cualquier persona podrá comprender en situa-ciones cotidianas (p. ej., saludar con la mano, hacer que«no» con el dedo índice, o llevarse una mano hacia loslabios, juntando los 5 dedos apuntando a la boca para hacerel gesto de comer), pero también gestos elaborados, máspropios de la mímica, para comunicar conceptos o accionesmás complejos.• Respuestas de sí o no, que permitan obtener contestacio-nes concretas y rápidas a preguntas formuladas por el inter-locutor. Esta es una de las estrategias más utilizadas deforma espontánea por los interlocutores, y en muchos casosde forma inadecuada, porque se sobrevalora la capacidad

de comprensión o la fiabilidad de la respuesta oral. Encaso de que la persona pueda dar una respuesta de sí o no(ya sea oralmente o con una expresión o gesto), debemosvalorar especialmente cuáles son los apoyos que requiere el

1 M. Coronas Puig-Pallarols, C. Basil Almirall

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individuo para comprender las preguntas ya que, a dife-rencia de otras estrategias, al ser la respuesta tan fácilde emitir, esta puede producirse de forma casi automáticallevando a equívocos al interlocutor. Otro error habitual alutilizar esta estrategia es formular distintas preguntas a lavez o una misma pregunta de formas diferentes, de maneraque invalidamos cualquier respuesta obtenida.• Habla, sonidos y onomatopeyas que aporten informaciónrelevante al mensaje. Algunas PCA son capaces de utilizarel habla para emitir frases o palabras aisladas, especial-mente las que han usado a lo largo de su vida con una formao estructura muy estable, relacionadas con un contextoconcreto o especialmente asociadas a un estado de ánimo.No es extrano que se sigan utilizando las mismas expresio-nes o palabrotas que antes del trastorno como muletillasen la interacción, generando al principio perplejidad en losfamiliares por la discordancia entre lo que quisieran que lapersona pudiera decir y lo que efectivamente dice. Perono solo el habla, sino también algunos sonidos, y espe-cialmente las onomatopeyas, pueden ser elementos quepermitan aclarar conflictos comunicativos, y se debe ins-truir al individuo a usarlas cuando pueda hacerlo y a losinterlocutores a sugerirlo como alternativa comunicativa.• Escritura de mensajes, palabras aisladas o aproxima-ciones. Según las capacidades preservadas en cada caso,podremos aprovechar la escritura para comunicar frasescompletas, secuencias de palabras o alguna palabra signi-ficativa en el contexto de la interacción. Datos recientesapuntan a que el uso de productos de apoyo electrónicoscon predicción de texto podría incrementar la funcionali-dad de esta estrategia (Kearns, 2010). En casos de mayorafectación, a veces se puede recurrir a la escritura paraobtener aproximaciones a una palabra, o la primera letra,que puede servir como pista al interlocutor. Para valorarla funcionalidad de esta modalidad es importante tenerinformación sobre el grado de alfabetización de la personaprevio a la afasia.• Dibujos y esquemas para representar objetos, personas,animales, lugares, etc. Esta habilidad está directamentecondicionada por el grado de afectación motriz que puedaacompanar a la afasia, pero puede permitir expresar con-ceptos en casos en los que se pueda utilizar el trazo manualpero no la escritura. Los dibujos se pueden utilizar parareferirse a cosas concretas pero también para dar pistassobre lo que se quiere comunicar, dibujando elementoscomo logotipos de marcas para referirse a un producto,o mapas que permitan indicar una ubicación.

Ejemplo (1)1

Interlocutor: ¿De qué marca es la camiseta que te hanregalado? (Le da el bolígrafo para dibujar.)Usuario: (Anade un detalle al dibujo de una camiseta quehabía hecho.) (fig. 1)Interlocutor: (No le entiende y propone) ¿Por qué no lodibujas más grande aquí al lado?

Usuario: (Dibuja una forma que recuerda un animal.)(fig. 1)Interlocutor: No entiendo la marca. ¿Es un animal?

1 Todas las transcripciones se han codificado usando la notaciónropuesta por Von Tetzchner y Basil (2011); véase el Anexo 1.

Figura 1 Ejemplo de dibujo comunicativo.

Usuario: ‘Sí’ (Afirma con la cabeza.)Interlocutor: ¿Un cocodrilo?Usuario: ‘Sí’ (Afirma con la cabeza de manera ostensible ycon la voz.)Interlocutor: Una camiseta Lacoste, ¿no?

Selección entre distintas opciones. La selección entreos objetos reales es la modalidad más fácil de usar den-ro de esta estrategia y es la más comúnmente usada deorma espontánea por los familiares, pero también se pue-en ofrecer opciones de forma oral acompanándolas dea forma escrita. La técnica consiste en disponer de cual-uier material para escribir (aunque resulta especialmenteómodo usar una pizarra blanca con rotuladores) para irscribiendo en forma de lista, al mismo tiempo que las lee-os en voz alta, 3 o 4 opciones de respuesta a la preguntaue hemos formulado, anadiendo siempre una última opciónue se usará para descartar las anteriores. De esta forma,l asociar una grafía (la opción escrita) con el habla, damosn apoyo a la comprensión de las opciones y ofrecemos laosibilidad de responder mediante la indicación en la listascrita para no depender exclusivamente del habla. El apoyoscrito es especialmente útil en aquellos casos en que seroducen repuestas ecolálicas, en las que la persona tiende

repetir la última palabra o frase que el interlocutor haronunciado. A continuación presentamos un ejemplo denteracción mediante esta estrategia:

Ejemplo (2)Interlocutor: ¿A quién quiere llamar por teléfono?(Escribe en un papel las tres opciones en forma delista al mismo tiempo que las va diciendo:) ¿A {AliciaA-l-i-c-i-a}, a {Andrés A-n-d-r-é-s} o a {Otra personaO-t-r-a p-e-r-s-o-n-a}?Usuario: Andrés (Senala la palabra escrita por el interlo-cutor.)Interlocutor: A {Andrés Andrés}. Y ¿qué le quiere decir?(Escribe las opciones al mismo tiempo que las va diciendo.)¿{Que le venga a ver Q-u-e l-e v-e-n-g-a a v-e-r}, {Que seencuentra mejor Q-u-e s-e e-n-c-u-e-n-t-r-a m-e-j-o-r} u{Otra cosa O-t-r-a c-o-s-a}?Usuario: Que le venga a ver (Senala la frase escrita por elinterlocutor.)

Interlocutor: De acuerdo, le diré que le venga a ver.¿Cuándo le iría bien? (Escribe las opciones.) ¿{Entresemana E-n-t-r-e s-e-m-a-n-a}, el {Fin de semana F-i-n

Comunicación aumentativa y alternativa para personas con afasi

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tado en dispositivos electrónicos con las llamadas visual

Figura 2 Ejemplos de 2 páginas de una libreta de comunica-ción que combinan pictogramas, fotografías, línea de valor eimagen del cuerpo humano.

d-e s-e-m-a-n-a}, o {Cuando él quiera C-u-a-n-d-o é-lq-u-i-e-r-a}?Usuario: Cuando él quiera(Senala la frase escrita por elinterlocutor.)Interlocutor: De acuerdo, cuando él quiera, ahora mismole llamo y se lo digo.

Ayudas técnicas o productos de apoyo específicos parala comunicación, como tableros o libros de comunicación(fig. 2), que consisten en una selección de símbolos gráficos(dibujos, fotografías o pictogramas), normalmente organi-zados en cuadrículas, en las que cada elemento simbolizauna palabra, expresión o frase que se senalan para trans-mitir un mensaje. Si la persona puede leer, los símbolosgráficos pueden ser palabras o frases y estar organizadosen forma de lista. También existen comunicadores electró-nicos con el mismo tipo de organización, en los que al tocarcada casilla se emite el mensaje mediante una voz grabadao sintetizada de forma que el interlocutor puede escu-char la producción en vez o además de mirar la indicación.Los productos de apoyo electrónicos para la comunicaciónse han usado con distinto resultado como ayuda para PCA(Johnson, Strauss, King, Vos y Jeffs, 2008; Beukelman, Fager,Ball y Dietz, 2007). El auge de dispositivos tipo Smartp-

hone y Tablet en el mercado ha propiciado la aparición degran cantidad de aplicaciones de comunicación aumentativa(fig. 3), tanto pictográficas (CPA2, Baluh3, PictoDroid4, etc.)

2 http://www.comunicadorcpa.com/3 http://blog.baluh.org/4 http://www.accegal.org/pictodroid/

a 131

omo ortográficas (Speak It5, Abilipad6, MessageTTS7, etc.), incluso algunas (como SmallTalk Aphasia8) disenadas espe-íficamente para PCA.

Como norma general estas ayudas, tanto electrónicasomo no electrónicas, se utilizan para articular la expresiónel lenguaje combinando varios elementos de vocabularioe forma secuencial. Es útil incluir en estos productos depoyo para la comunicación elementos menos lingüísticos

más contextuales que facilitarán su uso a la persona confasia, como:

) Calendarios: permiten expresar o referirse a fechas con-cretas o a temporadas dentro de un ano. Se puede incluirel calendario del ano presente pero también de anosanteriores o futuros si se ve adecuado a las necesidadesde la persona (fig. 4).

) Líneas de valor: es una forma de expresar magnitudes deforma gráfica. Una línea de valor puede consistir en untriángulo rectángulo muy estirado horizontalmente quepermita indicar una gradación creciente desde el mínimo(normalmente en el extremo izquierdo) hasta el máximo(en el lado opuesto). Se puede usar para comunicar cual-quier cosa sujeta a experimentarse en distinto grado deintensidad, como dolor, placer, cansancio, cantidad, etc.(figs. 2 y 4).

) Relojes: disponer de una esfera de reloj sin agujas puedeser útil para expresar horarios y concretar citas (fig. 4).

) Mapas y planos de zonas relevantes para la vida cotidianade la persona, pero también adecuados a sus intereses.Pueden ir desde un plano de las líneas de metro o autobúshasta un mapamundi (fig. 4).

) Recuerdos: fotos de viajes, entradas de espectáculos,postales, etc., son elementos que facilitan expresarcosas que habitualmente son tema de conversación entreamigos y conocidos (fig. 4).

f) Logotipos: todos podemos pensar rápidamente en más deuna marca, por ejemplo de un refresco, que nos vieneantes a la cabeza o nos resulta más fácil de identificardentro de su logotipo que solo por escrito. El logotipoes otro de los elementos contextuales que dan un apoyoimportante a la funcionalidad de los símbolos gráficos.

) Escenas visuales: en algunos casos se ha recurrido aluso de organizaciones del vocabulario más contextuali-zadas en las que los elementos aparecen representadosdentro de su contexto natural (fig. 5). Por ejemplo, sepodría hacer una página con el vocabulario propio delaseo mediante una única imagen en la que apareciese uncuarto de bano con todos los elementos a la vista parapoder indicarlos. Este tipo de organización permite loca-lizar con más facilidad los elementos contenidos perolimita significativamente el volumen y la estructura delvocabulario disponible. Esta misma idea se ha implemen-

scene displays (que se podría traducir como «escenasvisuales en pantalla»), muy usadas en algunos productos

5 http://future-apps.net/main/Future Apps.html6 http://www.accegal.org/messagetts/7 http://www.abilipad.com/8 http://www.aphasia.com/products/apps

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Figura 3 Dispositivos portátiles con aplicac

de apoyo para la comunicación durante los últimos anos(Beukelman et al., 2007).

) Otros: fotos hechas por el propio afectado, portadas dediscos, una silueta del cuerpo humano, etc. (fig. 4).

Usando el libro de comunicación se podría dar una inter-cción de este tipo:

Ejemplo (3)Interlocutor: ¿De quién me quieres hablar? (Abriendo ellibro de comunicación por la página de personas cercanas.)

Usuario: JUAN (Senala la fotografía de Juan.)Interlocutor: Ah! De {Juan JUAN}. Y ¿cuándo fue eso queme cuentas? (Le sitúa el calendario delante.)Usuario: ‘Ayer’ (Senala el día anterior en el calendario.)

Figura 4 Página de una libreta de comunicación con un

de comunicación aumentativa y alternativa.

Interlocutor: ¿Fue ayer?Usuario: ‘Sí’ (Afirma con la cabeza.)Interlocutor: Y ayer, ¿a qué hora? (Le pone delante lapágina del reloj.)Usuario: ‘A las cinco’ (Senala el punto de las cinco en laesfera de reloj.)Interlocutor: Las cinco de la tarde, supongo.Usuario: ‘Sí’ (Afirma con la cabeza.)Interlocutor: Y ¿fue una cosa buena o mala? (Le ofrece lalínea de valor.)Usuario: ‘Muy buena’ (Indica el 10 en la línea de valor.)

Interlocutor: ¡Ya veo! Te gustó mucho. ¿Quizá Juan vino averte ayer por la tarde?Usuario: ‘Sí’ (Afirmación muy efusiva con la cabeza, soni-dos de alegría y una gran sonrisa.)

calendario, línea de valor, reloj, mapas y recuerdos.

Comunicación aumentativa y alternativa para personas con afasi

Figura 5 Página extraída del diccionario visual «Point It»

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(Graf, 1999) en la que se observan los objetos en un contextonatural.

Recursos disponibles para la creación de ayudastécnicas

Para la evaluación y la intervención en PCA resultará impres-cindible disponer de materiales adecuados para tal fin. Loslectores interesados podrán encontrar ejemplos concretosde libros de comunicación para PCA, creados por el equipode la UTAC, en la sección de descargas de su sitio web9 (tam-bién están disponibles desde el portal ARASAAC10). Dichoslibros se han podido publicar gratuitamente gracias a ladisponibilidad de colecciones de pictogramas de gran cali-dad con licencia Creative Commons y disponibles en línea,como los del portal ARASAAC (CATEDU, 2012)11. Además,existen distintas opciones de software específico para lacreación de libros de comunicación, algunas comerciales,como Boardmaker 6 (Mayer-Johnson, 2009), y otras gratui-tas, como Picto Selector (Van der Kooij, 2012), que incluyevarias colecciones gratuitas de pictogramas.

Otro recurso que puede ser útil para construir los libros decomunicación son los diccionarios visuales que existen en elmercado, disenados en origen para que los viajeros puedancomunicar conceptos básicos aunque no hablen el mismoidioma que sus interlocutores. Icoon (Warrink, 2007) y PointIt (Graf, 1999) son ejemplos de este tipo de publicaciones(fig. 5).

Intervención con los interlocutores

El trabajo con los interlocutores habituales es clave paraincrementar las posibilidades de éxito de cualquier interven-ción en comunicación. Simmons-Mackie et al., 2010 llevarona cabo un estudio sistemático en el que revisaron 31 traba-

jos de investigación, seleccionados de acuerdo con estrictoscriterios de relevancia entre 3,519 artículos identificadosen una selección inicial, con el fin de evaluar la eficacia

9 http://www.utac.cat10 http://www.catedu.es/arasaac/11 Pictogramas creados por Sergio Palao.

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el entrenamiento de los interlocutores en el uso de apoyosomunicativos y estrategias externas a la PCA para mejorara comunicación. Estos estudios muestran que el entrena-iento mejora la capacidad de los interlocutores, tanto

amiliares como profesionales o voluntarios, para comuni-arse con personas que presentan un amplio espectro deipos y de severidad de afasia, y que a la vez los interlo-utores hábiles favorecen tanto la comunicación como laarticipación de las PCA crónica, en particular cuando seomunican con estos interlocutores entrenados.

Los interlocutores deben proporcionar en cada momentoos apoyos necesarios para habilitar la interacción. Parallo se recomienda aplicar las técnicas de conversaciónon apoyo (supported conversation) para PCA (Kagan,998; Simmons-Mackie, 1998). Estas técnicas incluyen, porna parte, el uso de estrategias de input aumentadoSchlosser y Raghavendra, 2004; Wood, Lasker, Siegel-ausey, Beukelman y Ball, 1998), en las que el interlocutorcompanará el habla de otras modalidades de expresiónue refuerzan el input lingüístico, tales como gestos,enalización del entorno, uso de símbolos gráficos, etc. Bási-amente el input aumentado consiste en que el interlocutorse las mismas estrategias multimodales que se han descritoara el usuario, como complemento al habla, para asegurara comprensión del mensaje. Por otra parte, las técnicas deonversación con apoyo implican que el interlocutor ofrezcan cada momento los recursos que la PCA requiera para laxpresión, en el caso de que esta no tome la iniciativa desarlos espontáneamente (Garrett y Beukelman, 1995).

Las siguientes son algunas de las pautas que se puedenar a familiares y personas próximas:

Usar frases cortas y simples. Hacer gestos y expresiones faciales en redundancia con

lo que se está diciendo (senalar objetos del entorno,usar algunos signos manuales, onomatopeyas, pantomi-mas, etc.).

Senalar representaciones visuales (fotos, letras o pala-bras escritas, mapas, catálogos de supermercado. . . y porsupuesto cualquier recurso disponible en productos deapoyo específicos, como el libro de comunicación del indi-viduo).

Asegurarse de que la persona con afasia tiene formas deresponder y verificar el mensaje, dando suficiente tiempode respuesta, ofreciendo opciones (verbales, por escritoo visuales), abriendo directamente la página del libro decomunicación en la que sabemos que está el vocabularioque se necesita en ese momento, animando a la personaa dibujar, escribir o hacer gestos, etc.

En ocasiones observamos que los interlocutores de la per-ona con afasia han ido adoptando progresivamente roles deuténticos rehabilitadores del habla, convirtiendo involun-ariamente la vida cotidiana del afectado en una sesión deogopedia permanente en la que se pide a la persona queaga justamente aquello en lo que más dificultades tiene:ablar. Incluso puede producirse la paradoja de que personasue previamente al trastorno del lenguaje no tenían estilos

e personalidad muy comunicativos, en el momento de suida en el que menos pueden hablar es cuando más se lesxige hacerlo. No es de extranar, pues, que a menudo estasituaciones acaben haciendo que la comunicación resulte

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34

lgo aversivo para todos los implicados, especialmente paraa persona con dificultades para expresarse.

La actuación con los interlocutores también deberíaontemplar estos aspectos y animarles a centrarse no exclu-ivamente en la comunicación, así como recordarles queeben posibilitar que la persona con afasia tenga expe-iencias satisfactorias durante las cuales pueda, si quiere,omunicarse. Estas experiencias pueden consistir en faci-itar actividades y situaciones de juego compartidas conmigos o familiares (dominó, cartas, parchís, memory, etc.),abilitar el acceso y el uso de ordenadores (ya sea parauego individual, navegar por internet, escribir y/o leer coneedback auditivo como herramienta de aprendizaje y/oehabilitación cognitiva, etc.) o fomentar actividades deaseo, viaje o incluso deporte. En cualquier caso es impor-ante desplazar el énfasis hacia el valor intrínseco de dichasctividades en vez de centrarlo excesivamente en el hechoe comunicar.

onclusiones

arece que los sistemas aumentativos y alternativos deomunicación son un recurso infrautilizado para las PCA enuestro territorio, a pesar de las evidencias ya comentadasue nos hablan de sus virtudes. Cabe una reflexión sobreor qué un tratamiento basado en la evidencia como apoyo

la comunicación en casos de afasia (Koul y Corwin, 2003;chlosser y Raghavendra, 2004) es frecuentemente obviado

infrautilizado por especialistas en lenguaje. Un argumento menudo esgrimido por los profesionales y que explican parte esta realidad es la falta de formación específica enste tipo de intervención. Otro de los factores que puedennfluir, en parte consecuencia del anterior, es que es difícilbtener resultados cuando las expectativas no son realis-as o las herramientas que usamos no son adecuadas, poro que muchos profesionales, tras algún intento infructuoso,eciden desestimar este recurso para la intervención. Portro lado, no todas las PCA pueden beneficiarse en igualedida del uso de las estrategias descritas. El pronósticoe la intervención dependerá también de una evaluaciónorrecta de las capacidades del individuo, de la adecua-ión de las soluciones que se ofrezcan para cada caso ye la ensenanza explícita del uso de dichas estrategias alsuario y a los interlocutores, sin olvidar la convenienciae introducir las estrategias de conversación con apoyo enombinación con la rehabilitación del habla, y no solamenteomo un tratamiento paliativo cuando esta ha fracasado.

En la población con afasia debemos revisar y ampliar elodelo rehabilitador clásico, en el que solo se contemplan

esiones de trabajo individual con el usuario, para pasar asesorar y formar también a los que serán los interlocutoresabituales de la persona afectada. El grado de competencia

dominio de las estrategias de comunicación multimodal porarte de familiares y amigos determinará en gran medida laejora en comunicación funcional del individuo (Garrett yeukelman, 1995; Simmons-Mackie et al., 2010).

Debido a los factores discutidos anteriormente, existen

ocas experiencias registradas en nuestro territorio sobre elso de CAA para habilitar la comunicación de PCA. El propó-ito de este artículo es presentar y describir las herramientasásicas para poder atender adecuadamente estos casos de

M. Coronas Puig-Pallarols, C. Basil Almirall

ecesidades de comunicación complejas. Queremos finalizarnimando a todos los profesionales que trabajan con estasersonas a aplicar estas estrategias y sistemas, y a usar losecursos descritos previamente para facilitar la intervenciónn sistemas alternativos y aumentativos de comunicación,sí como a publicar sus experiencias para mejorar en latención a esta población.

nexo 1.

esumen de la codificación para la transcripción de con-ersaciones con sistemas alternativos de comunicaciónropuesta por Von Tetzchner y Basil (2011). Solo se incluyenas notaciones usadas en el artículo.

odalidad de producción Notación Ejemplo

roducciones habladas Cursiva Juannterpretación de gestos,

indicacioneso expresiones

Entre comillas,con unaaclaración entreparéntesis

‘Juan’ (Mira ajuan.)

roducciones escritas Letras separadascon guionesy palabrasubrayada

J-u-a-n

ndicación de palabraso frases escritas

Palabras o frasesenterassubrayadas

Juan

ndicación de símbolosgráficos (pictografías,fotografías. . .)

Mayúsculasy cursiva

JUAN

roducción simultáneade 2 modalidades

Incluir las dosproduccionesentre llaves

{JUAN Juan}

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