Cause of Death 4dr. ERMAWATI MH SIREGAR

RA2 (Pria) RSUPHAM

Anamnesis PribadiNama : Mengket BarusJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 85 tahunAlamat : Psr VII sei berasNo. RM : 58.25.44Tanggal masuk : 27-11-2013, pukul 06.30 WIBTanggal eksitus : 01-12-2013, pukul 20.50 WIBLama rawatan : 4 hari 14jam

Diagnosa M asuk / D iagnosa R uangan Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni (HCAP) + PSMBA ec stress ulcer + AKI std failure + Status hipokoagulasi dd. uremic encephalopathy dd. gastritis erosiva dd. Acute on CKD stroke iskemi ulcus bleedingResume D inamika R awatan : Seorang Laki-laki 85 tahun masuk RSHAM dengan keadaan umum berat dengan keluhan utama penurunan kesadaran yang dialami sejak ± 8 jam SMRS yang terjadi secara perlahan-lahan. Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), mual dan muntah (-). Riwayat hipertensi dan DM disangkal os. Demam tidak dijumpai, sesak nafas (+), batuk berdahak (+) ± 1 bulan. Riwayat mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri (+). BAB hitam (+) sejak 1 hari yang lalu. BAK (+) normal. Riwayat BAK seperti air cucian daging (+). Sebelumnya os dirawat di rumah sakit luar 1 minggu yang lalu dengan diagnosa stroke. Selama masa rawatan ± 4 hari kondisi pasien semakin memburuk dengan keluhan penurunan kesadaran dan sesak nafas. Pasien mendapat terapi : Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup,Catheter terpasang, NGT puasa 6-8 jam selanjutnya Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/I makro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Ceftriaxon 2 gr/12 jam/iv, Inj. Omeprazole 80 mg bolus awal 40 mg/12 jam/iv, inj. Transamin 500 mg/8 jam, GG 3x100 mg, transfuse FFP 10 bag @ 50 cc.,RPT : StrokeRPO : Tidak jelas

Tgl Kegiatan Hasil 27/11/2013Pukul 06. 30 WIB

Pasien masuk RSHAM

S : Penurunan kesadaran (+), Sesak nafas (+), Batuk (+)O: Sens : Apatis, TD : 120/70 mmHg, Nadi: 132 x/i, reguler, RR : 42 x/menit, T: 37,0 °C, UOP : 1000 cc/24 jamBB 65 kg, TB 170 cm BMI : 22,5 (normoweight)

PD : Kepala : mata : Conj. palpebra inferior : anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor, ka=ki, d ± 3 mmT/H/M : Dalam batas normalLeher : TVJ R-2 cm H2O, trachea medial, pembesaran KGB (-)Thorax : I : simetris fusiformis P : SF : Sulit dinilai P : Sonor memendek pada lapangan tengah hingga bawah paru kiri A: SP : Bronchial pada lapangan tengah hingga bawah paru kiri ST : Ronkhi basah pada lapangan tengah hingga bawah paru kiri (+)BPHR : Sulit dinilai ,

Abdomen, Pinggang, Inguinal, Genitalia dan Extremitas : dalam batas normalRectal tucae : Perineum : biasa, Spincter ani: ketat, Mucosa: licin, Nyeri tekan: (-), Sarung tangan: feces (+) warna coklat.

LabIGD

Darah lengkap:

Faal Hemostasis

Fungsi Ginjal Elektrolit

AGDA

Urinalisa (Ruangan)Foto ThoraxEKG

Hb:14,0 g%, Leukosit:17.780/mm3, Ht:42,70%, Trombosit: 361.000/mm3, MCV: 89,70 fL, MCH: 29,40 ρg, MCHC: 32,80 g/dl. Eos/Bas/Neut/Lim/Mon : 0,10/0,1/88,90/4,20/6,70PT: control 13,50; pasien 83,5 R: 6,185INR: 7,42APTT: control 33,2; pasien 81,5 R: 2,45TT: control 17,5; pasien 20,5 R: 1,17 Ureum :285 mg/dL, Kreatinin : 5,35 mg/dLNatrium : 140 mEq/L, Kalium : 3,8 mEq/L, Klorida : 105 mEq/LKGD adrandom :121 mg/dlpH : 7.420, pCO2 : 28,0 mmHg, pO2 : 177,0 mmHg, TCO2 : 18,2 mmol/l, HCO3 : 19,1 mmol/l, BE: -5,0 Sat O2: 100 %P/R/B/U : -/-/-/-. Eri/Leu/Epi/Sil/Cris/Bakteri : 0-1/ 0-1/ 1-2/-/-

Kesan : PneumoniKesan : normo EKG

A : Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni (HCAP) + PSMBA ec stress ulcer dd. uremic encephalopathy dd. gastritis erosiva stroke iskemi ulcus bleeding

1

Telah dibacakan :Tanggal 14 Desember 2013

dr. Calvin Damanik, Sp.PDPimpinan Sidang

Cause of Death 4dr. ERMAWATI MH SIREGAR

RA2 (Pria) RSUPHAM

+ Status hipokoagulasi + AKI stadium failure dd. Acute on CKD

P : Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup, NGT & Catheter terpasang, NGT puasa 6-8 jam selanjutnya Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% 1 L corselanjutnya 30 gtt/i makro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Ceftriaxon 2 gr/12 jam/iv, Inj. Omeprazole 80 mg bolus awal 40 mg/12 jam/iv, inj. Transamin 500 mg/8 jam, GG 3x100 mg.Rencana:Cek DR, Urinalisa, Feces rutin,Fibrinogen, LFT lengkap, KGD ad random, AGDA, EKG, Kultur darah, Kultur urin, Kultur sputum/ST, BTA DS 3x, Procalcitonin, Konsul Nefrologi & HT, Konsul PTI, Konsul GEH, Konsul HOM, Konsul Neurologi, konsul ICU

Jawaban Konsul ICUOptimalisasi di ruangan

27/11/2013- 30/11/2013Pukul 08.00 WIB

Follow up ruangan

Darah Lengkap

Faal Hemostasis

Faal Hati

Fungsi Ginjal Elektrolit

AGDA

S   : Penurunan kesadaran (+), Sesak nafas (+).O   : Sens : Apatis, TD : 120-150/70-80 mmHg, Nadi : 100-130 x/mnt, RR : 32-38 x/mnt, Temp: 36,5 – 37,7° C , UOP : 1200 cc/24 jamPD : Sama seperti sebelumnya

Hb:11,30 g%, Leukosit:14.540/mm3, Ht:36,20%, Trombosit: 318.000/mm3, MCV: 94,30 fL, MCH: 29,40 ρg, MCHC: 31,20 g/dl. Eos/Bas/Neut/Lim/Mon : 0,60/0,1/88,80/5,80/4,70Bleeding Time: 3’PT: control 13,20; pasien 17,5 R: 1,28INR: 1,36APTT: control 30,8; pasien 37,5 R: 1,21TT: control 16,8; pasien 23,5 R: 1,39Fibrinogen: 677 mg/dL D-dimer: 38 ng/mlDIC score : 1Bil. Total: 0,58 mg/dLBil. Direct: 0,26 mg/dLALP: 142 U/LSGOT/SGPT: 38/19 U/LƔGT: 122 U/LAlbumin: 2,7 gr/dLUreum :216,30 mg/dL,Kreatinin : 4,54 mg/dLNatrium : 150 mEq/L, Kalium : 3,8 mEq/L, Klorida : 116 mEq/LKGD adrandom :102 mg/dlpH : 7.409, pCO2 : 27,7 mmHg, pO2 : 166,5 mmHg, TCO2 : 18,0 mmol/l, HCO3 : 17,1 mmol/l, BE: -6,5 Sat O2: 99,4 %Pro Calcitonin: 40,49 ng/mlA : Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer dd.uremic encefalophaty dd. gastritis erosiva stroke iskemi ulcus bleeding + Status hipokoagulasi + AKI stadium failure + Hipoalbuminemia dd. Acute on CKDP: Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup, NGT & Catheter terpasang, Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/I makro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Meropenem 1 gr/12 jam/iv. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/iv, inj. Transamin 500 mg/8 jam, inj. Novalgin 1 amp/8 jam T > 38,5° C, captopril 2x25 mg, GG 3x100 mg. Subsitusi Albumin 20% 2 fls. Transfusi FFP 10 bag@ 50 cc.

Follow Up divisi GEH:Diagnosa: PSMBA ec stress ulcer + penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni dd ulcus bleeding gastritis erosiva+ AKI stadium failure + status hipokoagulasiTh:

- Tirah baring- NGT terpasang hitam (+) puasa 6-8 jam selanjutnya diet ginjal 1700 kkal bentuk

sonde via NGT- Inj. Omeprazole 80 mg bolus awal 40 mg/12 jam iv- Inj. Transamin 500 mg/8 jam- Th lain sesuai ruangan

Anjuran: Feces rutin, urinalisa, LFT, USG abdomen dan Gastroskopi jika KU pasien baik

2

Cause of Death 4dr. ERMAWATI MH SIREGAR

RA2 (Pria) RSUPHAM

Follow Up divisi HOMDiagnosa: Status hipokoagulasi + penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer + AKI stadium failure Th:

- Tirah baring- Diet sonde via NGT- IVFD NaCl 0,9 % 30 gtt/i- FFP 10 mg/kgBB 10 bag- Therapi lain sesuai ruangan- Premed inj. dexamethasone 1 amp

Jawaban Konsul PAIDiagnosa: Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer dd. stroke iskemik dd. gastritis erosiva uremic encefalophaty ulcus bleeding + Status hipokoagulasi + AKI stadium failure dd. Acute on CKDTh:

- Tirah baring- O2 2-4 L/i- NGT dan kateter terpasang- Diet sonde via NGT- IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i makro- Inj. Ceftriaxone 2gr/12 jam- Drips ciprofloxacine 400 mg/24 jam

Anjuran: kultur sputum/ST, kultur darah/sensitivity test, Procalcitonin,

Jawaban Konsul Interna stase ICUPenurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer dd infark serebral + Status hipokoagulasi + CKD stage V dd Acute on CKDTh:

- Bed rest- O2 6-8 L/i simple mask- Diet sonde via NGT- IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i- Inj. Meropenem 1gr/8 jam (dalam NaCl 0,9 % 100 cc habis dalam 30-60 menit)- Nebule salbutamol + ipratropium bromide 1 amp/8 jam- Suctioning- Substitusi FFP 10 bag @ 50 cc

Anjuran: Pantau cairan output-input, kultur darah, kultur sputum/ST, kultur urine. Konsul ICU untuk keputusan bersama

Jawaban Konsul NeurologiDiagnosa: Apatis ec sepsis berate c pneumonia + PSMBA + post stroke iskemikTh:

- Inj. Citicholine 250 mg/12 jam- Aspilet 1x80 mg jika tidak ada kontra indikasi atau jika perdarahan stop- B kompleks 3x1- Therapi lain sesuai TS

Rencana: Fisioterapi pasif jika KU membaik

Jawaban Konsul PTIDiagnosa: Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni + PSMBA ec stress ulcer dd. stroke iskemik dd. gastritis erosiva uremic encefalophaty ulcus bleeding + Status hipokoagulasi + AKI stadium failure dd. Acute on CKDTh:

- Tirah baring- O2 2-4 L/i- NGT dan kateter terpasang- Diet sonde via NGT- IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i makro

3

Cause of Death 4dr. ERMAWATI MH SIREGAR

RA2 (Pria) RSUPHAM

- Inj. Ceftazidime 2gr/12 jam- Drips ciprofloxacine 400 mg/24 jam- GG 3x100 mg- PCT 3x500 mg (KP)

Anjuran: Procalcitonin, kultur sputum/ST, kultur darah/sensitivity test

Jawaban Konsul Nefrologi :Dx: penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumonia + AKI stadium failure + PSMBA ec stress ulcer + Status hipokoagulasiTh/:

- Tirah baring- O2 2-4 L/i- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i- Hindari obat-obat nefrotoksik- Pantau UOP- Terapi lain sesuai ruangan

Jawaban Konsul ICU :Saat ini kami nilai pasien dengan apache score 41, dengan angka mortality rate ≥ 85%. Selanjutnya tidak ada indikasi perawatan ICU pada pasien ini.

01/12/2013Pukul 20.30 WIB

Follow up Tim Jaga

S   : Penurunan kesadaran (+), Sesak nafas (+).O   : Sens : Somnolen, TD : 80/40 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, RR : 30 x/mnt, Temp: 37,0° C PD : Sama seperti sebelumnya

A : Penurunan kesadaran ec sepsis berat ec pneumoni (HCAP) + PSMBA ec stress ulcer dd. stroke iskemik dd. gastritis erosiva uremic encefalophaty ulcus bleeding + AKI stadium failure + Hipoalbuminemia dd. Acute on CKDP: Tirah baring, O2 6-10 L/I sungkup, NGT & Catheter terpasang, Diet ginjal 1700 kkal bentuk sonde via NGT, IVFD NaCl 0,9% diguyur sebanyak 1000cc lalu pantau TD dan UOP. Jika TD < 90 mmHg guyur 500 cc naCl 0,9 % evaluasi ulang TD. Jika MAP < 65 mmHg masukkan dopamine 200 µg dalam 100 cc naCl 0,9 % sebanyak 18 gtt/i mikro, pantau TD. Jika MAP < 65 mmHg, naikkan 4 gtt/I mikro setiap 15 menit, maks. 36 gtt/i mikro, Drips Ciprofloxacin 400 mg/24 jam/iv, Inj. Meropenem 1 gr/12 jam/iv.Terapi lain sesuai ruangan.R/ AGDA, DR, RFT, Elektrolit, KGD ad random, konsul ICU, follow ketat /15 menit.

Follow Ketat 01/12/2013

CO D :

Syok Sepsis

Presentator : Dr. Ermawati M.H Siregar Dokter Ruangan : dr. Jubillate P Sigalinggingdr. Rudi Erwin Kurniawan

4

Pukul(WIB)

Sens TD (mmhg) Nadi(x/i)

RR(x/i)

Temp(ºC)

Keterangan

20.30 Somnolen 80 / 50 114 32 35,8 IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 18gtt/i mikro

20.45 Somnolen 70 / 50 118 32 35,0 IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 22 gtt/i mikro

21.00 Somnolen 60 / 50 120 34 35,2 IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 26 gtt/i mikro

21.15 Sopor 60 / 40 100 32 35.7 IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 30 gtt/i mikro

21.30 Sopor 50 / 30 98 18 35,0 IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 34 gtt/i mikro

21.45 Coma 55 palpasi Tidak teraba

10 34,5 IVFD NaCl 0,9% 100cc + dopamin 200 mg 36 gtt/i mikro

22.00 Coma Tidak terukur Tidak teraba

apnoe 34,5 Dilakukan RJP 30:2 selama 15 menit namun tidak ada perbaikan

22.15 Exitus Tidak terukur Tidak teraba

apnoe 34,5 Reflek cahaya (-), pupil dilatasi maksimal. Os dinyatakan exitus dihadapan, keluarga, perawat, coass dan dokter ruangan

Cause of Death 4dr. ERMAWATI MH SIREGAR

RA2 (Pria) RSUPHAM

dr. Jamaluddindr. Yessica Sitompul

COW : dr. Inva Yolandadr. M. Budimandr. Ferry Merbawantodr. Doharjo Manulang

DKR : dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp. PDdr. Lenny A. Sihotang, Sp.PD

5