Senin, 20 Oktober 2014ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN (NYERI)PADA Tn.S DENGANCEDERA KEPALA RINGAN (CKR)DI RUANG BEDAH RUANG FLAMBOYANRSUD KRATON PEKALONGAN

OLEH :NING SUWARSIH22020112130108

PRAKTIK KETRAMPILAN DASAR DALAM KEPERAWATANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO2014

I.PENGKAJIANA.IDENTITAS1.Tanggal pengkajian: 06-08 Oktober 20142.Tanggal masuk: 27 September 20143.Identitas kliena.Nama klien: Tn.Sb.No Register:c.No RM: 365686d.Umur: 55 tahune.Jenis kelamin: Laki-lakif.Alamat: Siwalan, R 02/02 Siwalan, Pekalongang.Pendidikan: SDh.Agama:Islami.Suku:Jawaj.DiagnosaMedis:k.Pekerjaan: Buruhl.No. Telp. yang bisa dihubungi: -4.Identitas penanggung jawaba.Nama: Ny.Kb.Alamat: Siwalan, R 02/02 Siwalan, Pekalonganc.Jenis kelamin: Perempuand.Pekerjaan: Buruhe.Hubungan dengan klien: Istrif.No. Telp. yang bisa dihubungi: 087754800307

B.RIWAYATKESEHATAN1.Riwayat kesehatan sekarangKlien mengeluh merasa nyeri pada kaki kirinya dan merasa pusing. Terdapat fraktur femur dan cruris pada kaki kiri klien.2.Riwayat kesehatanterdahuluKlien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi maupun penyakit yang lain sebelumnya.3.Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dan tidak ada penyakit menurun dari keluarga.

C.PENGKAJIANKEBUTUHANDASAR MANUSIA1.Kebutuhan oksigenasia)Airway: tidak ditemukan sumbatan jalan napasb)Breathing: tidak sesak napas, tidak ada cuping hidung, pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri, tidak ada otot bantu napasc)Circulation:Nadi = 86x/menitCapillary refill < 3 detikWaktuTD

6 Oktober 2014110/80mmHg

7 Oktober 204110/70mmHg

8 Oktober 2014110/70 mmHg

d)Disability: Composmentis1.E: 42.V: 53.M: 6

e)Exposure:WaktuSuhu

6 Oktober 201436.40C

7 Oktober 201436.50C

8 Oktober 201436.40C

2.Kebutuhan nutrisi-cairana)Kebiasaan makanSebelum di RSSesudah di RS

Sebelum masuk RS klien makan 3 kali sehari dengan porsi satupiringSetelah masuk RS klien makan 3 kali sehari sesuai dengan porsi yang diberikan dari rumah sakit

b)Kebiasaan minumSebelum di RSSesudah di RS

Sebelum dirawat klien minum1.5 L/hari.Setelah di rawat di RS klien minum 1 L/hari

c)Berat badan klien 60 kg dan tinggi badan klien 164 cm.

3.Kebutuhan eliminasiJenisSebelum masuk RSSetelah masuk RS

BAB1x seharikonsistensi lembekSetelah dirawat di rumah sakit BAB klien tidak tentu frekuensinya

BAK 1500 ml sehariwarna kuning jernihkencing lancar

sehari 1500 mlwarna kuningtidak ditemukan darahkencing lancar

4.Kebutuhan aktivitas latihanJenisSebelum masuk RSSetelah sakit

Aktifitas harianSebelum masuk RS klien melakukan aktivitas sehari dan pekerjaannya secara mandiriKlien hanya tiduran di bedNgobrol dengan keluargaKlien tidak bisa duduk dan berjalan

OlahragaKlien sebelum sakit tidak melakukan olahragaKlien tidak melakukan olahraga selama di rumah sakit

5.Kebutuhanistirahat dan tidurJenisSebelum masuk RSSetelah sakit

Tidur siangTidak tidur1-2 jam mudah terbangun

Tidur malam4-5 jam mudah terbangun3-4 jam mudah terbangun

6.Kebutuhan personal hygieneJenisSebelum masuk RSSetelah sakit

mandi2 x sehari secara mandiriSelama klien di rumah sakit klien jarang mandi dan tidak pernah keramas

oral hygiene2 x sehariSelama di rawat di RS klien tidak melakukan oral hygiene

7.Kebutuhan persepsi sensoriJenisSebelum masuk RSSetelah sakit

Kognitifmampu mendengar, melihat dan memahami informasi dengan baik,mampu membedakan rasamampu mendengar, melihat dan memahami informasi dengan baik, mampu membedakan rasa

Psikomotormampu berbicara, dengan baik, mampu melakukan perintah dengan baikmampu berbicara dengan baik, mampu melakukan perintah dengan baik,

8.Kebutuhan komunikasi-informasiKlien komunikatif, kooperatifdanmampu berkomunikasi dengan baik sebelum dan setelah masuk rumah sakit.9.Kebutuhankenyamanana)Sebelum sakitklien tidak mengalami gangguankebutuhan kenyamanan.b)Ketika sakit klienmerasa nyeri pada kaki kirinya. Klien terlihat menahan nyeri dengan meringis dan merintih.P: Klien mengatakan merasa nyeri pada kaki kirinya dan nyeri bertambah jika kaki digerakkan.Q: Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusukR: Klien mengatakan bahwa terasa nyeri pada kakinya dan tidak menyebar atau berpindah tempat.S: Klien mengatakan bahwa skala nyeri nya 7 dari rentang 1-10.T: Klien mengeluh merasakan nyeri selama 1-2 jam.10.KebutuhanseksualitasKlien mengatakan masih aktif melakukan hubungan seksual.11.Kebutuhan stress dankopingKlien mampu menerima kondisi fisiknya, selalu berdoa dan berdzikir. Klien sangat yakin bahwa dirinya akan sembuh. Keluarga memberikan dukungan dan motivasi kepada klien.12.Pola konsep diria.Citra tubuh: klien merasa optimis dengan kondisi tubuhnyab.Identitas: klien memahami bahwa dirinya adalah seorang ayah dan suami dalam keluarga nya.c.Harga diri: klien tetap percaya dirid.Peran: klien menyadari bahwa perannya menjadi terbatas atau minimal sejak sakite.Ideal diri: klien menerima keadaan dirinya saat ini13.Kebutuhan rekreasiSebelum masuk RSSetelah sakit

kumpul dengan keluarga dan menonton TVKlien hanya mengobrol dengan keluarga.

14.Kebutuhan spiritualKlien memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan selalu mengingat Allah, berdoa dan memperbanyak dzikir.

D.PEMERIKSAANFISIK1.Keadaan Umum: Sedang2.Pemeriksaan Tanda-tanda Vitala.Tekanan Darah: 110/80 mmHgb.Nadi: 86x/menitc.Respiratory Rate: 22x/menitd.Suhu: 36.40C3.Pemeriksaan Kulit dan Kukua.Kulit: kulit berwarna sawo matang,terdapat banyak bekas luka.b.Kuku: panjang dan terlihat kotor4.Pemeriksaan Kepala dan Lehera.KepalaRaut wajah: lesuBentuk: bulat lonjongRambut: kulit kepala terlihat kotor, rambut berwarna hitam, kotor dan kusamMata: dapat membuka lebar, diameter pupil 3mm/3mm, simetris, reflek pupil terhadap cahaya (+), konjunctiva baik dan sklera berwarna putih, reflek berkedip (+), tidak ada lesi dan tidak ada kantung mata.Telinga: kotor, simetris, tidak ada lesi, pendengaran baikHidung: kotor, simetris, tidak terpasang oksigenMulut: permukaan lidah, mukosa bibir lembab, gigi terlihat kotor dan mulut klien bau.b.Leher: warna kulit sama seperti bagian kulit yang lain, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri telan.5.Pemeriksaan Dadaa.Paru-paruInspeksi: pembesaran dada kanan = dada kiriPalpasi: fremitus kanan = kiriPerkusi: terdengar bunyi sonorAuskultasi: tidak ditemukan bunyi tambahanb.JantungInspeksi: pulsasi tidak tampakPalpasi: denyut terabaPerkusi: terdengar bunyi redupAuskultasi: terdengar bunyi lup dub6.Pemeriksaan AbdomenInspeksi: tidak ada lesi dan jaringan parut, warna sama rata dengan kulit yang lainAuskultasi: suara bising usus terdengar normalPerkusi: terdengar suara timpaniPalpasi: tidak terdapat nyeri tekan7.Pemeriksaan Ekstermitasa.Ekstermitas atasKiri dan kanan: kekuatan otot (mampu melawan grafitasi) menurun,akral hangat, capillary refill kembali dalam waktu 2 detikb.Ekstermitas BawahKiri dan kanan: kekuatan otot (mampu melawan grafitasi), ekstermitas bawah sebelah kiri tidak dapat digerakkan karena sakit, terdapat luka pasca ORIF femur, cruris, dan ankle pada ekstermitas kiri, akral hangat, capillary refill kembali dalam waktu 2 detik8.Pemeriksaan GenitaliaInspeksi: kulit kemaluan klien warnanya merata sama dengan kulit di sekitarnya.Palpasi: tidak ada benjolan dannyeri tekan.

E.PENGKAJIAN DATAPENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumTanggal 7 Oktober 2014JenisHasilNilai NormalSatuan

Hematologi Paket

Hemoglobin10.813.00-16.00gram %

Hematokrit32.540.0-54.0%

RBC3.593.80-6.50106/mm3

MCH30.027.00-32.00Pg

MCV90.076.00-96.00Fl

MCHC33.232.00-36.00gram/dL

WBC16.04.00-10.00103/mm3

RDW13.711.60-14.80%

MPV7.44.00-11.00fL

PDW11.011.0-18.0%

Pemeriksaan Radiologi1.CT Head non kontras dan thorax2.Foto femur3.Foto ankle

F.PENGKAJIAN TERAPI1.Infus RL/D5 20 tpm2.Injeksi Piracetam 3 gr 3x33.Ijeksi Ranitidin 50 mg 2x14.Injeksi Ketorolac 30 mg 2x15.ATS6.Injeksi Cefotaxime 1 g 2x17.Gentamycin 80 mg 2x18.Injeksi Ceftriaxone 2 g 1x29.Mannitol 125 mg 4x110.Injeksi Kalnex 500 mg 3x111.Pelastin 2x 1g12.Cefoperazon sulbactam 3x1 g

II.ANALISA DATANo.Hari/ TanggalData FokusEtiologiMasalahDiagnosa KeperawatanTTD

1Senin/6 Oktober 2014DO:-Keadaan Umum: Sedang-Kesadaran: Coposmentis (E4V5M6)-Tekanan Darah: 110/80 mmHg-Nadi: 86x/menit-RR: 22x/menit-Suhu: 36.40C- terdapat luka pasca ORIF femur, dan luka robek (fraktur cruris dan ankle) pada ekstermitas bawah sebelah kiriDS:-Faktor mekanik (robekan)Kerusakan integritas jaringan (00068)Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanikNing

2Senin/6 Oktober 2014DO:- WBC: 16.0103/mm3-terdapat luka pasca ORIF femur, dan luka robek (fraktur cruris dan ankle) pada ekstermitas bawah sebelah kiriDS:-

Trauma jaringanResiko Infeksi (00312)Resiko Infeksi b.d trauma jaringanNing

3Senin/6 Oktober 2014DO:- terdapat luka pasca ORIF femur, dan luka robek (fraktur cruris dan ankle) pada ekstermitas kiri-klien terlihat meringis menahan nyeriDS:P: Klien mengatakan merasa nyeri pada kaki kirinya dan nyeri bertambah jika kaki digerakkan.Q: Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusukR: Klien mengatakan bahwa terasa nyeri pada kakinya dan tidak menyebar atau berpindah tempat.S: Klien mengatakan bahwa skala nyeri nya 7 dari rentang 1-10.T: Klien mengeluh merasakan nyeri selama 1-2 jam.

Agen cedera fisikNyeri akut (00231)Nyeri akut b.d agen cedera fisikNing

4Senin/6 Oktober 2014DO:-Klien tidak bisa duduk dan -berjalan-kulit kepala terlihat kotor, rambut berwarna hitam, kotor dan kusam-kuku klien terlihat panjang dan kotorDS:-keluarga mengatakan bahwa selama klien dirawat di RS jarang mandi dan tidak pernah keramas-keluarga mengatakan bahwa klien tidak menggosok gigiKeterbatasan fisikDefisit perawatan diri mandi (00056)Defisit perawatan diri mandi b.d keterbatasan fisikNing

III.PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN1.Nyeri akut b.d agen cedera fisik2.Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik3.Resiko infeksi b.d trauma jaringan4.Defisit perawatan diri mandi b.d keterbatasan fisik

IV.PERENCANAAN KEPERAWATANNoHari/ TanggalDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasionalTTD

1Senin/ 6 Oktober 2014Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil:1.Melaporkan bahwa nyeri berkurang2.Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangPain management1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

2.Kurangi faktor presipitasi nyeri

3.Ajarkan tentang teknik non farmakologi

4.Berikan anlagetik untuk mengurangi nyeriUntuk mengetahui nyeri pasien

Untuk mengurangi frekuensi timbulnya nyeri

Untuk mengurangi nyeri saat tidak di beri analgetik

Untuk mengurangi nyeriNing

2Senin/ 6 Oktober 2014Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kerusakan integritas kulit berkurang dengan kriteria hasil:1.Tidak ada tanda-tanda infeksiMenunjukan terjadinya proses penyembuhan lukaPressure ulcer prevention wound care1.Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka

2.Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan perawatan luka dengan steril

Agar keluarga dapat melakukan erawatan luka di rumah

Untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi

Agar luka segera sembuh dan tidak terjadi infeksiNing

3Senin/ 6 Oktober 2014Resiko Infeksi b.d trauma jaringanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, Resiko infeksi klien berkurang dengan kriteria hasil:1.Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2.Jumlah leukosit dalam batas normal (4.00-10.00 103/mm3)3.Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Infection ControlCuci tangan setiap sebelumdan sesudah tindakan keperawatanBerikan terapi antibiotik

Infection ProtectionInspeksi kondisi luka

Monitor WBCDorong masukkan nutrisidan cairan yang cukup

Ajarkan cara menghindari infeksi

Untuk mencegah timbulnya infeksi

Untuk mengurangi atau mencegah timbulnya infeksi

Untuk mengetahui kondisi luka klien

Agar kebutuhan nutrisi klien tercukupi

Agar klien dan keluarga dapat menghindari resiko timbulnya infeksiNing

4Senin/ 6 Oktober 2014Defisit perawatan diri mandi b.d keterbatasan fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, defisit perawatan diri mandi klien berkurang dengan kriteria hasil:1.Mampu untuk membersihkan tubuh sendiri atau dengan bantuan2.Mulut dan gigi klien bersih

Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene1.Fasilitasi kebutuhan mandi pasien

2.Pantau kebersihan kuku dan kulit klien

3.Ajarkan keluarga untuk berpartisipasi dalam membantu klien mandi dan oral hygiene

Untuk memudahkan pasien

Untuk memastikan kebersihan diri klien

Agar dapat memandikan klienNing

V.IMPLEMENTASINoHari/ TanggalImplementasiResponTTD

1Senin/ 6 Oktober 2014Pukul 14.00-14.351.Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

2.Mengurangi faktor presipitasi nyeri

3.Mengajarkan tentang teknik non farmakologi

S:- Klien mengatakan merasa nyeri pada kaki kirinya dan nyeri bertambah jika kaki digerakkan- Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk- Klien mengatakan bahwa terasa nyeri pada kakinya dan tidak menyebar atau berpindah tempat- Klien mengatakan bahwa skala nyeri nya 7 dari rentang 1-10O:-klien merintih dan meringis

S:Klien mengatakan tidak akan banyak bergerak supaya tidak bertambah nyeriO:-

S:klien mengatakan bisa melakukan teknik distraksi yang di ajarkanO: -Ning

2Sabtu, 11 oktober 2014Pukul 09.00-09.301.Mencegah kontaminasi feses dan urin

2.Melakukan perawatan luka dengan sterilS:Keluarga mengatakan selalu menjaga agar luka klien tidak terkontaminasi dengan feses dan urinO: -

S:klien mengatakan nyeri saat dibersihkan lukanyaO:klien terlihat meringis menahan nyeriNing

3Senin, 6 Oktober 20141.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

2.Memberikan terapi antibiotik

3.Menginspeksi kondisi luka

4.Memonitor WBC

5.Mendorong masukkan nutrisidan cairan yang cukup

6.Mengajarkan cara menghindari infeksi

S: -O: -mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

S:-O: -klien terlihat meringis menahan nyeri

S:-O: - luka klien terlihat basah

S:-O:WBC: 16.0 103/mm3

S:-klien mengatakan makan 3x sehari sesuai porsi dari RSO: -

S:Keluarga mengatakan mengerti cara mencegah timbulnya infeksiO: -

4Senin, 6 Oktober 20141.Mengajarkan keluarga untuk berpartisipasi dalam membantu klien mandi

2.Memantau kebersihan kuku dan kulit klien

3.Memfasilitasi kebutuhan mandi pasien

S:keluarga mengatakan bahwa sudah paham cara memandikan pasienO:

S:-O:kuku dan kulit klien masih terlihat kotor

S:-O:tersedia air hangat untuk washn

Ning

VI.EVALUASINoHari/ TanggalEvaluasiTTD

1Senin/ 6 Oktober 2014

S:O:A:P:Klien mengatakan asih merasa nyeriKlien tampak meringis dan merintihMasalah belm teratasiLanjutkan intervensi1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.2.Kurangi faktor presipitasi nyeri3.Ajarkan tentang teknik non farmakologi4.Berikan anlagetik untuk mengurangi nyeri

Ning

2Sabtu/ 11 Oktober 2014S:O:A:P:Klien mengeluh nyeri saat dibersihkan lukanyaLuka klien terlihat bersih, belum keringMasalah belum teratasiLanjutkan intervensi1.Lakukan perawatan luka dengan sterilNing

3Selasa/ 7 Oktober 2014S:O:A:P:Klien mengeluh sakit pada ekstermitas bawah sebelah kiriWBC: 16.0 103/mm3Masalah belum teratasiLanjutkan intervensi:1.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan2.Memberikan terapi antibiotik3.Menginspeksi kondisi luka4.Memonitor WBC

Ning

4Senin/ 6 Oktober 2014

S:

O:A:P:Keluarga mengatakan jarang memandikan pasien karena pasien tidak mau

Kulit dan kuku(tubuh) klien tampak kotor dan bauMasalah belum teratasiLanjutkan intervensi1.Fasilitasi kebutuhan mandi pasien2.Pantau kebersihan kuku dan kulit klien3.Ajarkan keluarga untuk berpartisipasi dalam membantu klien mandi dan oral hygieneNing

Diposkan olehning suwarsihdi07.59