8/10/2019 CKR-1

1/26

BAB I

Pendahuluan

A. Latar Belakang.

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada

kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. ( Mansjoer,

2007: 3).

Di dunia diperkirakan sebanyak 1,2 juta jiwa nyawa melayang setiap tahunnya sebagai

akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3-0,5% mengalami cedera kepala. Di

Indonesia diperkirakan lebih dari 80% pengendara kendaraan mengalami resiko kecelakaan. 18%

diantaranya mengalami cedera kepala dan kecederaan permanen, tingginya angka kecelakaan

lalu lintas tidak terlepas dari makin mudahnya orang untuk memiliki kendaraan bermotor dan

kecelakaan manusia. (Shell, 2008).

Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000

mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia

dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari

setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh

lainya. ( Smeltzer and bare, 2002 ).

Dari hasil penelitian menunjukan bahwa pasien cedera kepala ringan mengalami nyeri

kepala, beberapa penelitian menemukan bahwa 38% pasien cedera mengalami accute post

traumatik headeche (ATPH) dengan gejala paling sering pada daerah frontal dan tidak ada

hubunganya dengan berat luka cedera (Walter et al, 2005), juga dikatakan oleh Oshinsky (2009)

bahwa pasien trauma kepala ringan akan mengalami nyeri pada minggu pertama setelah trauma,

12 dari 33 (36%), dari hasil penelitian sebelumnya juga menunjukan bahwa dari 297 pasien

cedera kepala mengalami nyeri kepala 3 hari sampai 1 miinggu 33%. ( Bekkelund and Salvesen,

2002 ).

Nyeri kepala pada pasien cedera kepala ringan disebabkan oleh perubahan neurokimia

meliputi depolarisasi saraf, pengeluaran asam amino pada neuro transmiter yang berlebihan,

disfungsi serotogenik , gangguan opiate endogen. Gejala klinis nyeri pada pasien cedera kepala

ringan terdapat beberapa tipe yaitu : nyeri kepala migraine, nyeri kepala kluster, nyeri kepala

cercicogenik dari hasil penelitian didapatkan hasil 37 % pasien mengalami nyeri kepala tension,

8/10/2019 CKR-1

2/26

8/10/2019 CKR-1

3/26

sistematika penulisan, BAB II Tinjauan teoritis, bagian ini terdiri dari pengertian cedera kepala,

etiologi, patofisiologi ( proses perjalanan penyakit, manifestasi klinis dan komplikasi ),

penatalaksanaan medis dan asuhan keperawatan yang dimulai dari pengkajian fisik, tets

diagnostik, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Selanjutnya BAB III Tinjauan

kasus, bagaian ini terdiri dari : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi

dan evaluasi. BAB IV pembahasan, bagian ini membahas tentang kesenjangan kesenjangan

yang terjadi antara teori dan kasus, yang diambil mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. BAB V penutup meliputi kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian.

Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya kesadaran

tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2002).

Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan

kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000).

8/10/2019 CKR-1

4/26

Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya

kesadaran sementara (Corwin, 2000)

Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat

menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunya kesadaran sementara,

mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.

B. Etiologi.

Menurut Cholik Harun Rosjidi & Saiful Nurhidayat, (2009 : 49) etiologi cedera kepala adalah :

1. Kecelakaan lalu lintas.

2. Jatuh.

3. Pukulan.

4. Kejatuhan benda.

5. Kecelakaan kerja atau industri.

6. Cedera lahir.

7. Luka tembak.

C. Patofisiologi.

1. Proses Penyakit.

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada

parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak

seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera

kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder,

cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat

kepala terbentur dan dapat memberi dampat kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala

sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia dan

perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,

berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat

berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,

hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita

cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi

menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

8/10/2019 CKR-1

5/26

2. Manifestasi Klinik.

Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah : Pingsan tidak lebih dari 10 menit,

tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun, setelah sadar timbul nyeri, pusing, muntah,

GCS 13-15, tidak terdapat kelainan neurologis.

Gejala lain cedera kepala ringan adalah : Pada pernafasan secara progresif menjadi abnormal,

respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau

bertahap seiring dengan tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan

intrakranial, perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan

motorik dapat timbul segera atau secara lambat. (Corwin, 2000).

3. Komplikasi.

Komplikasi yang bisa terjadi akibat dari cedera Kepala antara lain :

a. Hemoragik.

b. Infeksi.

c. Edema.

d. Pneumonia.

e. Kejang.

D. Penatalaksanaan Medis.

Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan

menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan oleh tim yang terdiri dari

perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf, radiologi, anastesi, dan

rehabilitasi medik. Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan,

selama transportasi : di ruang gawat darurat, unit radiology, ruang perawatan dan unit ICU sebab

sewaktu-waktu dapat berubah akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya. Menurut

prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan berdasarkan beratnya cedera yang didasarkan

atas kesadaran pada saat diperiksa.

1. Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 )

a. Cedera kepala simpleks (simple head injury).

Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan kesadaran, amnesia maupun

gangguan kesadaran lainya. Pada klien demikian dilakukan perawatan luka, periksa radiologi

hanya atas indikasi, kepada kelurga diminta untuk mengobservasi kesadaran.

8/10/2019 CKR-1

6/26

b. Kesadaran terganggu sesaat.

Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan saat diperiksa sudah

sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto kepala dan penatalaksanaan selanjutnya seperti

cedera kepala simpleks.

2. Klien dengan kesadaran menurun.

Cedera kepala ringan atau minor head injury( GCS : 13-15).

Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal serebral. Setelah

pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto kepala, CT Scan Kepala dilakukan

jika dicurigai adanya hematoma intrakranial, misalnya ada interval lusid, pada follow up

kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi, observasi kesadaran, pupil, gejala fokal

serebral disamping tanda-tanda vital. Klien cedera kepala biasanya disertai dengan cedera

multipel fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral juga bisa disertai dengan

kelainan sistemik ( Corwin, 2000).

E. Pengkajian keperawatan.

Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi

dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian keperawatan ditunjukan pada respon

klien terhadap masalah kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (

Nursalam 2001 ).

1. Pengkajian fisik.

Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut Doengoes ( 2000 ), meliputi:

a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak

sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

b. Pemeriksaan fisik head to toe.

c. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).

d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional.

1) Sistem persepsi dan sensori ( pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran, penciuman,

pengecap, dan perasa ).

8/10/2019 CKR-1

7/26

2) Sistem persarafan ( tingkat kesadaran / nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan

tempat ).

3) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas ).

4) Sistem kardiovaskuler ( nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi ).

5) Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum, peristaltik, eliminasi

).

6) Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka / lesi ).

7) Sistem reproduksi.

8) Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)

9) Pola Makan / cairan.

Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan ( batuk, air liur

keluar,disfagia ).

10) Aktifitas / istirahat

Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan.

Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap,

masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik.

11) Sirkulasi

Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria,

takikardia yang diselingi disritmia).

12) Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian ( terang atau dramatis )

Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi dan impulsive.

13) Eliminasi

Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi,

14)Neurosensori

Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan

pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian

lapang pandang, fotopobia.

8/10/2019 CKR-1

8/26

Tanda : perubahan status mental ( oreintasi, kewaspadaan, perhatian / konsentrasi, pemecahan

masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori ). Perubahan pupil ( respon terhadap

cahaya simetris ), Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan, penciuman dan

pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam

tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat

sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.

15)Nyeri dan kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak

bisa istirahat, merintih.

2. Pemeriksaan Diagnostik.

a. CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran ventrikuler,

pergeseran jaringan.

b. Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan pergeseran jaringan

otak akibat edema, perdarahan trauma.

c. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.Sinar X : mendeteksi

adanya perubahan struktur tulang ( fraktur).

d. BAER (Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan batang otak.

e. PET (Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas metabolisme pada otak.

f. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.

g. Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan

TIK atau perubahan status mental.

( Doengooes,2000 ).

F. Diagnosa Keperawatan.

Dignosa keperawatan merupakan tahap kedua dalam proses keperawatan. Diagnosa

keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat, sebagai

akibat dari masalah kesehatan / proses kehidupan baik yang aktual maupun potensial ( nursalam

).

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.

2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi trakeabronkial.

8/10/2019 CKR-1

9/26

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH.

4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot yang

diperlukan untuk mengunyah.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan

perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial dan cedera psikis.

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot atau kerusakan

neuromuskular.

7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan.

8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan kulit.

9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.

G. Perencanaan Keperawatan.

Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses

keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penerapan pemecahan masalah keperawatan, dan

menentukan tujuan perencanaan keperawatan untuk mengatasi masalah klien ( Nursalam 2001 ).

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.

Tujuan : Tingkat kesadaran dalam batas normal, fungsi kognitif dan sensori / motorik normal.

Intervensi keperawatan :

a. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan peningkatan TIK.

b. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan bandingkan dengan GCS :

Respon mata terhadap rangsangan, Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat, Respon

motorik (ekstremitas atas, bawah).

c. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya.

d. Kurangi stimulus yang tidak berarti.

2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi

trakeabronkial.

Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal.

Intervensi keperawatan :

a. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas.

b. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (15045

0).

c. Berikan posisi semi prone lateral atau miring.

8/10/2019 CKR-1

10/26

8/10/2019 CKR-1

11/26

8/10/2019 CKR-1

12/26

e. Beritahu individu dan keluarga penyebab-penyebab dan pencegahan aspirasi.

H. Pelaksanaan Keperawatan.

Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian

kegiatan sistimatis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Pada tahap ini

perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan

keperawatan terhadap klien baik secara umum maupun secara khusus pada klien gagal jantung.

Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen, interdependen dan

dependen.

Pada fungsi independen adalah mencakup dari semua kegiatan yang diprakarsai oleh perawat itu

sendiri sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang dimilikinya Pada fungsi interdependen

adalah dimana fungsi yang dilakukan dengan bekerja sama dengan profesi / disiplin ilmu yang

lain dalam keperawatan maupun pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi dependen adalah fungsi

yang dilaksanakan oleh perawat berdasarkan atas pesan orang lain.

I. Evaluasi Keperawatan.

Evaluasi merupakan proses keperawatan dimana tahap keberhasilan dalam pencapaian

tujuan keperawatan dinilai untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan yang

ditetapkan. Evaluasi dalam proses keperawatan terbagi menjadi dua yaitu evaluasi sumatif dan

evaluasi formatif. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dibuat setelah beberapa tujuan dan

masalah yang ada pada klien tercapai atau teratasi. Sedangkan evaluasi formatif adalah evaluasi

yang dilakukan secara terus-menerus untuk menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.

8/10/2019 CKR-1

13/26

BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada Tn.A usia 55 tahun

dengan Cedera Kepala Ringan di ruangan neurologi lantai VIII RSUD KOJA JAKARTA

UTARA yang di laksanakan pada 18 Desember 2012.

A. Pengkajian Keperawatan.

Pengkajian ini di lakukan pada 18 Desember 2012 pada pukul 10.00 wib.Klien Masuk Rumah

Sakit pada tanggal 17 Desember 2012 pada pukul 18.00 wib dan menjalani perawatan di ruangan

neurologi Lantai VIII RSUD KOJA JAKARTA UTARA dengan nomor register 1212009005,

Teknik yang di gunakan penulis untuk mengumpulkan data adalah teknik wawancara, observasi

dan mempelajari catatan medis klien.

1. Identitas Klien.

Klien bernama Tn.A jenis kelamin laki-laki, berusia 55 tahun, klien sudah menikah, beragama

islam, suku bugis, pendidikan terakhir smp, bahasa yang di gunakan bahasa indonesia, klien

seorang wiraswasta, sumber biaya KJS, klien bertempat tinggal di jl.kali baru rt 06/04, sumber

informasi ini dari klien dan keluarga klien.

2. Resume.

Klien bernama Tn.A berusia 55 tahun di bawa k IGD RSUD jakarta utara pada tanggal 17

Desember 2012 pada pukul 18.00 wib. Dengan keluhan pusing sejak 2 hari yang lalu. Kemudian

oleh perawat IGD dilakukan pemeriksaan TTV: TD :140 / 90 mmHg, Nadi :82x/menit, RR

:24x/menit, Suhu :37C, dan kemudian klien diberikan terapi infus Nacl 12 tetes/menit, dan

pemberian O2 4 liter, pemeriksaan jantung dan EKG; bunyi jantung 1 dan 11, mur-mur(-), paru

8/10/2019 CKR-1

14/26

:vesikuler, ronchi+-+ basah kasar, wheezing -/-,dan dilakukanpemeriksaan rontgen dan ST scan,

pemeriksaan thorak setelah dilakukan pemeriksaan klien di diagnosa medis Cedera Kepala

Ringan. Kemudian klien dipindahkan ke lantai VIII ruang neurologi pada pukul 10.00 wib, dan

dilakukan pengkajian oleh perawat ruangan yang di dapatkan hasil keadaan umum lemah

kesadaran compos metis, klien mengatakn pusing sejak 2 hari yang lalu, mual muntah 3x cair,

aktivitasnya dibantu oleh keluarga, Kemudian dilakukan tindakan TTV : TD : 130/80 mmHg,

Nadi : 80x/menit, RR :24x/menit, SUHU :37C.

3. Riwayat Keperawatan.

a. Riwayat Kesehatan sekarang.

1) Keluhan utama.

Klien mengatakan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, mual muntah 3x cair. Upaya mengatasi

dengan beristirahat yang cukup.

2) Kronologis keluhan.

Keluhan tersebut terjadi secara mendadak sejak 2 hari yang lalu. Upaya mengatasi dengan

beristirahat yang cukup.

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

Klien mengatakan bahawa klien mempunyai riwayat hipertensi, klien pernah mengalami

kecelakaan, klien tidak mempunyai riwayat alergi baik terhadap makanan, obat, binatang dan

lingkungan. Klien tidak mempunyai riwayat pemakaian obat.

c. Riawayat kesehatan keluarga.

Genogram.

8/10/2019 CKR-1

15/26

Keterangan :

: Laki -laki

: Perempuan

: Klien laki-lak

d. Penyakit yang pernah diderita keluarga.

Klien mengatakan, didalam anggota keluarga klien ada riwayat penyakit keturunan hipertensi

.

e. Riwayat psikososial dan spiritual.

Klien mengatakan orang terdekat adalah istri dan anaknya , pola komunikasinya baik dan

terbuka. Dalam membuat keputusan dirumah adalah klien , klien mengikuti kegiatan

kemasyarakatan seperti kerja bakti. Keluarga merasa cemas dengan kondisi klien selama dirawat

di rumah sakit, masalah yang mempengaruhi klien adalah penyakitnya. Mekanisme terhadap

stress dengan berdiam diri, klien ingin cepat pulang. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh

sakit tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.

Didalam nilai-nilai kepercayaan klien yang bertentangan dengan ksehatan tidak ada, nilai agama

yang dilakukan adalah berdoa dan sholat. Klien mengatakan rumah klien berada lingkungan

yang padat.

f. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit.

Pola nutrisi klien sebelum sakit 3x sehari, nafsu makan baik dan makan yang di habiskan 1

porsi.makanan yang tidak di sukai dan membuat alergi tidak ada. Makanann diit dan pantangan

tidak ada. Penggunann obat sebelum makn dan penggunaan alat bantu makan tidak ada. Dalam

pola eliminasi buang air kecil 4-6 kali sehari dengan warna kuning jernih, dalam pola buang air

8/10/2019 CKR-1

16/26

besar 1 kali dengan waktu tidak tentu, berwarna kuning kecoklat dan konsistensi padat, keluhan

dan penggunaan laksatif tidak ada. Sedangkan pola personal hygiene mandi 2 kali sehari,

waktunya pagi dan sore. Oral hygiene 3 kali sehari,waktunya pagin sore dan setelah makan,

mencuci rambut 3 kali perminggu. Pada pola istirahat dan tidur klien tidur siang 1 jam, dan tidur

malam 6-7 jam sehari, kebiasaan sebelum tidur klien tidak ada. Dalam pola aktivitas dan latihan

klien bekerja sebagai wiraswasta. Dalam kegiatan olahraga klien tidak pernah mengikutinya.

Dan tingkat kekuatan dan ketahanan baik, kemampuan untuk memenuhi kegiatan sehari-hari

dibantu. Selama ini klien merokok, tidak pernah minum-minuman beralkohol dan tidak pernah

memakai obat-obatan ( napza )

g. Pola Kebiasaan Dirumah Sakit.

Pola nutrisi klien saat di rumah sakit 3 kali sehari dan lnafsu makan klien berkurang dengan

alasan perut mual, makanan yang di habiskan setengah porsi, makanan yang tidak disukai dan

alergi tidak ada, makanan pantangan tidak ada, makanan diit yang diberikan adalah tinggi

protein. Penggunaan obat-obatan sebelum makan tidak ada, dan tidak menggunakan alat bantu

makan. Dalam pola eliminisi buang air kecil 400cc perhari dengan warna kuning keruh, tidak ada

keluhan dalam buang kecil. Buang air kecil 1 kali perhari dan waktunya tidak tentu, warna

kuning kecoklatan dengan konsistensi padat. Sedangkan pola personal hygiene , mandi 2 kali

sehari, hanya di lap pada waktu pagi dan sore hari dan sikat gigi 2 kali sehari pada waktu pagi

dan sore. Selama di rumah sakit klien belum pernah mencuci rambut, pada pola istirahat 6-7 jam

perhari dan tidur siang 1 jam perhari. Kebiasaan klien sebelum tidur melamun. Selama di rumah

sakit klien kesulitan dalam melakukan pola aktivitas karena badannya lemas.

4. Pengkajian fisik.

a. Pemeriksaan secara fisik umum.

Berat badan 72 kg ( berat badan sebelum sakit 75 kg ), tinggi badan 172 cm, keadaan umum

sedang, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

b. Sistem penglihatan.

Posisi mata tampak simetris, kelopak mata normal dengan pergerakan mata normal, kornea mata

normal, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ada kelainan otot-otot mata,

8/10/2019 CKR-1

17/26

penglihatan berfungsi dengan baik, tidak terdapat tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan

kaca mata dan lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik.

c. Sistem pendengaran.

Daun telinga klien normal, karakteristik serum tidak bau, kondisi telinga tengah normal, tidak

ada cairan dari telinga, tidak terdapat tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak mengalami

gangguan pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu dengar.

d. Sistem wicara.

Klien bicara normal dan tidak mengalami gangguan bicara.

e. Sistem pernafasan.

Pernafasan klien sesak 23 kali permenit, irama nafas tidak teratur, suara nafas ronchi.

Menggunakan alat bantu nafas nasal kanul O2 3 liter.

f. Sistem kardiovaskuler.

1) Sirkulasi perifer.

Nadi 80 kali permenit, iramanya teratur,denyut kuat, tekanan darah 170/100 mmHg, tidak ada

distensi vena jugularis di kanan ataupun di kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit normal,

pengisian kapiler 3 detik, tidak ada tanda-tanda oedema.

2) Sirkulasi jantung.

Kecepatan denyut jantung apikal 78kali permenit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi

jantung, tidak mengalami sakit dada.

g. Sistem hematologi.

Berdasarkan penilaian CT Scan yang telah dilakukan bahwa Tn. A menderita penyakit cedera

kepala ringan , dengan hasil : - tulang-tulang calfarium normal, bentuk dan ukuran sistem

vertikal serta cisterna normal, falx cerebri terletak di tengah : tak ada tandatanda effek massa,

tanpa bayangan lesihipodens kecil didaerah capsula externa kanan, cerebllum dan batang otak

normal, kesan : infark cerebri dextra. Thorax : kardiomegali, sagestif predema paru.

h. Sistem saraf pusat.

Tingkat kesadaran klien compos metis, bernilai GLASGOW COMA SCOLE , E = 4, M = 6, V =

5, tidak ada tanda-tanda peningkatan intraokular, refleks biologis normal dan ada refleks

patologis.

8/10/2019 CKR-1

18/26

i. Sistem pencernaan.

Keadaan caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatistis, lidah tidak kotor, saliva

normal, mual ,terasa penuh di daerah perut, bising usus 12 kali permenit, klien tidak diare, warna

feses kuning, konsistensi padat, tidak mengalami konstipasi.

j. Sistem endokrin.

Klien tidak tampak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau, tidak ada luka

ganggren dan kondisi luka tidak ada.

k. Sistem urogenital.

Masukan cairan 1500 cc perhari, pengeluaran 400 cc perhari, warna kuning keruh, tidak ada

distensi kandung kemih atau pun keluhan sakit pinggang.

l. Sistem integumen.

Tugor kulit elastis, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tekstur rambut baik dan bersih.

m. Sistem Muskulosketal.

Klien sedikit mengalami kesulitan dalam pergerakan.

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

5. Data Tambahan.

Klien dan keluarga kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita klien.

6. Data Penunjang.

Hasil pemeriksaan ST SCAN, infark serebri dextra, Pemeriksaan Thorax,

pemeriksaan labolatorium Hasil : Hb :15,3, Ht :44, Leukosit :5600, Trombosit :225,000, MCV

:88, MCHC :35, Ureum :21, Kreatinin :0,9, asam urat:5,5 Kalium :3,68, Natrium :142, kimia,albumin :3,78, globulin :2,32, protein total :6,10, lemak, kolestrol total :253, trigliserida :120,

kolestrol HDL : 45, kolestrol LDL :184.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS.

a. Infus Nacl 0,9%500ml dalam 12 jam.

b. Oksigen 23 liter.

8/10/2019 CKR-1

19/26

c. Nicolin 2x500 mg.

d. Ranitidin 2x1 mg.

e. Ketorolak mg.

8. Data fokus.

Data Subyektif.

Klien mengatakan nyeri sejak 2hari yang lalu, klien mengatakan nafsu makan, klien mengatakan

aktifitas dibantu.

Data Obyektif.

K / u lemah, kesadaran cm, TTV : Tekanan Darah :130 / 70 mmHg, Nadi : 80 x / menit,

Pernafasa : 24 x / menit Suhu : 36,5c, pemeriksaan ST scan infrak serebri dextra, klien tampak

sering memegang kepalanya, klien tampak meringis kesakitan, klien tampak menghabiskan

porsi makan yang disediakan, muntah cair, mual, konjungtiva anemis, bb sebelum sakit : 75 kg,

bb sakit : 72 kg, bb ideal:62-72 kg, hb:15,3 g / dL.

Analisa Data.

No Data Masalah Etiologi

1 Ds :

Klien mengatakan nyeri kepala

sejak 2 hari yang laluDo :

k/u lemah, kesadaran cm.

klien tampak sering memegang

kepalanya.

klien tampak meringis kesakitan.

Skala nyeri 67

Nyeri seperti ditusuktusuk

TTV :

TD:130/70 mmHg.

S :36,5C.

RR :24x/menit

N :80x/menit.

Nyeri Cedera fisikis

8/10/2019 CKR-1

20/26

Pemeriksaan ST scan infrak

serebri dextra

2 Ds :

Klien tidak nafsu makan

Do :

klien tampak menghabiskan

porsi makan yang disediakan.

muntah cair.

Mual.

konjungtiva anemis

BB sebelum sakit:75 kg,

BB sakit:72 kg, BB ideal:62-72

kg,

HB :15,3 g/dL,

Resiko

kekurangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intake tidak

adekuat

3 Ds :

Klien mengatakan aktivitas masih

dibantu oleh keluargaDo :

1.k/u lemah

2.aktivitas masih dbantu

Kerusakan

mobilitas fisik

Kerusakan

neuromuskuler

B. Diagnosa keperawatan.

Berdasarkan analisa data penulis mengangkat 3 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Tn.

A usia 55 tahun tanggal 18 Desember 2012 sebagai berikut :

1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis.

2. Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak

adekuat.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

8/10/2019 CKR-1

21/26

C. Perencanaan keperawatan.

1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi / berkurang.

a Hasil : k / u membaik, klien tampak tenang, TTV diatas batas normal, skala nyeri 0-1.

ensi :

a. Kaji skala nyeri.

b. Observasi Tandatanda Vital : ( Tekanan darah, Pernafasan, Nadi, Suhu tubuh ).

c. Ajarkan teknik relaksasi : tarik nafas dalam.

d. Berikan posisi nyaman.

e. kolaborasi dalam pemberian obat.

2. Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak

adekuat.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko

kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.

Kriteria Hasil : klien menghabiskan 1 porsi makan yang disediakan, tidak muntah mual lagi,

konjungtiva ananemis, BB sebelum sakit:75 kg, BB sakit:72 kg, BB ideal:62-72 kg, HB :15,3

g/dl.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi cebresi.

b. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.

c. observasi : BB klien.

d. anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut.

e. kolaborasi : berikan obat sesuai indikasi.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan

mobilitas fisik teratasi.

Kriteria hasil : k / u membaik, aktivitas klien sudah tidak dibantu lagi oleh keluarga.

Intervensi :

a. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas / latihan rom.

b. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi.

8/10/2019 CKR-1

22/26

c. bantu klien dalam melakukan aktifitas.

d. kaji kelemahan klien.

e. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.

D. Pelaksanaan keperawatan.

1. Tanggal 19 Desember 2012.

Diagnosa pertama: Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis

a. Pukul 09 : 00 wib.

Mengobservasi TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, Pernafasan, Hasil : TD : 130 / 90 mmHg,

Nadi : 80 x / menit, RR : 22 x / menit, Suhu : 37C.

b. Pukul 09 : 30 Wib.

Mengkaji skala nyeri, Hasil : skala nyeri 6.

c. Pukul 10 : 00 Wib.

Melakukan pemberian obat lewat iv bolus : ketorolak 5 cc, Hasil : obat masuk dengan lancar.

Diagnosa kedua : Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tidak adekuat.

d. Pukul 10 : 30 Wib.

Melakukan pemberian obat melalui IV bolus : ranitidin 2,5 cc, Hasil : obat masuk dengan lancar.

e. Pukul 12 : 00 Wib.

Mengajurkan klien makan sedikit tapi sering, Hasil : Klien dapat menghabiskan makan 1 / 4

porsi makan yang di sajikan.

Diagnosa ketiga : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

f. Pukul 13 : 00 Wib.

Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas, Hasil : klien belum dapat melakukan aktifitas

2. Tanggal 20 Desember 2012.

Diagnosa pertama: Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis

a. Pukul 09 : 15 Wib.

Mengobservasi TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, Pernafasan, Hasil : TD : 120 / 80 mmHg,

Nadi : 78 x / menit, Rr : 22 x / menit, Suhu : 36 C.

b. Pukul 09 : 30 Wib.

8/10/2019 CKR-1

23/26

Mengkaji skala nyeri, Hasil : Skala nyeri 4,

c. pukul 10. 00 Wib.

Mengajarkan klien tehnik relaksasi : tarik nafas dalam, Hasil : klien merasa nyeri berkurang.

d. pukul 10.30 Wib.

Melakukan pemberian obat lewat iv bolus : ketorolak 5 cc Hasil : obat masuk dengan lancar,

Diagnosa kedua : Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tidak adekuat.

e. Pukul 11 : 00 Wib.

Melakukan pemberian obat melalui IV bolus : ranitidin 2,5 cc, Hasil : obat masuk dengan lancar

f. Pukul 12. 30 Wib.

Mengajurkan klien makan tapi sering, Hasil : Klien dapat menghabiskan makan porsi makan

yang di sajikan.

Diagnosa ketiga : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

g. pukul 13. 00.

menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas, Hasil : klien dapat melakukan aktifitas sendiri.

3. Tanggal 21 Desember 2012.

Diagnosa pertama: Nyeri berhubungan dengan cedera fisikis.

a. Pukul 09 : 10 Wib.

Mengobservasi TTV : Tekanan darah, Nadi, Suhu, Pernafasan, Hasil : TD : 120 / 70 mmHg,

Nadi : 80 x / menit, Rr : 20 x / menit, Suhu : 36 C.

b. Pukul 09 : 30 Wib.

Mengkaji skala nyeri, Hasil : Skala nyeri 1,

c. pukul 10.30 Wib.

Melakukan pemberian obat lewat iv bolus : ketorolak 5 cc Hasil : obat masuk dengan lancar,

Diagnosa kedua : Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tidak adekuat.

d. Pukul 11 : 00 Wib.

Melakukan pemberian obat melalui IV bolus : ranitidin 2,5 cc, Hasil : obat masuk dengan lancar

e. Pukul 12. 30 Wib.

8/10/2019 CKR-1

24/26

Mengajurkan klien makan tapi sering, Hasil : Klien dapat menghabiskan 1 porsi makan yang di

sajikan.

E. Evaluasi keperawatan.

1. Tanggal 19 Desembar 2012.

Pukul 14 : 00 Wib.

Diagnosa Pertama :

S : Klien mengatakan masih nyeri .

O : - Keadaan umum lemah.

- Klien meringis kesakitan.

- Skala nyeri 6.

- Karakteristik nyeri seperti di tusuk-tusuk

- Observasi TTV : TD : 130 / 90 mmHg, Nadi : 80 x / menit, Rr : 22 x / menit,

Suhu : 37 C

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi di lanjutkan.

Pukul 14 : 00 Wib

Diagnosa kedua :

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan

O : - menu makan hanya di habiskan porsi makan.

- Klien mual

- BB sebelum sakit:75 kg,

- BB sakit:72 kg, BB ideal:62-72 kg,

- HB :15,3 g/dL.

A : masalah belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan.

8/10/2019 CKR-1

25/26

Pukul 14 : 00 Wib.

Dignosa ketiga.

S : klien mengatakan aktivitas masih di bantu

O : klien belum dapat melakukan aktivitas sendiri

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan.

2. Tanggal 20 desember 2012.

Pukul 14 : 00 Wib.

Diagnosa pertama :

S : Klien Mengatakan Nyeri agakberkurang

0 : Observasi TTV : TD : 120 / 80mmHg ,N :78x menit S : 36C Rr :22x/menit.

Skala nyer 4

Karakteristik berkurang.

A : Masalah teratasi sebagian.

I : Intervensi dilanjutkan

Pukul 14 : 00 Wib.

Diagnosa kedua :

S : Klien Mengatakan nafsu makan membaik

O : klien dapat menghabiskan 1 / 2 porsi makan yang disajikan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Pukul 14 : 00 Wib.

Diagnosa ketiga :

S : Klien Mengatakan aktifitas sudah tidak dibantu

O : Klien dapat melakukan aktifitas

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan.

8/10/2019 CKR-1

26/26

3. Tanggal 21 desember 2012

Pukul 14 : 00 Wib.

Diagnosa pertama :

S : Klien Mengatakan nyeri sudah tidak ada

O : Observasi TTV : TD : 120/70mmHg, Nadi : 80x/menit, Rr : 20x/menit,

Suhu :36C.

Skala nyeri 1

A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Pukul 14 : 00 Wib

Diagnosa kedua

S : Klien Mengatakan mual sudah tidak ada

O : klien menghabiskan 1 porsi makan yang disajikan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan