S.M.F ILMU PENYAKIT SARAFFK UWKS/RSUD DR.Moh. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda: Pande Putu Bagus Premana, S. Ked.N P M: 08700022Dokter Penguji/ Pembimbing: dr.Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien: Ny.ENo.CM: 462387Jenis Kelamin: PerempuanRuangan: Flamboyan kelas IIUmur: 45 TahunTgl MRS: 30/3/2014Alamat: Jln.Sunan KalijagaTgl Pemeriksaan: 2/4/2014Suku : JawaAgama: IslamStatus Marital: Sudah MenikahPekerjaan: Swasta

SUBYEKTIF (S)DATA DASARAUTO/HETEROANAMESA Keluhan utama: Pusing

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 30 Maret 2014 jam 15.00 wib dengan keluhan pusing sejak 4 hari lalu terasa cekot-cekot pada seluruh bagian kepala ,tidak hilang dengan minum obat dan tetap terasa sakit baik saat digunakan untuk istirahat ataupun beraktifitas,sifat sakit kepalanya seperti diikat dan tertusuk, tidak bertambah berat walau melihat cahaya dan mendengar suara yang berisik.nyeri kepala dirasakan terus menerus sepanjang hari dan ini merupakan nyeri kepala yang paling parah yang pernah dialami oleh pasien,keluhan nya tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi dan makanan. Pengelihatan pasien selama ini tidak mengalami gangguan atau pusing saat membaca dan melihat tulisan jauh, pasien tidak pernah mengalami cedera pada bagian kepala,serta tidak sedang mengalami gangguan pada telinga ataupun hidung, pasien juga mengatakan gigi nya tidak ada yang berlubang,atau terasa nyeri kepala saat mengunyah makanan. Badan panas naik turun sejak masuk ke RS, dan pasien juga merasa mual sejak 4 hari lalu tetapi tidak terdapat muntah. Pasien sejak beberapa hari terakhir ini tidak bisa tidur sama sekali,badan terasa sakit semua, serta nyeri pada daerah ulu hati dan perut terasa kembung. Makan minum pasien berkurang Bab dan Bak pasien dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien dulu sempat MRS 2tahun lalu karena keluhan yang sama tetapi saat itu pasien merasa cepat membaik dan tidak separah yang sekarang R. DM (+) tidak pernah kontrol teratur ke dokter atau pun puskesmas R.HT (-) R.Asma (-)

Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini. R.DM (-) R.HT (-) R.Asma (-)

Riwayat pengobatan: Pasien biasa mengkonsumsi obat puyer apabila sedang sakit kepala

Riwayat intoksikasi: Tidak pernah, tidak ada alergi obat, tidak ada alergi makanan.

Riwayat sosial ekonomi: Sehari-hari pasien bekerja sebagai penjual sayur yang setiap harinya berangkat kerja jam setengah 2 pagi. Pasien saat ditanya apakah ada masalah yang menjadi beban pikiran,pasien menyangkalnya tetapi suami pasien mengatakan bahwa pasien sering kepikiran tentang banyak hal terutama anaknya dan sering marah-marah.

OBYEKTIF (O)STATUS INTERNA SINGKATBB:60 kgTB: 165cmGizi: baik TD kanan-kiri: 120/70 mmHgNadi: 88x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu badan: 36,8oCKepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB ( -)Paru-paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: S1/S2 tunggal, murmur (-)Abdomen: nyeri tekan (+), meteorismus( -), bising usus (+)Hati: tidak terabaLimpa: tidak terabaExtremitas: odem (-/-) , akral hangat (+/+), spastik (-/-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan affek: normalPencerapan : normalKemauan : normalProses berpikir Bentuk: realistis Arus: koheren Isi: waham (-)Kecerdasan: normalIngatan: normalPsikomotor : normal

STATUS NEUROLOGIKA. KESAN UMUM- Kesadaran Kualitatif: compos mentis Kuantitatif: GCS: 4 5 6

-Pembicaraan: Disartri: - Monoton: - Scanning: - Afasia: motorik: - Sensorik: - amnestik (anomik): --Kepala Bentuk/besar : bulat/ normal Asimetris: - Sikap paksa: - Torticolis: --Muka Mask (topeng) : - Myopathik : - Fullmoon :- Lain-lain : -

B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan selaput otak Kaku kuduk: (-) Laseque: (-) Kernig: (-) Brudzinski tanda leher: (-) Brudzinski tanda kontralateral: (-) Brudzinski tanda pipi: (-) Brudzinski tanda symphisis pubis: (-)

2. Saraf otakN Ikanankiri

Tidak dilakukanAnosmiaHiposmiaParosmiaHalusinasi

N IIkanan kiriVisus6/66/6

Tidak dilakukanYojaya penglihatannormalnormalMelihat warnaFunduskopi

N III, IV, VIkanankiriKedudukan bola matadi tengah di tengahPergerakan bola mataKe nasalnormalnormalKe temporal atas normalnormalKe bawahnormalnormalKe atas normalnormalKe temporal bawahnormalnormalCelah mata (ptosis)normal normalPupilBentukBulat BulatLebar3 mm 3 mmPerbedaan lebar --R.cahaya langsung ++ R.cahaya konsensuil ++ R.akomodasi ++ R.konvergensi ++

N.Vkanankiri

Dalam batas normalCabang motorikotot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext

Dalam batas normalCabang sensorik (I) (II) (III)

Tidak dilakukanDalam batas normalRefleks kornea langsungRefleks kornea konsensuil

N.VIIkanankiriWaktu diam kerutan dahi + + tinggi alis simetris simetris sudut mata simetris simetris lipatan nasolabial ada ada sudut mulut simetris simetris

Waktu gerak mengerut dahi + + menutup mata + + bersiul bisa bisa memperlihatkan gigi bisa bisa pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dilakukan hyperakusis - - sekresi air mata tidak dilakukan

N.VIII

Tidak dilakukanVestibularkanan kiriVertigoNystagmus keTinnitus aureum

Tidak dilakukanCochlear KananKiriWeberRinneSchwabachTuli konduktif--Tuli perseptif--

N.IX, XBagian motorikSuara biasa/parau/tidak bersuara: biasaMenelan: bisaKedudukan arcus pharynx: di tengahKedudukan uvula: di tengahPergerakan arcus pharynx/uvula: ke belakangVernet-rideau phenomenon: tidak dilakukanDetik jantung: normalBising usus: normal

Bagian sensorikRefleks muntah (pharynx): +Refleks palatum molle: tidak dilakukan

N.XIkanankiriMengangkat bahu: 55Memalingkan kepala: 55

N.XIIKedudukan lidah kanankiriWaktu istirahat ke:ditengah ditengahWaktu gerak ke:ditengahditengahAtrofi:--Fasikulasi/tremor:--Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :normal normal

3. EkstremitasA. SuperiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: padat kenyal PerkusiNormal: tidak dilakukanReaksi myotonik: tidak dilakukan

MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt, elawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

LengankanankiriM.deltoid (abduksi lengan atas)55M. Biceps (flexi lengan bawah)55M.triceps (ekstensi lengan bawah)55Flexi sendi pergelangan tangan55Ekstensi sendi pergelangan tangan55Membuka jari-jari tangan55Menutup jari-jari tangan55

Tonus ototkanankiriTonus otot lenganNormalnormalHypotoni--Spastik--Rigid--Rebound phenomen--

Refleks fisiologisBPR++TPR++

Refleks patologisHoffman--Tromer--

SensibilitasEksteroseptik Tidak dilakukanRasa nyeri superficialNormal Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringanNormal

Tidak dilakukanPropioseptik Rasa getar Rasa tekanNormal Rasa nyeri tekanNormal Rasa gerak dan posisiNormal

Tidak dilakukanEnteroseptik Referred painRasa kombinasi Stereognosis Bisa mengenal bentuk benda yang diberikan Barognosis Bisa mengenal berat benda yang diberikan Graphestesia Bisa mengenal angka 2 yang digoreskan Sensory extinction Normal Loss of body image Tidak ditemukan Two point tactile discriminationNormal

B.InferiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: padat kenyalPerkusiNormal: tidak dilakukanReaksi myotonik: tidak dilakukan

MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1= msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Tungkai kanankiriFlexi artic coxae (tungkai atas)55Extensi artic coxae (tungkai atas)55Flexi sendi lutut (tungkai bawah)55Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)55Flexi plantar kaki55Extensi dorsal kaki55Gerakan jari-jari55

Tonus otot tungkaikanankiriHypotoni--Spastik--Rigid--Rebound phenomen--

Refleks fisiologisKPR++APR++Refleks patologisBabinsky--Chaddox--Oppenheim--Gordon--Gonda--Schaeffer--Rossolimo--Mendel-bechterew--stransky--

SensibilitasEksteroseptik Rasa nyeri superficialNormal Tidak dilakukanRasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringanNormal

Tidak dilakukanPropioseptik Rasa getar Rasa tekannormal Rasa nyeri tekannormal Rasa gerak dan posisinormalRasa kombinasi Stereognosis Tidak di evaluasi Barognosis Tidak di evaluasi Graphestesia Bisa mengenal angka 2 yang digoreskan Sensory extinction Normal Loss of body image Tidak ditemukan Two point tactile discrimination Normal

Tidak dilakukanEnteroseptik Referred pain

4. BadanInspeksi: dalam batas normalPalpasiOtot perut: ada nyeri tekan epigastriumOtot pinggang: tidak ada nyeri tekanKedudukan diafragma: - gerak: simetris Istirahat : simetris Perkusi: thorax : sonor, abdomen : timpaniAuskultasi:thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)Motorik Gerekan cervical vertebrae Flexi: (+) Ekstensi: (+) Rotasi: (+) Lateral deviation: (+) Gerakan dari tubuh Membungkuk: (+) Ekstensi: (+) Lateral deviation: (+)

Tidak dilakukanRefleks-refleks Refleks dinding abdomen: Refleks interskapula: Refleks scapula: Refleks gluteal: Refleks cremaster: Refleks anal:

5. Kolumna vertebralis Kelainan lokalSkoliosis: (-)Kifose: (-)Kifoskoliosis: (-)Gibbus : (-)

Tidak dilakukanNyeri tekan/keto lokal:Nyeri tekan sumbu:Nyeri tarik sumbu:Besar otot (sebutkan otot mana)Atrofi : (-)Pseudoatrofi: (-)

Respons terhadap perkusi

tidak dilakukanNormal:Reaksi myotonik:Palpasi ototNyeri: (-)Kontraktur: (-)Konsistensi :padat kenyal

6. Gerakan-gerakan involunterTremor: (-)Waktu istirahat: (-)Waktu gerak: (-)Chorea: (-)Athetose: (-)Myokloni: (-)Ballismus: (-)Torsion spasme: (-)Fasikulasi: (-)Myokymia: (-)

7. Gait dan keseimbanganKoordinasi Jari tangan jari tangan: (+)Jari tangan-hidung: (+)Ibu jari kaki-jari tangan: (+)Tumit-lutut: (+)Pronasi-supinasi: (+)Tapping dg jari-jari tangan: tidak dilakukanTapping dg jari-jari kaki: tidak dilakukan

Gait stationGait Jalan di atas tumit: NormalJalan di atas jari kaki: NormalTandem walking: NormalJalan lurus lalu putar: NormalJalan mundur: NormalHopping: NormalBerdiri dengan satu kaki: NormalSebutkan macam-macam gaitHemiplegik gait: (-)Spastic (scissors) gait: (-)Cerebellar gait: (-)Tabetic gait: (-)Steppage gait: (-)Waddling gait: (-)Parkinsonian gait: (-)Jiggling (spastic-ataksic) gait : (-)Station : (-)Romberg test: jatuh ke: (-)8. Fungsi luhur

Tidak dievaluasiApraxia:Alexia:Agraphia:Fingeragnosia:Membedakan kanan dan kiri:Acalculia :

Tidak dilakukan9.refleks-refleks primitifGrasp refleks:Snout refleks:Sucking refleks:Palmo-mental refleks:

10. Susunan Saraf OtonomMiksi: normalSalivasi: normalGangguan tropik Kulit: - Rambut: - Kuku: -Defekasi: normalgangguan vasomotor: -Sekresi keringat: normalOrthostatik hypotensi: -

11. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan P.A: tidak dilakukanPemeriksaan radiologikTengkorak Plain X-foto: tidak dilakukan CT-Scan: tidak dilakukan Cerebral angiografi: tidak dilakukan MRI: tidak dilakukan

Columna vertebralis Plain X-foto: tidak dilakukan Myelografi/caudografi: tidak dilakukan CT scan: tidak dilakukan MRI: tidak dilakukan

Pemeriksaan EEG: tidak dilakukanPemeriksaan dengan echoencephalografi: tidak dilakukanPemeriksaan dengan doppler: tidak dilakukan

Pemeriksaan ElektrodiagnostikE.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P: tidak dilakukanElektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot: tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium: PemeriksaanHasilNilai Normal/ Satuan

Hemoglobin13.1L: 1-18, P: 12-16 g/dl

Lekosit5.8704000-11000/cmm

PCV35L: 40-50, P: 35-47%

Trombosit228.000150.000-450.000/cmm

Alkali Fosfatase17160-170 U/I

Bil. Direct0.40