CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASIKUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO MATERI DOKUMEN KELENGKAPANADA TIDAK ADA

EP KPS 11 Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan

KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan Pedoman unit

2 Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam pola ketenagaan Pola ketenagaan RS3 Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan peraturan

perundangan yang berlakuEP KPS 1.1

5 Uraian tugas masing-masing staf RS Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja6 Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai dengan d)7 Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

EP KPS 28 Proses penerimaan staf Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf9 Proses evaluasi kualifikasi staf baru SK pengangkatan staf

10 Proses penetapan staf11 Keseragaman proses diseluruh RS12 Bukti implementasi seluruh proses

EP KPS 313 Proses kredensial untuk staf klinis Peraturan Internal Staf Medis14 Proses evaluasi staf klinis baru Bukti evaluasi15 Proses evaluasi oleh unit kerja16 Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis17 Pendokumentasian evaluasi staf klinis

EP KPS 418 Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan persyaratan

jabatanBukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan

19 Proses evaluasi staf klinis baru Bukti evaluasi20 Proses evaluasi oleh unit kerja

21 Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan terhadap staf klinis22 Pendokumentasian evaluasi staf klinis

EP KPS 523 Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian File kepegawaian24 Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf25 Adanya uraian tugas untuk staf26 Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)27 Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi28 Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti29 Pemutakhiran file kepegawaian

EP KPS 630 Penetapan perencanaan SDM Pola ketenagaan rumah sakit

Proses penetapan pola ketenagaan Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit

31 Proses penetapan perencanaan SDM32 Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang

ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku33 Proses penetapan penugasan staf34 Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab

EP KPS 6.135 Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan Bukti evaluasi

Revisi pola ketenagaan36 Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

EP KPS 737 Pelaksanaan orientasi staf baru Orientasi umum rumah sakit38 Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja39 Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada40 Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang

EP KPS 841 Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasienStandar profesi

42 Proses perencanaan pelatihan RKAProgram diklat

43 Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikat pelatihan44 Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar

profesiEP KPS 8.145 Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP RKA

Program diklat46 Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan

kemampuan staf dalam CPR/RJPBukti pelaksanaan pelatihanSertifikat pelatihan

47 Kriteria kelulusan pelatihan48 Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masing-masing staf

EP KPS 8.249 Fasilitas yang tersedia untuk diklat RKA

Program diklatProgram unit kerja

50 Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf Bukti pelaksanaan pelatihanSertifikat pelatihan

EP KPS 8.351 Proses evaluasi program pelatihan RKA

Program diklatProgram unit kerja

52 Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya rumah sakit

SK clinical instructurBukti pelaksanaan pelatihanSertifikat pelatihan

53 Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit54 Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit55 Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten56 Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program

mutu, keselamatan pasien dan PPIEP KPS 8.457 Perencanaan program K3RS Program kerja K3 RS

Program pelayanan kesehatan staf Program vaksinasi dan imunisasi SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI

58 Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit59 Pelaksanaan program mutu dan K3RS60 Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah sakit

61 Proses penanganan staf rumah sakit yang terpapar penyakit infeksius, terkait dengan program PPI

EP KPS 962 Penetapan staf rumah sakit yang dapat melaksanakan asuhan pasien

secara mandiri (SPK dg RKK)Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)

63 Proses kredensial dan dokumentasinya Proses dan data kredensialing64 Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari sumber aslinya Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya65 Proses pemutakhiran data kredensial66 Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru untuk dapat

memberikan pelayanan kpd pasien (SPK dan RKK diumumkan)EP KPS 9.167 Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3

tahun sekali oleh sub komite kredensia Bukti proses rekredensial Penetapan SPK dg RKK oleh direktur Bukti perpanjangan SPK dg RKK

68 Penetapan SPK dg RKK oleh direktur

69 Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK

EP KPS 1070 Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan kewenangan

klinis dalam penugasan pertama dan ulangKebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

71 Proses penetapan penugasan ulang Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)

72 SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh unit pelayanan dan staf medis

73 Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian kewenangan kliniks yang ditetapkan

EP KPS 1174 Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis minimal setahun

sekaliPMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

75 Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf medis SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite Medik

76 Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan SPO pelayanan kedokteran yang berlaku

Bukti pelaksanaan evaluasi

77 Proses evaluasi dengan melakukan audit medis78 Pendokumentasian proses evaluasi

EP KPS 1279 Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan80 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (cv) Panduan kredensial staf keperawatan81 Proses verifikasi terhadap data kepegawaian Berkas kepegawaian staf keperawatan82 Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan83 Pengesahan kredential84 Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan pegawai

rumah sakitEP KPS 1385 Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

KMK 369/2007 tentang Standar Profesi BidanKMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi

86 Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

EP KPS 1487 Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah

sakit88 Proses evaluasi kinerja Review kinerja staf keperawatan89 dokumentasi

EP KPS 1590 Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan91 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat hidup dan hal

lain yang relevanStandar Profesi

92 Proses verifikasi atas data-data tersebut Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan93 Pendokumentasian data kepegawaian staf Bukti proses kredensi

Berkas kepegawaian94 Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian95 Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai rumah sakit

EP KPS 1696 Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi dan

kompetensi stafStandar profesi

97 Dasar acuan proses penugasan tersebut Dokumen penugasanEP KPS 1798 Proses partisipasi aktif Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS99 Penilaian kinerja Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS

100

Doumentasi dan verfikasi