8/12/2019 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI.doc

1/2

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI

Sebelum di anastesi Sebelum Insisi Sebelum Pasienmeninggalkan RuangOe!asi

Masuk Ruang Oe!asi a!a" Time Out a!a"

Kelua! Ruang Oe!asi a!a"

Pasien suda#diastikan $

Identitas

Sisi %e!asi

P!%sedu!

In"%!med C%nsent

Pastikan semua

angg%ta timmeme!kenalkannama dane!ann&a

Pe!a'at k%m"i!masidengan tim

Nama !%sedu!

&ang te!(atat

Kebena!an )umla#

inst!umen*kassa

)a!um

+agaimana

sesimen dibe!ilabel ,te!masuknama asien-

Aaka# ada

masala# ada alat

Tanda %e!asio Ada

o Tidak

oD%kte! beda#*

anastesi* dane!a'at k%n"i!masise(a!a .e!balmengenai $Pasien

oSisi

oP!%sedu!

o Cek keselamatan

anastesi

Antisiasi keadaank!itis

oD%kte! beda# !e.ie'

$ Keadaan k!itis ataulangka#/langka#&ang tidak

di#a!akan* lama%e!asi* antisiasike#ilangan da!a#

oTim anastesi !e.ie'$

Aaka# adakeadaanasien &ange!lu die!#atikan0

oTim e!a'at !i.ie'$

Suda#ste!il,te!masuk indikat%! #asil-* adaka#masala# alat

o D%kte! beda#*

anastesidane!a'at !e.ie'#al/#alentinguntukemuli#an asien

o O1imete! siaAaka# asien ale!gi

o 2a

o tidak*

Adaka# !esik% asi!asi*o 2a

o Tidak Adaka#

!esik% enda!a#an*o Tidak

o 2a ,suda#

disiakan

t!ans"usi- danbe!"ungsi

Aaka# antibi%tik!%"ilaksis tela#dibe!ikan*

o 2a

o Tidak

o Aaka# ada

#asil imaging*o 2a

o Tidak

8/12/2019 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI.doc

2/2

Aaka# antibi%tik !%"ilaksis tela# dibe!ikan*2aTidak Aaka# ada #asil imaging*2aTidak