BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. FUNGSI KOGNITIF

II.1.1. Definisi

Fungsi kognitif adalah merupakan aktivitas mental secara sadar

seperti berpikir, mengingat, belajar dan menggunakan bahasa. Fungsi

kognitif juga merupakan kemampuan atensi, memori, pertimbangan,

pemecahan masalah, serta kemampuan eksekutif seperti merencanakan,

menilai, mengawasi dan melakukan evaluasi (Strub dkk. 2000).

II.1.2. Domain Fungsi Kognitif

Fungsi kognitif terdiri dari: (Modul Neurobehavior PERDOSSI,

2008)

a. Atensi

Atensi adalah kemampuan untuk bereaksi atau

memperhatikan satu stimulus dengan mampu mengabaikan

stimulus lain yang tidak dibutuhkan. Atensi merupakan hasil

hubungan antara batang otak, aktivitas limbik dan aktivitas korteks

sehingga mampu untuk fokus pada stimulus spesifik dan

mengabaikan stimulus lain yang tidak relevan. Konsentrasi

merupakan kemampuan untuk mempertahankan atensi dalam

periode yang lebih lama. Gangguan atensi dan konsentrasi akan

Universitas Sumatera Utara

mempengaruhi fungsi kognitif lain seperti memori, bahasa dan

fungsi eksekutif.

b. Bahasa

Bahasa merupakan perangkat dasar komunikasi dan

modalitas dasar yang membangun kemampuan fungsi kognitif. Jika

terdapat gangguan bahasa, pemeriksaan kognitif seperti memori

verbal dan fungsi eksekutif akan mengalami kesulitan atau tidak

dapat dilakukan. Fungsi bahasa meliputi 4 parameter, yaitu :

1. Kelancaran

Kelancaran mengacu pada kemampuan untuk

menghasilkan kalimat dengan panjang, ritme dan melodi

yang normal. Metode yang dapat membantu menilai

kelancaran pasien adalah dengan meminta pasien

menulis atau berbicara secara spontan.

2. Pemahaman

Pemahaman mengacu pada kemampuan untuk

memahami suatu perkataan atau perintah, dibuktikan

dengan kemampuan seseorang untuk melakukan

perintah tersebut.

3. Pengulangan

Kemampuan seseorang untuk mengulangi suatu

pernyataan atau kalimat yang diucapkan seseorang.

Universitas Sumatera Utara

4. Penamaan

Merujuk pada kemampuan seseorang untuk menamai

suatu objek beserta bagian-bagiannya.

Gangguan bahasa sering terlihat pada lesi otak fokal

maupun difus, sehingga merupakan gejala patognomonik disfungsi

otak. Penting bagi klinikus untuk mengenal gangguan bahasa

karena hubungan yang spesifik antara sindroma afasia dengan lesi

neuroanatomi.

c. Memori

Fungsi memori terdiri dari proses penerimaan dan

penyandian informasi, proses penyimpanan serta proses

mengingat. Semua hal yang berpengaruh dalam ketiga proses

tersebut akan mempengaruhi fungsi memori. Fungsi memori dibagi

dalam tiga tingkatan bergantung pada lamanya rentang waktu

antara stimulus dengan recall, yaitu :

1. Memori segera (immediate memory), rentang waktu

antara stimulus dengan recall hanya beberapa detik.

Disini hanya dibutuhkan pemusatan perhatian untuk

mengingat (attention)

2. Memori baru (recent memory), rentang waktu lebih lama

yaitu beberapa menit, jam, bulan bahkan tahun.

3. Memori lama (remote memory), rentang waktunya

bertahun-tahun bahkan seusia hidup.

Universitas Sumatera Utara

Gangguan memori merupakan gejala yang paling sering

dikeluhkan pasien. Istilah amnesia secara umum merupakan efek

fungsi memori. Ketidakmampuan mempelajari materi baru setelah

brain insult disebut amnesia anterograd. Sedangkan amnesia

retrograd merujuk pada amnesia pada yang terjadi sebelum brain

insult. Hampir semua pasien demensia menunjukkan masalah

memori pada awal perjalanan penyakitnya. Tidak semua gangguan

memori merupakan gangguan organik. Pasien depresi dan ansietas

sering mengalami kesulitan memori. Istilah amnesia psikogenik jika

amnesia hanya pada satu periode tertentu, dan pada pemeriksaan

tidak dijumpai defek pada recent memory.

d. Visuospasial

Kemampuan visuospasial merupakan kemampuan

konstruksional seperti menggambar atau meniru berbagai macam

gambar (misal : lingkaran, kubus) dan menyusun balok-balok.

Semua lobus berperan dalam kemampuan konstruksi dan lobus

parietal terutama hemisfer kanan berperan paling dominan.

Menggambar jam sering digunakan untuk skrining

kemampuan visuospasial dan fungsi eksekutif dimana berkaitan

dengan gangguan di lobus frontal dan parietal.

e. Fungsi eksekutif

Fungsi eksekutif dari otak dapat didefenisikan sebagai suatu

proses kompleks seseorang dalam memecahkan masalah /

Universitas Sumatera Utara

persoalan baru. Proses ini meliputi kesadaran akan keberadaan

suatu masalah, mengevaluasinya, menganalisa serta memecahkan

/ mencari jalan keluar suatu persoalan.

II.1.3. Anatomi Fungsi Kognitif

Masing-masing domain kognitif tidak dapat berjalan sendiri-sendiri

dalam menjalankan fungsinya, tetapi sebagai satu kesatuan, yang disebut

sistem limbik. Sistem limbik terdiri dari amygdala, hipokampus, nukleus

talamik anterior, girus subkalosus, girus cinguli, girus parahipokampus,

formasio hipokampus dan korpus mamilare. Alveus, fimbria, forniks,

traktus mammilotalmikus dan striae terminalis membentuk jaras-jaras

penghubung sistem ini (Waxman, 2007).

Peran sentral sistem limbik meliputi memori, pembelajaran,

motivasi, emosi, fungsi neuroendokrin dan aktivitas otonom. Struktur otak

berikut ini merupakan bagian dari sistem limbik

1. Amygdala, terlibat dalam pengaturan emosi, dimana pada

hemisfer kanan predominan untuk belajar emosi dalam keadaan

tidak sadar, dan pada hemisfer kiri predominan untuk belajar

emosi pada saat sadar.

2. Hipokampus, terlibat dalam pembentukan memori jangka

panjang, pemeliharaan fungsi kognitif yaitu proses

pembelajaran.

Universitas Sumatera Utara

3. Girus parahipokampus, berperan dalam pembentukan memori

spasial.

4. Girus cinguli, mengatur fungsi otonom seperti denyut jantung,

tekanan darah dan kognitif yaitu atensi.

5. Forniks, membawa sinyal dari hipokampus ke mammillary

bodies dan septal nuclei. Adapun forniks berperan dalam

memori dan pembelajaran.

6. Hipothalamus, berfungsi mengatur sistem saraf otonom melalui

produksi dan pelepasan hormon, tekanan darah, denyut

jantung, lapar, haus, libido dan siklus tidur / bangun, perubahan

memori baru menjadi memori jangka panjang.

7. Thalamus ialah kumpulan badan sel saraf di dalam diensefalon

membentuk dinding lateral ventrikel tiga. Fungsi thalamus

sebagai pusat hantaran rangsang indra dari perifer ke korteks

serebri. Dengan kata lain, thalamus merupakan pusat

pengaturan fungsi kognitif di otak / sebagai stasiun relay ke

korteks serebri.

8. Mammillary bodies, berperan dalam pembentukan memori dan

pembelajaran.

9. Girus dentatus, berperan dalam memori baru.

10. Korteks enthorinal, penting dalam memori dan merupakan

komponen asosiasi (Markam, 2003, Devinsky dkk. 2004).

Universitas Sumatera Utara

Sedangkan lobus otak yang berperan dalam fungsi kognitif antara

lain :

1. Lobus frontalis

Pada lobus frontalis mengatur motorik, prilaku, kepribadian,

bahasa, memori, orientasi spasial, belajar asosiatif, daya analisa

dan sintesis. Sebagian korteks medial lobus frontalis dikaitkan

sebagai bagian sistem limbik, karena banyaknya koneksi

anatomik dengan struktur limbik dan adanya perubahan emosi

bila terjadi kerusakan.

2. Lobus parietalis

Lobus ini berfungsi dalam membaca, persepsi, memori dan

visuospasial. Korteks ini menerima stimuli sensorik (input visual,

auditori, taktil) dari area sosiasi sekunder. Karena menerima

input dari berbagai modalitas sensori sering disebut korteks

heteromodal dan mampu membentuk asosiasi sensorik (cross

modal association). Sehingga manusia dapat menghubungkan

input visual dan menggambarkan apa yang mereka lihat atau

pegang.

3. Lobus temporalis

Lobus temporalis berfungsi mengatur pendengaran,

penglihatan, emosi, memori, kategorisasi benda-benda dan

seleksi rangsangan auditorik dan visual.

Universitas Sumatera Utara

4. Lobus oksipitalis

Lobus oksipitalis berfungsi mengatur penglihatan primer,

visuospasial, memori dan bahasa (Markam, 2003).

II.2. TES UNTUK MENILAI FUNGSI KOGNITIF

II.2.1. Cognitive Performance Scale (CPS)

Pemeriksaan Cognitive Performace Scale ini pertama sekali

diperkenalkan oleh Morris pada tahun 1994, dengan 5 bentuk

pengukuran. Dimana bentuk bentuk pengukuran tersebut meliputi status

koma (comatose status), kemampuan dalam membuat keputusan

(decision making), kemampuan memori (short term memory), tingkat

pengertian (making self understood) dan makan (eating). Tiap kategori

dibagi dalam 7 grup, dimana pada skala nol (0) dinyatakan intact sampai

skala enam (6) dinyatakan sebagai gangguan fungsi kognitif yang sangat

berat (very severe impairment). Penelitian yang ada menunjukkan bahwa

CPS memberikan penilaian fungsi kognitif yang akurat dan penuh arti

pada populasi dalam suatu institusi (Hartmaier dkk. 1995 ).

Skor CPS didasarkan pada :

(a) Apakah seseorang itu koma

(b) Kemampuannya dalam membuat keputusan

(c) Kemampuannya untuk membuat dirinya sendiri mengerti

(d) Apakah terdapat gangguan pada short-term memory atau

delayed recall

Universitas Sumatera Utara

(e) Apakah terdapat ketergantungan dalam self performance dalam

hal makan (eating)

Skor CPS :

(a) Nol : jika tidak terdapat gangguan dalam kemampuan membuat

keputusan, membuat dirinya sendiri mengerti dan recent

memory.

(b) Satu : jika terdapat satu dari kriteria di bawah ini

(i) Apabila kemampuan dalam membuat keputusan modified

independence atau moderately impared

(ii) Apabila kemampuan untuk membuat dirinya sendiri

mengerti, biasanya, kadang kadang, jarang/tidak pernah

mengerti atau

(iii) Terdapat gangguan recent memory

(c) Dua : jika terdapat dua dari kriteria di bawah ini

(i) Apabila kemampuan dalam membuat keputusan modified

independence atau moderately impared

(ii) Apabila kemampuan untuk membuat dirinya sendiri

mengerti, biasanya, kadang kadang, jarang/tidak pernah

mengerti atau

(iii) Terdapat gangguan short-term memory atau delayed recall

Universitas Sumatera Utara

(d) Tiga : jika terdapat paling tidak dua dari kriteria (b) dan satu dari

kriteria di bawah ini

(i) Kemampuan dalam membuat keputusan moderately

impaired atau

(ii) Kemampuan untuk membuat dirinya sendiri mengerti,

kadang kadang atau jarang/tidak pernah mengerti

(e) Empat : jika kedua kriteria berikut terpenuhi

(i) Kemampuan dalam membuat keputusan moderately

impaired dan

(ii) Kemampuan untuk membuat dirinya sendiri mengerti,

kadang kadang atau jarang/tidak pernah mengerti

(f) Lima : jika kemampuan membuat keputusan severely impaired

(g) Enam : jika satu dari kriteria berikut terpenuhi

(i) Kemampuan dalam membuat keputusan severely impaired

dan terdapat ketergantungan penuh dalam hal makan atau

(ii) Keadaan koma

Kemampuan dalam membuat keputusan maksudnya adalah kemampuan

membuat keputusan setiap hari tentang tugas atau aktivitas hidup sehari-

hari, dibagi atas 4 yaitu :

a. Independent : keputusan tentang rutinitas sehari-hari konsisten

dan terorganisir.

Universitas Sumatera Utara

b. Modified independence : aktivitas sehari-hari terorganisir, mampu

membuat keputusan dalam situasi yang sudah biasa namun terdapat

kesulitan dalam membuat keputusan apabila dihadapkan dengan tugas

atau situasi yang baru.

c. Moderately impaired : dibutuhkan peringatan, isyarat dan

pengawasan dalam merencanakan dan memperbaiki rutinas sehari-hari.

d. Severely impaired : pengambilan keputusan sangat terganggu,

tidak pernah/sangat jarang membuat keputusan.

Kemampuan membuat dirinya sendiri mengerti dibagi atas 4, yaitu :

a. Mengerti : dapat menyatakan ide secara jelas.

b. Biasanya mengerti : terdapat kesulitan dalam menemukan kata

yang tepat dalam berkomunikasi sehingga responnya terlambat.

c. Kadangkadang mengerti : terdapat kemampuan yang terbatas

tetapi dapat menyatakan permintaan yang berhubungan dengan

kebutuhan dasar (seperti makanan, minuman, tidur, toilet).

d. Jarang/tidak pernah mengerti: terdapat bunyi atau bahasa tubuh

yang spesifik yang dimengerti secara terbatas oleh orang yang merawat

(contoh menunjukkan adanya nyeri atau butuh ke toilet).

Universitas Sumatera Utara

II.2.2. Mini Mental State Examination ( MMSE)

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) ini awalnya

dikembangkan untuk skrining demensia, namun sekarang digunakan

secara luas untuk pengukuran fungsi kogntif secara umum. Pemeriksaan

MMSE kini adalah instrumen skrining yang paling luas digunakan untuk

menilai status kognitif dan status mental pada usia lanjut (Kochhann dkk.

2009, Burns dkk. 2002).

Sebagai satu penilaian awal, pemeriksaan MMSE adalah tes yang

paling banyak dipakai. Pemeriksaan status mental MMSE Folstein adalah

tes yang paling sering dipakai saat ini. Penilaian dengan nilai maksimal

30, cukup baik dalam mendeteksi gangguan kognitif, menetapkan data

dasar dan memantau penurunan kognitif dalam kurun waktu tertentu. Skor

MMSE normal 24 30. Bila skor kurang dari 24 mengindikasikan

gangguan fungsi kognitif (Folstein dkk. 1975, Asosiasi Alzheimer

Indonesia, 2003).

Pada penelitian MMSE di Medan, yang dilakukan pada 473 orang

sehat dengan rentang usia 16 75 tahun dan dengan berbagai latar

belakang pendidikan dan pekerjaan didapatkan nilai yang berbeda untuk

masing masing usia dan pendidikan yang berbeda (Sjahrir dkk. 2001).

Universitas Sumatera Utara

Tabel 1. Nilai MMSE berdasarkan usia

Dikutip dari : Sjahrir H.,Ritarwan K.,Tarigan S.,Rambe AS., Lubis ID., Bhakti I. The Mini Mental State Examination in healthy individuals in Medan, Indonesia by age and education level. Neurol J Southeast Asia.2001;6:19-22. Tabel 2. Nilai MMSE berdasarkan tingkat pendidikan

Dikutip dari : Sjahrir H.,Ritarwan K.,Tarigan S.,Rambe AS., Lubis ID., Bhakti I. The Mini Mental State Examination in healthy individuals in Medan, Indonesia by age and education level. Neurol J Southeast Asia.2001;6:19-22.

Universitas Sumatera Utara

Pada penelitian Sjahrir, 2001, tabel 1 menunjukkan median, kuartil

atas dan kuartil bawah skor MMSE sesuai usia dan pada tabel 2

menunjukkan median, kuartil atas dan kuartil bawah skor MMSE sesuai

dengan tingkta pendidikan. Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan

yang signifikan antara usia dan skor MMSE namun terdapat hubungan

antara skor MMSE dengan tingkat pendidikan, dimana skor yang semakin

tinggi ditemukan pada subjek dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi

juga, dengan nilai korelasi +0.36, p < 0,05. Namun pada penelitian ini

ditemukan perbedaan yang tidak signifikan antara skor MMSE dengan

jenis kelamin. Skor MMSE rata-rata untuk pria 27,0 dan wanita 26,8

(Sjahrir dkk. 2001).

Instrumen ini disebut mini karena hanya fokus pada aspek kognitif

dari fungsi mental dan tidak mencakup pertanyaan tentang mood,

fenomena mental abnormal dan pola pikiran. Mini Mental State

Examination (MMSE) menilai sejumlah domain kognitif, orientasi ruang

dan waktu, working and immediate memory, atensi dan kalkulasi,

penamaan benda, pengulangan kalimat, pelaksanaan perintah,

pemahaman dan pelaksanaan perintah menulis, pemahaman dan

pelaksanaan perintah verbal, perencanaan dan praksis. Instrumen ini

direkomendasikan sebagai screening untuk penilaian kognitif global oleh

American Academy of Neurology (AAN) (Kochhann dkk. 2010).

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) dijadikan

metode skrining untuk memantau perkembangan demensia. Secara

Universitas Sumatera Utara

umum MMSE berkorelasi baik dengan berbagai pemeriksaan fungsi

kognitif lainnya. Nilai cut-off yang bervariasi menyokong nilai sensitifitas

dan spesifisitas yang maksimal pada populasi yang berbeda. Skor nya

dapat mengalami bias oleh karena dasar tingkat pendidikan, bahasa dan

kultur, yang mana pasien dengan tingkat pendidikan yang rendah dapat

diklasifikasikan sebagai demensia dan pasien lainnya dengan tingkat

pendidikan yang tinggi dapat terlupakan. Skor 23 dengan tingkat

pendidikan sampai high school, dan skor ke 25 dengan tingkat

pendidikan yang lebih tinggi sering kali digunakan sebagai indikasi

terdapat gangguan fungsi kognitif secara signifikan. Nilai MMSE secara

umum menurun seiring dengan pertambahan usia. Meskipun skor rata

rata yang rendah pada orang usia lanjut dapat mengakibatkan prevalensi

demensia yang semakin meningkat pada kelompok usia lanjut. Skor 30

tidak selalu berarti fungsi kognitifnya normal dan skor 0 tidak berarti

secara mutlak bahwa fungsi kognitifnya tidak ada (Woodford dkk. 2007).

II.2.3. General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG)

Pemeriksaan General Practitioner Assessment of Cognition

(GPCOG) merupakan salah satu bentuk dari Cambridge Cognitive

(CAMCOG). Pemeriksaan CAMCOG merupakan bagian tersendiri untuk

pemeriksaan fungsi kognitif dari Cambridge Examination for Mental

Disoreders of the Elderly (CAMDEX). Cambridge Cognitive (CAMCOG)

merupakan instrumen yang terstandarisasi yang digunakan untuk menilai

Universitas Sumatera Utara

tingkat demensia dan untuk menilai tingkat gangguan kognitif. Pengukuran

ini menilai orientasi, bahasa, memori, atensi, kemampuan berpikir abstrak,

persepsi dan kalkulasi. Akibat adanya berbagai bentuk CAMCOG untuk

menilai fungsi kognitif dalam berbagai tingkat kesulitan maka salah satu

kelebihannya adalah kemampuannya untuk mendeteksi gangguan kognitif

yang ringan (Burns dkk. 2002, Huppert dkk. 1995).

Pemeriksaan GPCOG ini dipublikasi tahun 2002, yang terdiri 9 item

cognitive dan 6 item informasi, yang diperoleh dari Cambridge Cognitive

Examination, Psychogeriatric Assesssment Scale. General Practitioner

Assessment of Cognition (GPCOG) memerlukan waktu 4 5 menit dalam

melakukan penilaian dan memiliki akurasi diagnostik yang sama dengan

MMSE dalam mendeteksi demensia (Brodaty dkk. 2002).

Bentuk CAMCOG lainnya yaitu Revised CAMCOG (CAMCOG-R)

dan Rotterdam CAMCOG (R-CAMCOG). Pemeriksaan CAMCOG-R

dipublikasi pada tahun 1999 oleh Roth, Huppert, Mountjoy dan Tym.

Revised CAMCOG (CAMCOG-R) meningkatkan kemampuan menilai

dalam menentukan berbagai bentuk demensia dan untuk membuat

diagnosa klinis yang berdasarkan ICD-10 dan DSM-IV. Sedangkan R-

CAMCOG dipublikasikan tahun 2000, R-CAMCOG merupakan versi yang

lebih singkat dari CAMCOG yang terdiri dari 25 item. Diperlukan 10 25

menit dalam melakukan penilaian ini dan sama akuratnya dengan

CAMCOG pada demensia pasca stroke (Inge de Koning dkk. 2000).

Universitas Sumatera Utara

II.4. KERANGKA TEORI

GPCOG

MMSE CPS

FUNGSI KOGNITIF

Jones K.dkk (2010) Skor CPS yang semakin tinggi berhubungan dengan gangguan fungsional dan demensia yang semakin besar dibandingkan dengan skor CPS yang lebih rendah.

Bula CJ. dkk (2009) Pasien dengan CPS abnormal memiliki resiko kematian yang semakin tinggi hanya apabila disertai dengan nilai MMSE yang abnormal juga.

Wellens dkk (2012) Skor MMSE

II.5. KERANGKA KONSEP

Usia lanjut

MMSE CPS

GPCOG

Universitas Sumatera Utara