FORM PENILAIANENAM LANGKAH MENCUCI TANGAN

Nama :Kelas :

NO POIN PENILAIAN STANDAR NILAI

NILAI

1 Membasahi tangan dengan air 22 Menuangkan sabun dan meratakan di telapak tangan 53 Menggosok kedua punggung tangan. Jika hanya satu, skor

setengah6

4 Menggosok sela jari 65 Mengaitkan kedua tangan, dan mengusap buku-buku jari

keduanya4

6 Membersihkan dengan mengitari kedua jempol kiri dan kanan. Jika hanya satu, skor setengah

6

7 Menguncupkan kedua jari dan membersihkannya di telapak tangan

4

8 Menyiram tangan dengan air yang mengalir 2TOTAL 35

Palembang, ...............................Pemeriksa

(...........................................)

FORM PENILAIANP3K SEDERHANA

Nama :Kelas :

NO POIN PENILAIAN STANDAR NILAI

NILAI

1 Mencuci tangan terlebih dulu 42 Membersihkan luka dengan air mengalir 63 Menuangkan betadine ke kasa dan mengusap sekitar luka 104 Menutup luka dengan kasa dan plester/hansaplast 10TOTAL 30

Palembang, ...............................Pemeriksa

(...........................................)

FORM PENILAIANTATALAKSANA PINGSAN

Nama :Kelas :

NO POIN PENILAIAN STANDAR NILAI

NILAI

1 Longgarkan pakaian, seperti ikat pinggang, dasi, dan kancing baju

10

2 Bawa teman ke tempat yang jauh dari keramaian 103 Memberikan bau-bauan yang menyengat, seperti minyak

kayu putih dan alcohol untuk menyadarkan teman10

4 Bila belum sadar juga, segera bawa kedokter 5TOTAL 35

Palembang, ...............................Pemeriksa

(...........................................)