POMR

(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)Presented ByJohanes Dwi MeiyantoSri HandaryatiRirin MegawatiRezkianur

AnamneseIdentity: - Name: Mr. M- Age: 41 years old- Job: Swasta- Address: Jl. Harapan BaruTribe: KutaiReligion: Islam

Chief Complaintpingsan

History of illnessPasien mengalami kecelakaan pada hari rabu pukul 19.30 wita, pasien mengendarai motor dan tertabrak truk dari arah samping.Pasien ditemukan dalam keadaan jatuh dan tidak sadar.Pasien dibawa ke RS. Abdul Muis dalam keadaan tidak sadar, keluar darah dari kedua telinganya, luka lecet di dahi, pipi kiri, tangan kanan dan kiri, lutut kanan dan kiri, serta di daerah perut, serta luka robek di atas bibir.Pasien dirujuk ke RS A.W. Syahrani untuk menjalani pemeriksaan CT- scan kepala dan penanganan lebih lanjut.Pasien muntah 1 kali sekitar 5 jam setelah kecelakaan.

Vomiting (-),Otorhoe (+),Rhinorhoe (-)

PHYSICAL EXAMINATIONGeneralis StatusKesadaran : Somnolen, GCS (E2V4M5); inadequate in communicationKeadaan sakit : sakit sedangVital Sign:Nadi: 71 x/menit, regularTekanan Darah: 120/80 mmHgRespiratory Rate: 21 x/menit, thoraco-abdominalTemperature: 37,0oC, axial

Head:vulnus eskoriatum pada regio frontalis, Eye: oedem palpebra di okuli dekstrapupil anisokor D/Slight reflex D/S=N/NConjungtiva Anemia (-)Eye Movement :R/L=N/NMulut: vulnus laseratum pada supra labialisTelinga : darah kering di aurikula dekstra & sinistraThorax inspection : Shape:N, Chest Movement: Symetris Contusion (-)palpation :Fremitus R/L=N/NPercution :SonorAuscultation: Snoring

AbdomenInspeksi : flat, vulnus ekskoriatum pada regio lumbal dekstraPalpasi : Mass (-)Perkusi : tympaniAuskultasi: BU (+/N)Genital tidak diperiksaEkstremitasUpper : vulnus ekskoriatum di dorsum manus dekstra et sinistra,Lower : vulnus ekskoriatum di genu dekstra et sinistra

Working DiagnosticCedera kepala sedang + suspect fraktur basis cranii

REQUIRED INVESTIGATIONCT ScanCervical x-ray AP-Lateral

Head CT Scan

TreatmentABCs clearAdvicesSuportif :Ivfd RL: NaCl 1:3NGTPiracetam: 2x1 aprAnalgetic : 3x1 aprAntibiotic:

PrognoseDubia