Oleh : L. Arika Sri Sunjari(10700227)

Dokter Penguji/Pembimbing:dr.Utoyo Sunaryo, Sp.Sdr. Intan Sudarmadi, Sp.S

Nama Pasien: Ny. MJenis Kelamin: PerempuanUmur: 50 TahunAlamat: ProbolinggoSuku : JawaAgama: IslamStatus Marital: Sudah MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNo.RM: 602066Ruangan: Flamboyan IIITgl MRS: 22/10/2015Tgl Pemeriksaan : 22/10/2015

HETEROANAMNESA (Dengan suami pasien)Keluhan utama : Lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan.

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 22 Oktober 2015 jam 21.00 WIB dengan diantar keluarganya dengan keluhan lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Awalnya pasien merasa pusing tiba-tiba saat memasak sejak sore hari, kemudian pasien tidur dan saat bangun lengan dan tungkai mulai tidak bisa digerakkan, mulut juga menjadi mencong dan susah untuk bicara. Namun pasien mengerti apa yang dikatakan orang lain, dan mengerti perintah

Pasien juga merasakan nyeri kepala. Saat makan, pasien muntah-muntah berisi makanan. Pasien tidak ada kejang. Pasien tidak merasa nyeri dada. Pasien juga tidak pernah merasa nyeri pada kaki saat berjalan. Pasien mengatakan BAB lancar (dua hari sekali), flatus +, BAK normal.

Pasien tidak pernah stroke sebelum ini. R. Diabetes Mellitus (-)R.HT (+) tidak terkontrolR.Asma (-)R. Alergi obat (-)

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.R. Diabetes Mellitus (-)R. HT (-)R. Asma (-)

Riwayat pengobatan: Pasien pernah menkonsumsi obat anti hipertensi namun tidak dilanjutkan.

Riwayat intoksikasi: Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan

Riwayat sosial-ekonomi:Sehari-hari hanya di rumah sebagai Ibu Rumah Tangga .Merokok (-)Konsumsi alkohol (-)

Gizi: BaikTD: 200/110 mmHgNadi: 120 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu badan: 36,7oC

Kepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)Paru-paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: S1/S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: nyeri tekan (-), meteorismus(-), BU (+) NHati: tidak teraba Limpa: tidak teraba Extremitas: oedem (+/-), akral hangat (+/+)

Emosi dan affek: normalPencerapan: normalKemauan: normalProses berpikirBentuk: realistis Arus: koherenIsi: waham (-)Kecerdasan: normalIngatan: normalPsikomotor: normal

Kesan UmumKesadaran :Kualitatif: compos mentisKuantitatif: GCS =E4 V5 - M6Pembicaraan :Disartri: +Monoton: -Scanning: -AfasiaMotorik: +Sensorik: -Anomik: -

Kepala :Bentuk/besar: bulat/ normalAsimetris: -Sikap paksa: -Torticolis: -

Muka :Mask (topeng) : -Myopathik : -Fullmoon: -Lain-lain : -

Rangsangan Selaput OtakKaku kuduk: (+)Laseque: kanan = (-)kiri = (-)Kernig: kanan = (-)kiri = (-)Brudzinski tanda leher: (- / -)Brudzinski tanda kontralateral: (- / -)Brudzinski tanda pipi: (- / -)Brudzinski tanda symphisis pubis: (- / -)

N IkanankiriAnosmia HiposmiaParosmiaHalusinasi --

TDE

N IIkanankiriVisus> 1/60>1/60Melihat warnaFunduskopi

TDE

N III, IV, VIkanankiriKedudukan bola matadi tengahdi tengahPergerakan bola mataKe nasalnormalnormalKe temporal atasnormalnormalKe bawahnormalnormalKe atasnormalnormalKe temporal bawahnormalnormal

Celah mata (ptosis)normalnormalPupilBentukBulatBulatLebar3 mm3 mmPerbedaan lebarisokorisokorR.cahaya langsungmiosismiosisR.cahaya konsensuilmiosismiosisR.akomodasi++R.konvergensi++

N.VkanankiriCabang motorikotot masseter:kontraksi ++kontraksi ++otot temporal:kontraksi ++kontraksi ++otot pterygoideus int / ext: normalnormalCabang sensorik(I):normalnormal(II):normalnormal(III):normalnormalRefleks kornea langsung: + +Refleks kornea konsensuil: + +

TDE

N.VIIkanankiriWaktu diam kerutan dahi ++tinggi alissimetrissudut matasimetrislipatan nasolabialTidak adaadasudut muluttidak terangkatterangkat

Waktu gerak mengerut dahi++menutup mata++bersiulTDEmemperlihatkan gigi-+pengecapan 2/3 depan lidah TDEHyperakusisTDESekresi air mataTDE

N.VIIIVestibularkanan kiriVertigo -- Nystagmus ke- - Tinnitus aureum -- Cochlear KananKiri WeberRinneSchwabachTuli konduktifTuli perseptif

TDETDE

N.IX, XBagian motorikSuara biasa/parau/tidak bersuara: biasaMenelan: bisaKedudukan arcus pharynx: SDEKedudukan uvula: SDEPergerakan arcus pharynx/uvula: SDEVernet-rideau phenomenon: SDEDetik jantung: normalBising usus: normalBagian sensorikRefleks muntah (pharynx): TDERefleks palatum molle: TDE

N.XIkanankiriMengangkat bahu:TDETDEMemalingkan kepala:TDETDE

N.XIIKedudukan lidah :Waktu istirahat ke:tengahWaktu gerak ke:kananAtrofi:-Fasikulasi:-Tremor:-Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :TDE

SuperiorInspeksi :Atrofi otot: -Pseudoatrofi: -Palpasi :Nyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: padat kenyal Perkusi :Normal: (+)Reaksi myotonik: (-)

MotorikLengan kanankiriM.deltoid (abduksi lengan atas) 35M. Biceps (flexi lengan bawah) 35M.triceps (ekstensi lengan bawah) 35Flexi sendi pergelangan tangan 35Ekstensi sendi pergelangan tangan 35Membuka jari-jari tangan 35Menutup jari-jari tangan 35

Tonus ototkanankiriTonus otot lengannormalnormalHypotoni+-Spastik--Rigid--Rebound phenomen--

Refleks fisiologisBPR+3+2TPR+3+2

Refleks patologisHoffman--Tromner--

SensibilitasKANANKIRIEksteroseptikRasa nyeri superficialNormal Rasa suhu (panas/dingin)Rasa raba ringan++Propioseptik Rasa getarTDERasa tekanNormalRasa nyeri tekanNormalRasa gerak dan posisiNormalEnteroseptikReferred painTDE

TDE

Rasa kombinasiStereognosisnormalBarognosisnormalGraphestesianormalSensory extinctionNormalLoss of body image Tidak ditemukanTwo point tactile discriminationNormal

TDE

B.InferiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: padat kenyalPerkusiNormal: (+)Reaksi myotonik: (-)

MotorikTungkai kanankiriFlexi artic coxae (tungkai atas) 05Extensi artic coxae (tungkai atas) 05Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 05Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)05Flexi plantar kaki 05Extensi dorsal kaki 05Gerakan jari-jari 05

Tonus otot tungkaikanankiriHypotoni+-Spastik--Rigid--Rebound phenomen--Refleks fisiologisKPR+3+2APR+3+2

Refleks patologisBabinsky+-Chaddox--Oppenheim--Gordon--Gonda--Schaeffer--Rossolimo--Mendel-bechterew--Stransky--

SensibilitaskanankiriEksteroseptikRasa nyeri superficialRasa suhu (panas/dingin)Rasa raba ringanMENURUN+Propioseptik Rasa getarRasa tekanMENURUN+Rasa nyeri tekanMENURUN+Rasa gerak dan posisiMENURUN+TDE

Rasa kombinasi StereognosisnormalBarognosisnormalGraphestesianormalSensory extinctionnormalLoss of body imageTidak ditemukanTwo pointtactile discriminationnormal

EnteroseptikReferred pain

TDETDE

BadanInspeksi: dalam batas normalPalpasiOtot perut: tidak ada nyeri tekanOtot pinggang: sulit dievaluasiKedudukan diafragma: gerak: simetrisIstirahat: simetris Perkusi: thorax : sonor, abdomen : timpaniAuskultasi: thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)

MotorikGerakan cervical vertebraeFlexi: sulit dievaluasiEkstensi: sulit dievaluasiRotasi: sulit dievaluasiLateral deviation : sulit dievaluasiGerakan dari tubuhMembungkuk: sulit dievaluasiEkstensi: sulit dievaluasiLateral deviation: sulit dievaluasi

TDE

Gerakan-gerakan involunterTremor: (-)Waktu istirahat: (-)Waktu gerak: (-)Chorea: (-)Athetose: (-)Myokloni: (-)Ballismus: (-)Torsion spasme: (-)Fasikulasi: (-)Myokymia: (-)

Fungsi luhurApraxia:TDEAlexia:TDEAgraphia:TDEFingeragnosia:TDEMembedakan kanan dan kiri:TDEAcalculia :TDE

Pemeriksaan P.A: TDEPemeriksaan radiologikTengkorakPlain X-foto: TDECT-Scan: Intracerebral hemoragic di basal ganglia r/d corona radiate (s) vol 20 ccCerebral angiografi: TDEMRI: TDE

ICH di basal ganglia r/d corona radiata (S) dg. Vol. 20cc dg. Perfoni oedem yg menyebabkan densus Md sejauh 0.3 cm ke sisi (D)

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 22 Oktober 2015 jam 21.00 WIB dengan diantar keluarganya dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak sore saat bangun tidur. Awalnya pasien merasa pusing tiba-tiba saat memasak sejak sore hari, kemudian pasien tidur dan saat bangun lengan dan tungkai mulai sulit digerakkan, mulut juga menjadi mencong dan susah untuk bicara. Namun pasien mengerti apa yang dikatakan orang lain, dan mengerti perintah.

Pasien juga merasakan pusing cekot-cekot diseluruh kepala. Pasien sempat muntah-muntah berisi makanan. Pasien tidak ada kejang. Makan dan minum pasien baik. Pasien tidak merasa nyeri dada. Pasien tidak pernah merasa nyeri pada kaki saat berjalan. Pasien mengatakan BAB lancar (dua hari sekali), flatus +, BAK normal.

Pasien tidak pernah stroke sebelumnya

RPD :R. Diabetes Mellitus (-)R.HT (+) tidak terkontrolR. Asma (-)R. Alergi obat (-)

RPK :Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan :Pasien pernah menkonsumsi obat anti hipertensiRiwayat intoksikasi :Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan.Riwayat Sosial :Sehari-hari hanya di rumah sebagai ibu rumah tanggaMerokok (-)Konsumsi alkohol (-)

STATUS INTERNA SINGKATBB: 70 kgTB: 160 cmGizi: BaikTD kanan-kiri: 200/110 mmHgNadi: 120 x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu badan: 36,7oC

Kepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)Paru-paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: nyeri tekan (-), meteorismus(-), bising usus (+) normalHati: tidak teraba (dbn)Limpa: tidak teraba (dbn)Extremitas: oedem (+/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-)

STATUS NEUROLOGI SINGKATKesadaran: compos mentisGCS: E4 - V5 - M6Meningeal sign: -

N.VIIkanankiriWaktu diam kerutan dahi simetristinggi alissimetrissudut matasimetrislipatan nasolabialTidak adaadasudut mulutTidak terangkat terangkatWaktu gerak mengerut dahi simetrismenutup mata simetrisbersiul memperlihatkan gigiTidak bisabisapengecapan 2/3 depan lidah normalHyperakusis simetrisSekresi air mata tidak dilakukan

N.XIIKedudukan lidahWaktu istirahat ke:tengahWaktu gerak ke:kananAtrofi:-Fasikulasi/tremor:-Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :SDE

Kekuatan motorik:kanankiriEkstremitas superior3 5Ekstremitas inferior2 5Reflek fisiologis:BPR: +3/+2TPR: +3/+2KPR: +3/+2APR: +3/+2

Reflek patologis: Kanan KiriBabinsky+-Chaddox--Oppenheim--Gordon--Gonda--Schaeffer--Rossolimo--Mendel-bechterew--Stransky--

DIAGNOSA BANDING :Stroke Hemoragik (ICH)Stroke Hemoragik (SAH)Stroke Infark

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x atheroma) 12 = (2,5 x 0) + (2x1) + (2x1) + (0,1 x 110) (3 x 0) 12= +3(hemoragik)

Gajah Mada Score AlgoritmaPenurunan kesadaran(-)Nyeri kepala(+) HemoragikRefleks Babinski(+)

ASSESMENT (A)Dx klinis: Nyeri kepalaMuntahHipertensiDisartri Parese N.VII tipe central (D)Parese N. XII tipe central (D)Hemiparese DekstraDx topikal:Hemisphere Sinistra Sub KortikalDx etiologi :Stroke hemoragik (ICH)

PLANNING (P)TERAPI (Tx) :O2 nasal 2 lpmInfus NaCl 0,9 % 10 tpmInfus Sanmol 3x1 Inj. Citicholin 2x1Inj. Mecobalamin 2x1

PLANNING (P)DIAGNOSA (Dx) :Pemeriksaan CT Scan dan MRIPemeriksaan EEGPemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Lemak, Gula Darah, Fungsi Ginjal, dan Elektrolit

Intracerebral hemoragic di basal gangliacorona radiate (s) vol 20 cc

EDUKASI (EX) :Motivasi pasien agar tetap semangat dan tidak putus asaMenghindari faktor resiko dari strokeRutin minum obat terutama mengontrol tekanan darahTetap merubah posisi agar mencegah dekubitusHarus selalu dalam pendampingan oleh keluarga agar tidak jatuh.

MONITORING :KesadaranVital signKemampuan motorikGangguan Nervus kranialisnyaPROGNOSIS :Dubia ad bonam