STATUS BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa : Christy Suryandari

NIM : 030.08.070

Dokter Pembimbing : dr. Tri Endah, Sp.U

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. Katiman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 58 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : pensiun

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Poncol Raya

Tanggal masuk RS : 4 Desember 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 5 Desember 2012 pukul 07.00

Keluhan Utama : sulit buang air kecil sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan: nyeri saat berkemih

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 bulan terakhir, os merasa sulit buang air kecil. Os juga mengeluh perlu

mengejan setiap kali mulai berkemih. Setelah urin keluar, aliran kemih yang awalnya lancar

sering mendadak berhenti saat tengah berkemih dan terlihat menetes. Akibatnya os sering

merasa anyang-anyangan dan tidak puas saat berkemih. Os mengaku jika berubah posisi saat

berkemih, urin yang tadinya terhambat kembali lancar. Pada saat malam hari, os suka

terbangun untuk berkemih sekitar 2-3 kali.

Sejak 1 minggu terakhir, os merasakan nyeri saat berkemih. Nyeri terutama dirasakan

di bagian penis. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul terutama pada akhir berkemih. Os juga

mengeluh urinnya keruh dan berdarah. Riwayat demam, mual, muntah dan nyeri pinggang

disangkal oleh pasien. Os mengaku tidak ada penurunan badan dan tidak mengkonsumsi

obat-obatan tertentu. Selama ini os tidak pernah berobat ke dokter.

1

2

Riwayat Penyakit Dahulu:

Os menyangkal adanya riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, asma,

penyakit sendi, dan riwayat trauma. Os menyangkal pernah mengalami penyakit yang sama

seperti ini sebelumnya. Os juga mengaku tidak ada riwayat operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama. Tidak ada riwayat

darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dan keganasan pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan:

Os tidak mengingat jumlah air putih yang diminum dalam sehari, tetapi os mengaku

jarang minum air putih dan lebih senang minum kopi. Pasien seorang perokok, dalam sehari

os merokok 3-5 batang. Os tidak mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Pengobatan:

Os tidak ada riwayat alergi obat dan tidak sedang mengkonsumsi obat secara rutin.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan:

Os tinggal di lingkungan padat penduduk

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 130/90 mmHg

Nadi: 84x/menit

Suhu: 36oC

Pernapasan: 20x/menit

Kesan gizi:

Berat badan: 65 kg

Tinggi badan: 157 cm

BMI: 26,37 kg/m2 (overwight)3

Status Generalis

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflex

cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tak langsung (+/+)

Hidung : bentuk normal, deviasi septum nasi (-), sekret (-), konka hiperemis (-/-)

Telinga : normotia, simetris, liang telinga lapang, membran timpani (+/+)

Mulut : bentuk normal, bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, faring

tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher : bentuk normal, trakea di tengah, tiroid tidak membesar, KGB tidak

membesar

Thorak:

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV garis midklavikularis kiri

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru:

Inspeksi : pergerakan dada simetris

Palpasi : vocal fremitus simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : perut datar simetris

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status Urologi

Ginjal pada regio costovertebralis

Inspeksi : dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada luka bekas operasi

Palpasi : nyeri tekan (-) pada CVA kanan dan kiri, Ballotement (-)

4

Perkusi : nyeri ketok (-) pada CVA kanan dan kiri

Ureter pada regio lumbal

Palpasi : nyeri tekan (-) pada lumbal kanan dan kiri

Vesica urinaria pada regio suprapubik

Inspeksi : dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada luka bekas operasi

Palpasi : buli tidak penuh, nyeri tekan (+)

Perkusi : redup

Uretra/OUE pada regio genital eksterna

Inspeksi : discharge (-), kemerahan (-)

Rectal Toucher : prostat simetris, batas atas teraba, nyeri tekan (-), konsistensi

kenyal, mobilitas (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 5-11-2012

Hematologi

Leukosit : 8.1 ribu/uL (3.8-10.6 ribu/uL)

Hemoglobin : 14.9 g/dL (13.2-17.3 g/dL)

Hematokrit : 43 % (40-52 %)

Trombosit : 348 ribu/uL (150-440 ribu/uL)

Faal Hemostasis

Protrombin Time (PT)

Kontrol : 13.40 detik

Pasien : 14.2 detik (12-14 detik)

Masa Tromboplastin (APTT)

Kontrol : 33.1 detik

Pasien : 29.2 detik (20-40 detik)

Elektrolit Serum

Natrium : 150 mmol/L (135-155 mmol/L)

Kalium : 4.4 mmol/L (3.6-5.5 mmol/L)

Klorida : 111 mmol/L (98-109 mmol/L)

Imunoserologi Penanda Tumor

PSA Total : 1.55 ng/mL (0.27-3.42 ng/mL)

5

Radiologi

Tanggal 30-10-2012

BNO : terdapat gambaran batu multipel berdensitas radiopaque yang terletak di linea media

suprasimphysis

Kesan: batu buli multipel

D. RESUME

Laki-laki, 58 tahun datang ke poli bedah urologi RSUD Budhi Asih dengan keluhan

sulit buang air kecil sejak 2 bulan yang lalu. Os mengeluh perlu mengejan setiap kali mulai

berkemih. Setelah urin keluar, aliran kemih yang awalnya lancar sering mendadak berhenti

saat tengah berkemih dan terlihat menetes. Os sering merasa anyang-anyangan dan tidak puas

saat berkemih. Os mengaku jika berubah posisi saat berkemih, urin yang tadinya terhambat

kembali lancar. Pada saat malam hari, os suka terbangun untuk berkemih sekitar 2-3 kali.

Sejak 1 minggu terakhir, os merasakan nyeri saat berkemih. Nyeri terutama dirasakan di

bagian penis. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul terutama pada akhir berkemih. Os juga

mengeluh urinnya keruh dan berdarah. Os jarang minum air putih dan lebih sering minum

kopi. Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio suprapubik didapatkan nyeri tekan (+),

perkusi redup. Hasil pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran batu multipel berdensitas

radiopaque yang terletak di linea media suprasimphysis.

6

E. DIAGNOSIS KERJA

Vesicolithiasis

Dasar: sulit berkemih dan perlu mengejan setiap kali mulai berkemih. Setelah urin keluar,

aliran kemih yang awalnya lancar sering mendadak berhenti saat tengah berkemih dan terlihat

menetes. Jika berubah posisi saat berkemih, urin yang tadinya terhambat kembali lancar.

Pada saat malam hari, os suka terbangun untuk berkemih sekitar 2-3 kali. Nyeri saat

berkemih, terutama dirasakan di bagian penis. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul terutama

pada akhir berkemih. Urin keruh dan berdarah. Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio

suprapubik didapatkan nyeri tekan (+), perkusi redup. Hasil pemeriksaan radiologi

didapatkan gambaran batu multipel berdensitas radiopaque yang terletak di linea media

suprasimphysis.

F. DIAGNOSIS BANDING

1. BPH

Dasar: sulit untuk mulai berkemih dan urin terlihat menetes.

Tidak mendukung: perubahan posisi pada saat berkemih mempengaruhi aliran kencing,

pada rectal toucher batas atas prostat teraba.

2. Nefrolithiasis

Dasar: hematuria.

Tidak mendukung: tidak ada nyeri pinggang dan nyeri ketok CVA (-/-).

3. Tumor buli

Dasar: hematuria.

Tidak mendukung: terdapat rasa nyeri di akhir berkemih, tidak ada penurunan berat

badan.

G. PENATALAKSANAAN

- Bed rest

- Minum air putih 2 liter per hari

- Pro op sectio alta

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

- Cefeperazone 2 x 1gr

- Dycinon 2 x 1ampul

- Kaltrofen sup 2 x 1

7

H. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

8

Follow up tanggal 5-12-2012

S : sulit buang air kecil dan nyeri pada saat berkemih

O : Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 84x/menit

Suhu: 36.6oC

Pernapasan: 24x/menit

A : vesicolithiasis

P : pro sectio alta

Instruksi post-op: awasi TNSP dan produksi urin

Cefeperazone 2 x 1gr

Kaltrofen sup 2 x 1

Dycinon 2 x 1ampul

Diet bebas

Follow up tanggal 6-12-2012

S : nyeri di luka operasi

O : luka operasi tidak ada rembesan, produksi urin jernih

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 64x/menit

Suhu: 36oC

Pernapasan: 20x/menit

A : post sectio alta H-1

P :Cefeperazone 2 x 1gr

Kaltrofen sup 2 x 1

Aff IVFD

Diet bebas

Pertahankan kateter

Mobilisasi

Follow up tanggal 7-12-2012

S : nyeri di luka operasi berkurang

O : luka operasi tidak ada rembesan, produksi urin jernih

Tekanan darah: 120/70 mmHg9

Nadi: 92x/menit

Suhu: 36.7oC

Pernapasan: 24x/menit

A : post sectio alta H-2

P : Cefeperazone 2 x 1gr

Kaltrofen sup 2 x 1

Diet bebas

Pertahankan kateter

Mobilisasi

Follow up tanggal 8-12-2012

S : tidak ada keluhan

O : luka operasi tidak ada rembesan, produksi urin jernih

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi: 80x/menit

Suhu: 36oC

Pernapasan: 20x/menit

A : post sectio alta H-3

P :Aff drain

Boleh rawat jalan

Kontrol untuk aff kateter Senin 17-12-2012

10