STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa: Anggie Pradetya MaharaniNIM: 030.11.031Dokter Penguji: dr. Haryo, Sp.S

IDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. AB Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 68 tahunSuku bangsa: Jawa Status perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: Pengangguran Pendidikan: SMPAlamat: Jalan Merapi RT 05/04 Mejasem Barat, Kramat Tanggal masuk RS: 11 Oktober 2015A. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis, pada tanggal 12 Oktober 2015 pkl 13.00 WIB di ruang Lavender B5 RSUD Kardinah Tegal.

Keluhan Utama: Sulit menelanKeluhan Tambahan: Pusing berputar, mual muntah dan bicara pelo

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien laki-laki, 68 tahun, datang ke IGD RSUD Kardinah (11 Oktober 2015 pukul 20.00) dengan sulit menelan sejak 3 jam SMRS. Sulit menelan muncul tiba-tiba sesaat setelah pasien bangun tidur. Sebelumnya pasien makan nasi goreng kemudian mengeluh pusing berputar. Pusing berputar muncul mendadak sejak 7 jam SMRS. Pusing berputar disertai dengan mual dan muntah kurang lebih 5x kali berisi air, makanan dan lendir. Pasien tidak bisa makan dan minum sehingga dibawa ke Rumah Sakit. Saat dirumah sakit, pasien mual muntah kembali kurang lebih 3x berisi lendir dan air. Keesokan harinya pasien mengeluh bicara pelo. Bicara pelo muncul mendadak sesaat setelah bangun tidur. Penurunan kesadaran, kelemahan satu sisi tubuh, rasa baal maupun kesemutan dan riwayat demam maupun kejang disangkal pasien. BAB maupun BAK dalam batas normal. Pasien sebelumnya pernah ditabrak motor 1,5 tahun yang lalu sehingga pasien mengalami sulit berjalan pada tungkai sebelah kiri. Pasien juga mengeluh penglihatan kabur 1 bulan yang lalu. Penglihatan ganda disangkal. Pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi sudah sejak 2 tahun, namun pasien menyangkal adanya riwayat stroke maupun kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi (+) Riwayat penyakit stroke disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat operasi sebelumnya (+) Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkalRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (-) Riwayat mengkonsumsi alkohol (-) Riwayat minum kopi (-) Riwayat konsumsi jeroan (-)

ANAMNESIS SISTEMSistem Serebrospinal:Demam (-)Kejang (-)Sakit kepala (+)Hemiparese (-)

Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (-)

Sistem Pernapasan:Batuk (-)Pilek (-)Sesak napas (-)Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:Mual (+)Diare (-)Nyeri perut (-)Sulit BAB (-)Sulit menelan (+)

Sistem Urogenital:BAK lancar (+)Nyeri (-)Panas (-)Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen:Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada punggung (-)

B. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 12 Oktober 2015 pukul 13.00Pemeriksaan Umum Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum: Tampak sakit sedang Status Gizi : CukupTekanan Darah: 150/90 mmHgNadi: 80x /menitPernapasan: 16x /menit Suhu: 37CSikap pasien: kooperatif dengan pemeriksa

Aspek KejiwaanTingkah Laku: TenangAlam Perasaan: BiasaProses Pikir: Wajar

Kulit Warna: Sawo matangSuhu Raba: HangatTurgor: Baik

Kepala: normocephaliSimetri muka: Asimetris, garis nasolabial kanan lebih mendatar dengan sudut mulut kanan lebih rendahRambut: hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut MataSklera: ikterik ( - )Konjungtiva: anemis ( - )RCL/RCTL: +/+Gerakan Mata: DBNLapangan penglihatan: DBNNistagmus: tidak adaTelingaNormotiaSerumen: -/-Cairan: -/-MulutTonsil : T1 T1 tenangLangit-langit: tidak ada tonjolan Bau pernapasan: tidak adaGigi geligi: baik Trismus: tidak adaFaring: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak adaLidah: licin, atrofi papil (-)LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 + 2 cm H2O.Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak tampak membesarDadaBentuk: datar, simetrisPembuluh darah: tidak tampakDeformitas: -

Paru ParuPemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKanan- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

Kiri- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

JantungInspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Tidak teraba iktus cordisPerkusi :Batas kanan: ICS 3-4 garis sternalis kanan Batas kiri: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri Batas atas: ICS II linea midsternal kiriAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

AbdomenInspeksi: Datar, warna sawo matangPalpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ) Hati: Tidak terabaLimpa : Tidak terabaGinjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perutAuskultasi: Bising usus ( + )

Anggota GerakLenganKanan KiriOtotTonus:normotonusnormotonusTrofi:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan: aktifaktifKekuatan:+5+5Oedem::tidak adatidak adaLain-lain: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-) Tungkai dan KakiKananKiriUlkus:tidak adatidak adaVarises:tidak adatidak adaOtot Tonus:normotonusnormotonusTrofi :eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan:aktifaktifKekuatan:+5+4Oedem::tidak adatidak adaNyeri tekan:--CRT: