Case Tiroid
-
Upload
andri-yogi-putra -
Category
Documents
-
view
71 -
download
0
Transcript of Case Tiroid
PRESENTASI KASUS
STRUMA DIFFUSA TOKSIK
Pembimbing:
Dr. Antonius Agung Purnama, SpB, Msi, Med
Disusun oleh:
Ardelia Angela Alim
11 – 2009 – 033
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS EFARINA
ETAHAM
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PURWAKARTA
PERIODE 11 JANUARI 2010-14 MARET 2010
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn R
Umur : 29 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Sadang
I. Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal 12 Januari 2010.
Jam 10.00
Keluhan Utama : Benjolan pada leher kanan dan kiri
Riwayat penyakit sekarang:
1 tahun SMRS os merasa ada benjolan disertai berdebar-debar,
sering keringatan dan jika memegang kertas sering bergetar. Benjolan
terletak pada leher, bentuk tidak jelas dan simetris, warna sama dengan kulit
sekitarnya, ukuran lingkar leher sekitar 34 cm. Os merasa tidak terganggu
dengan benjolan tersebut dan masih dapat beraktifitas seperti biasa. Setelah
itu os memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan sebagai penyakit
tirotoksikosis. Os diberi obat PTU 3 x 1 tablet dan Propanolol 1 x 1 tablet.
PTU diminum os selama 2 bulan dan setelah itu os disuruh kembali kontrol
ke dokter. Propanolol hanya diberikan selama 2 minggu dan diminum jika
berdebar saja. Os kontrol secara teratur setiap 2 bulan untuk obatnya.
10 bulan SMRS os kembali kontrol ke dokter dan diperiksa kadar
T3, T4 dan TSHnya. Hasilnya baik, gejala-gejala seperti tangan bergetar,
keringatan dan berdebar-debar sudah hilang. Lingkar leher diukur setiap
minggu, tetapi menurut os tidak banyak perubahan.
Selama 10 bulan tersebut os tetap minum PTU 3 x 1 tablet dan tetap
kontrol ke dokter setiap 3 bulan sekali. Dokter menganjurkan untuk
menurunkan dosis obat menjadi 2 x 1 tablet. Jika merasa gejala muncul lagi
2
dokter menyarankan untuk menaikkan kembali dosis obat menjadi 3 x 1
tablet. Ukuran dari benjolan tidak banyak berubah, bervariasi antara 33-35
cm. Karena gejala hilang timbul dan ukuran benjolan tidak berubah selama
pengobatan dengan PTU, maka dokter menyarankan untuk terapi
pembedahan kelenjar gondok.
MRS ukuran lingkar leher os tidak banyak berubah yaitu 34 cm, dan
keluhan seperti berdebar-debar, keringat berlebih dan tangan yang bergetar
tetap hilang timbul. Os direncanakan untuk operasi gondok.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kencing manis (+)
tidak ada anggota keluarga os yang mempunyai penyakit seperti os.
Riwayat masa lampau
Penyakit terdahulu : tidak ada
Trauma terdahulu : tidak ada
Operasi : tidak ada
Sistem saraf : tidak ada
Sistem kardiovaskuler : tidak ada
Sistem gastrointestinal : tidak ada
Sistem urinarius : tidak ada
Sistem genitalis : tidak ada
Sistem musculoskeletal : tidak ada
II. STATUS PRAESENS
Status umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
TD : 120 / 80 mmHg
3
Suhu : 36,5oC
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Kulit : Dalam Batas Normal
Muka : Dalam Batas Normal
Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
Mata : Kedudukan bola mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
-/-
Hidung : Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), konka tidak
hipertrofi
Telinga : Bentuk normal, serumen (-), sekret (-)
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, Kelenjar tiroid teraba
membesar, Kenyal, nyeri tekan (-), terasa bergerak kea rah cranial ketika os
menelan.
Thorax :
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis
dan dinamis
Simetris saat statis
dan dinamis
Kanan Simetris saat statis
dan dinamis
Simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil
simetris
Benjolan (-),
nyeri tekan (-)
Kanan Fremitus taktil
simetris
Benjolan (-),
nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler,
Rh (-), Wh (-)
Vesikuler,
Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Vesikuler,
4
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Jantung
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis.
Palpasi Teraba ictus cordis di sela iga V 1 jari medial
linea midclavicula kiri.
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula
kiri.
Batas kanan : ICS IV 1 jari lateral linea
parasternal kanan.
Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Perut
Inspeksi Datar, simetris, tidak membesar
Palpasi Dinding perut Supel, nyeri tekan (-)
Hati Tidak teraba pembesaran
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Ballotement -/-
Lain- lain Tidak ada
Perkusi Timphani
Auskultasi Bising usus (+)
Refleks dinding perut Normal
Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
5
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Tungkai dan kaki
Luka - -
Varises - -
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema - -
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Refleks
Refleks
tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archilles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
Status Lokalis
Regio Coli
Inspeksi : Benjolan tampak simetris, warna sama dengan warna kulit, tidak
ditemukan luka maupun scar, benjolan tidak bisa dinilai ukurannya, tetapi lingkar
leher = 34 cm
Palpasi : Kelenjar tiroid teraba membesar, difus, nyeri tekan (-), konsistensi
kenyal, ikut bergerak saat menelan ke arah kranial
Laboratorium
6
Hb : 12 g/dl
Ht : 38 %
Leukosit : 7200/uL
Tombosit : 144.000/uL
T3 :1,25 ng/ml
T4 :5 mikro gram/ml
TSHs : <0,05 mU/L
III. Resume
Seorang perempuan umur 22 tahun datang ke RS Efarina Etaham
dengan keluhan benjolan pada leher 1 thn SMRS. Benjolan tidak
bertambah maupun berkurang dengan pemberian obat.
Dari pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi
88x / menit, suhu 36,5oC, RR 20x/menit, Pemeriksaan tiroid teraba
membesar dan terasa bergerak ke atas ketika os menelan, lingkar tiroid =
34 cm.
Pada regio coli dekstra dan sinistra tampak pembesaran kelenjar
tiroid, simetris. Pada palpasi terasa gerakan kearah kranial ketika os
menelan.
IV. Diagnosa Kerja
Struma Diffusa Toksika
V. Diagnosa banding
Karsinoma Tiroid
VI. Pemeriksaan Anjuran
1. Rontgen Thoraks
2. Masa pembekuan darah
3. EKG
4. T3, T4, TSHs
7
5. USG Tiroid
6. Biopsi
VII. Penatalaksanaan
1. Tiroidektomi parsial
2. Persiapan Operasi
Vitamin K
Kalnex 3 x 1
Lugol 3 x 5 tetes selama 10 hari pre operasi
VIII. Prognosa:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
8