LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. S Usia: 16 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: PelajarAlamat: Hadipolo 2/11Agama: IslamNo. RM: 3519xx

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan pada hari Senin, 21 Desember 2015 pukul 10.00 di Poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

Keluhan utamaPilek sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke Poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan pilek dan hidung tersumbat sejak 1 bulan yang lalu, disertai keluar ingus bening, encer dan tidak berbau. Keluhan dirasakan saat pagi hari atau terkena debu. Sebelum pilek hidung terasa gatal dan bersin-bersin. Hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri. Keluhan seperti ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan seperti ini hilang timbul dan belum pernah diperiksakan ke dokter. Batuk (-). Daya penciuman pasien tidak menurun. Tidak ada keluhan hidung berbau.Pasien mengaku memiliki riwayat alergi. Pasien tidak memiliki riwayat kemasukan benda asing pada hidung, tidak ada riwayat trauma hidung dan mimisan. Tidak ada keluhaan kemeng pada pipi dan dahi. Tidak ada riwayat keluar cairan pada telinga, telinga tidak terasa nyeri dan pendengaran tidak berkurang. Pasien merasa tidak ada kesulitan saat menelan dan tidak terasa nyeri tenggorok. Pasien tidak serak dan tidak ada rasa mengganjal di tenggorok. Pasien juga mengaku tidak ada keluhan pada kedua matanya. Tidak ada demam, sesak nafas maupun riwayat pemakaian obat semprot hidung dalam jangka waktu lama.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui Riwayat asma disangkal Riwayat trauma hidung disangkal Riwayat alergi diakui Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit keluarga Riwayat alergi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa diakui

Riwayat sosial ekonomi Pasien adalah seorang pelajar Biaya pengobatan ditanggung sendiri Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presentKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentis Status gizi: CukupVital signNadi: 84x/menitTD: 120/80 mmHgRR: 20x/menit Suhu: 37 oC

Kepala dan leherKepala: NormocephalWajah: SimetrisLeher anterior: Pembesaran KGB (-)Leher posterior: Pembesaran KGB (-)

Status lokalis 1. Telinga Pemeriksaan Rutin Umum Telinga :Dekstra Sinistra

Aurikula Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tarik (-)Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tarik (-)

Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-)Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-), oedem (-), hiperemis (-), fistula (-)Nyeri tekan (-), oedem (-), hiperemis (-), fistula (-)

Mastoid Hiperemis (-), oedem (-), nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)Hiperemis (-), oedem (-), nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

CAEHiperemis (-), oedem (-), serumen (+), sekret (-), corpus alienum (-)Hiperemis (-), oedem (-), serumen (+), sekret (-), corpus alienum (-)

Membran tympaniDekstra Sinistra

Keutuhan MT intakMT intak

Cone of light(+) ke arah jam 5(+) ke arah jam 7

WarnaPutih keabu-abuan, mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan, mengkilat seperti mutiara

Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan

2. Hidung dan Sinus ParanasalPemeriksaan Rutin Umum Hidung :Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret (+) seromukous(+) seromukous

Mukosa Merah mudaMerah muda

Konka mediaOedem (+)Livid (+)Hiperemis (-)Oedem (+)Livid (+)Hiperemis (-)

Konka inferior Oedem (+)Livid (+)Hiperemis (-)Oedem (+)Livid (+)Hiperemis (-)

Meatus mediaSekret (+) seromukousSekret (+) seromukous

Meatus inferiorSekret (+) seromukousSekret (+) seromukous

SeptumDeviasi (-)Deviasi (-)

Massa (-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tes aplikasi efedrin 1% Hasil : (+), konka media dan inferior dektra et sinistra mengecilKesan : konka media dan inferior dektra et sinistra oedem

Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal :Lokasi Dekstra Sinistra

Pipi Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Pangkal hidungNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Dahi Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Tes diafanoskopi Sinus paranasalDekstraSinistra

Sinus maksilaris Kesuraman (-)Kesuraman (-)

Sinus frontalis Kesuraman (-)Kesuraman (-)

3. Tenggorok Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Mukosa buccal: merah muda Ginggiva: merah muda Gigi geligi: dalam batas normal, karies (-) Palatum durum dan palatum molle: merah muda Lidah 2/3 anterior: merah muda

Tonsil :Dekstra Sinistra

Ukuran T1T1

Permukaan Rata Rata

Warna Merah mudaMerah muda

KripteTidak melebar Tidak melebar

Detritus (-)(-)

Peritonsil Abses (-)Abses (-)

Orofaring : Arkus faring: simetris, hiperemis (-) Palatum : merah muda Mukosa: merah muda Dinding posterior orofaring: merah muda

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hitung eosinofil dan neutrofil2. Tes alergi (skin prick test)3. Pemeriksaan IgE spesifik

V. RESUMEPemeriksaan subyektif Keluhan utama : rhinore dekstra et sinistra Riwayat penyakit sekarang rhinore dekstra et sinistra trias alergi (+) : bersin, gatal, hidung tersumbat Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+) Riwayat alergi (+) Riwayat penyakit keluarga : keluhan serupa (+) Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi cukup

Pemeriksaan obyektif Status present: dalam batas normal Kepala dan leher: dalam batas normal Telinga : dalam batas normal Hidung dan sinus paranasalPemeriksaan rutin umum hidung Bentuk normal, sekret seromukous Konka media dan inferior dekstra et sinistra livid (+), oedem (+)

Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes aplikasi efedrin 1% : konka media dan inferior dektra et sinistra oedem

Tenggorok : dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS BANDING1. Rhinitis alergi2. Rhinitis vasomotor3. Rhinitis medikamentosa4. Rhinitis akut

VII. DIAGNOSIS SEMENTARARhinitis alergi

VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat ditentukan

IX. PROGNOSISDubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN1. Menghindari kontak dengan alergen (avoidance)2. Medikamentosa : Antihistamin Dekongestan Antiinflamasi 3. Imunoterapi

XI. KOMPLIKASI1. Nasal polip2. Otitis media3. Sinusitis