BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Sdr.R

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Matesih

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 8 Agustus 2015

No.RM : 304193

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan di bangsal Kanthil 2 RSUD Karanganyar pada tanggal 8 Agustus 2015.

Keluhan Utama : Nyeri Telan Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri telan sudah sehari yang lalu, tenggorokan panas dan kaku, kaku pada wajah dan leher, kaku pada perut agak sesuk, susah membuka mulut, keluhan memberat setelah pasien mengkonsumsi tolak angin dan adem sari.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkalRiwayat batuk pilek sebelumnya : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Kejang waktu kecil : diakuiRiwayat trauma : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Kejang waktu kecil : disangkal

Riwayat KebiasaanMerokok : diakui

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Pasien : 1. Tinggi Badan : 165 cm2. Berat Badan : - kg.3. Vital Sign

Tekanan Darah : 140/80 Nadi : 120x/menitRespirasi : 24x/menitSuhu : 37,5

4. Keadaan Umum : Lemas5. Kesadaran : Compos Mentis

B. Status Generalis:1. Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)2. Leher : Retraksi supra terna (-), diviasi trachea (-),

peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-), palpasi nyeri tekan

3. Abdomen : Simetris, distended (-), bekas operasi (-)4. Ekstremitas : Edema (-)

C. Status Lokalis:1. Pemeriksaan Rongga Mulut dan Faring

a. Inspeksi : Mukosa faring hiperemis (+), granulasi (-), palatum mole dalam batas normal tonsil T1-T1, tonsil hiperemi (+), tonsil membesar (-), kripte melebar (-), detritus (-), perlengkatan (-), uvula letak ditengah, gigi caries(-).

b. Palpasi : limfadenopati (-), nyeri tekan (+)2. Pemeriksaan Hipofaring dan Laring

Laringoskopi Indirect:- Epiglotis : dalam batas normal- Aritenoid : dalam batas normal- Plika vokalis : dalam batas normal- Gerak plika vokalis : dalam batas normal- Tumor : tidak ada

3. Pemeriksaan TelingaInspeksi- Telinga Kanan : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka

(-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret (-)- Telinga Kiri : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka

(-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret (-)

Palpasi

- AD : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak sakit- AS : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak sakit

Otoskopi:

Teliga Kanan : CAE udem (-), hiperemis (-), serumen minimal, membran timpani utuh, disc (-)

Telinga Kiri : CAE udem (-), hiperemis (-), serumen minimal, membran timpani utuh, disc (-)

Telinga Kanan Telinga KiriTes Rinne : AD/AS (+/+) Tes Rinne : AD/AS (+/+)Tes Weber : tidak ada lateralisasi

Tes Weber : tidak ada lateralisasi

Tes Swabach : sama dengan pemeriksa

Tes Swabach : sama dengan pemeriksa

Kesimpulan : Tidak ada kelainan pendengaran

4. Pemeriksaan Hidunga. Inspeksi : deformitas (-), bekas luka (-), sekret (-), edema(-)b. Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)c. Rinoskopi Anterior :

- ND: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior hipertrofi (-), concha inferior hiperemis (-), secret warna kuning minimal (-), septum deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-)

- NS: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior hipertrofi (-), concha inferior hiperemis (-), secret warna kuning minimal (-), septum deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-)

d. Rinoskopi Posterior- Dinding belakang : tidak ada kelainan- Muara tuba eustachii : tidak ada kelainan- Adenoid : tidak ada kelainan- Tumor : tidak ada kelainan

D. DIAGNOSIS BANDING1. Faringitis2. Tonsiliis3. Tetanus

E. DIAGNOSISFaringitis

F. TATALAKSANA- Inf. RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam- Inj. Ceftriaxon / 12 jam- Inj. Metil Prednisolon amp / 12 jam- Inj. Diazepam drip

G. USULAN PEMERIKSAANDubia ad bonam

H. PROGNOSIS