BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Sdr.R
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Matesih
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 8 Agustus 2015
No.RM : 304193
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Kanthil 2 RSUD Karanganyar pada tanggal 8 Agustus 2015.
Keluhan Utama : Nyeri Telan Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri telan sudah sehari yang lalu, tenggorokan panas dan kaku, kaku pada wajah dan leher, kaku pada perut agak sesuk, susah membuka mulut, keluhan memberat setelah pasien mengkonsumsi tolak angin dan adem sari.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkalRiwayat batuk pilek sebelumnya : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Kejang waktu kecil : diakuiRiwayat trauma : disangkal
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Kejang waktu kecil : disangkal
Riwayat KebiasaanMerokok : diakui
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Pasien : 1. Tinggi Badan : 165 cm2. Berat Badan : - kg.3. Vital Sign
Tekanan Darah : 140/80 Nadi : 120x/menitRespirasi : 24x/menitSuhu : 37,5
4. Keadaan Umum : Lemas5. Kesadaran : Compos Mentis
B. Status Generalis:1. Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)2. Leher : Retraksi supra terna (-), diviasi trachea (-),
peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-), palpasi nyeri tekan
3. Abdomen : Simetris, distended (-), bekas operasi (-)4. Ekstremitas : Edema (-)
C. Status Lokalis:1. Pemeriksaan Rongga Mulut dan Faring
a. Inspeksi : Mukosa faring hiperemis (+), granulasi (-), palatum mole dalam batas normal tonsil T1-T1, tonsil hiperemi (+), tonsil membesar (-), kripte melebar (-), detritus (-), perlengkatan (-), uvula letak ditengah, gigi caries(-).
b. Palpasi : limfadenopati (-), nyeri tekan (+)2. Pemeriksaan Hipofaring dan Laring
Laringoskopi Indirect:- Epiglotis : dalam batas normal- Aritenoid : dalam batas normal- Plika vokalis : dalam batas normal- Gerak plika vokalis : dalam batas normal- Tumor : tidak ada
3. Pemeriksaan TelingaInspeksi- Telinga Kanan : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka
(-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret (-)- Telinga Kiri : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka
(-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret (-)
Palpasi
- AD : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak sakit- AS : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak sakit
Otoskopi:
Teliga Kanan : CAE udem (-), hiperemis (-), serumen minimal, membran timpani utuh, disc (-)
Telinga Kiri : CAE udem (-), hiperemis (-), serumen minimal, membran timpani utuh, disc (-)
Telinga Kanan Telinga KiriTes Rinne : AD/AS (+/+) Tes Rinne : AD/AS (+/+)Tes Weber : tidak ada lateralisasi
Tes Weber : tidak ada lateralisasi
Tes Swabach : sama dengan pemeriksa
Tes Swabach : sama dengan pemeriksa
Kesimpulan : Tidak ada kelainan pendengaran
4. Pemeriksaan Hidunga. Inspeksi : deformitas (-), bekas luka (-), sekret (-), edema(-)b. Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)c. Rinoskopi Anterior :
- ND: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior hipertrofi (-), concha inferior hiperemis (-), secret warna kuning minimal (-), septum deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-)
- NS: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior hipertrofi (-), concha inferior hiperemis (-), secret warna kuning minimal (-), septum deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-)
d. Rinoskopi Posterior- Dinding belakang : tidak ada kelainan- Muara tuba eustachii : tidak ada kelainan- Adenoid : tidak ada kelainan- Tumor : tidak ada kelainan
D. DIAGNOSIS BANDING1. Faringitis2. Tonsiliis3. Tetanus
E. DIAGNOSISFaringitis
F. TATALAKSANA- Inf. RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam- Inj. Ceftriaxon / 12 jam- Inj. Metil Prednisolon amp / 12 jam- Inj. Diazepam drip
G. USULAN PEMERIKSAANDubia ad bonam
H. PROGNOSIS