Case Sindrome Nefrotik Indahkgfkagfa

Indah Kusumo Wardani Puteri 1102010129

Pembimbing:dr.Yanti Widamayanti. Sp. PD

Sindroma Nefrotik

Identitas

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, Tanggal 31 Oktober 2013 , Jam 17.00 WIB

Keluhan Utama:

Bengkak diseluruh tubuh sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 21 oktober jam 18.30 Pasien datang ke

Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD dr. Slamet Garut

dengan keluhan bengkak diseluruh tubuh yaitu pada

kelopak mata, wajah, leher, perut dan kaki sejak 1 bulan

SMRS. Pada awalnya bengkak terasa pada kedua kaki lalu

pasien berobat ke mantri dan diberikan suntikan obat yang

pasien tidak tau nama obatnya. Setelah diberikan injeksi

suntikan tersebut bengkak pada kaki sedikit membaik

tetapi tidak lama setelah itu bengkak pun kembali muncul

pada wajah pasien yang membengkak sebesar helm.

lalu bengkak tidak juga kempes, pasien memutuskan

untuk berobat ke RSUD dr slamet garut dan dirawat di

ruang safir. Setelah bengkak sudah membaik pasien di

pulangkan tetapi sekarang bengkak muncul kembali.

Menurut pasien bengkak di kedua kaki dan perut

membentuk lekukan jika ditekan. Mual dan Muntah di

sangkal oleh pasien. Perut terasa penuh, kembung.

nyeri di pinggang ,buang air kecil (BAK) nyeri, keruh dan

sedikit. Pasien mengeluh BAB mencret lebih dari 5x/hari,

berarna kuning.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat penyakit dalam keluarga

Penyakit Ya Tidak

Alergi Tidak ada

Asma Tidak ada

Tuberkulosis Tidak ada

Arthritis Tidak ada

Rematisme Tidak ada

Hipertensi Tidak Ada

Jantung Tidak ada

Ginjal Tidak ada

Lambung Tidak ada

Penyakit darah Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

ThorakDepan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan


Kanan - Tidak ada benjolan


- Tidak ada benjolan


Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskulta

si

Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler


Kanan - Suara vesikuler


- Suara vesikuler

- Wheezing (-),Ronki ( - )

Jantung

Anggota gerak

LENGAN Kanan Kiri

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

OedemAda ( pitting

oedem )

Ada ( pitting

oedem )

Petechie / purpura Tidak ada Tidak ada

Hematome Tidak ada Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

LED

Albumin

SGOT

SGPT

Kreatinin

Kolestrol total

Protein Urine

13,2

37

6.010

503.000

73/108

1,4

16

18

0,6

510

+++

12,0 – 16,0 gr/dl

35-48 %

3.800 – 10.600 µL

150.000-440.000

µL

3,5 – 5 gr/dl

s/d 41

s/d 38

(0,3-0,9)

200 mg/dl

negatif

DIAGNOSIS KERJA

Edema Anasarka e.c Sindroma Nefrotik

Pemeriksaan yang dianjurkan:

Pemeriksaan Urinalisis

Pemeriksaan Darah Lengkap, albumin, kolestrol

Ultrasonografi (USG)

RENCANA PENGELOLAAN

Terapi konservatif.

Peranan diet extra putih telur.

b. Kebutuhan jumlah kalori.

c. Kebutuhan cairan.

d. Kebutuhan elektrolit dan mineral.

Terapi simptomatik

IUFD D5% 15 tpm

Farsix 2 x 1 amp iv

Pantoprazol 1x 1 amp iv

Ranitidin 2 x 1 amp iv

Metil Prednisolon 1 x 125 mg iv

Diet extra putih telur

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Ad malam

Ad sanationam : Ad malam

FOLLOW UP (SOAP)

Tanggal 21 Oktober 2014,

S : pasien mengeluh bengkak-bengkak pada seluruh tubuh terutama kaki dan perut. Nyeri saat BAK dan urin berwarna keruh. Perut membuncit, lebih nyaman pada posisi duduk daripada berbaring. Bila kepala sejajar dengan perut terasa sesak.

O :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD: 120/90 mmHg N: 72 x/menit Pernafasan :16 x/menit Suhu:36.7˚C

Muka : puffy face

Mata : oedem palpebra (+)

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, abdomen terdapat smiling umlilicus dan tes shifting dullness positif

Extremitas : akral hangat, oedema anasarka.

A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik

P:Periksa cek lab darah lengkap, albumin, urin lengkap, ureum, kreatinin

Diet extra ptih telur

IUFD D5% 15 tpm

Farsix 2 x 1 amp

Pantoprazol 1x 1

Tanggal 22 Oktober 2014

S: bengkak di wajah,kedua kaki, perut dan tangan. BAK sudah mulai lancar.

O:Keadaan umum : Tampak sakit sedang


TD: 110/70 mmHg N: 84 x/menit Pernafasan :16 x/menitSuhu:36.8 ˚C

Muka : puffy face

Mata : konjungtiva tidak pucat, oedem palpebra (+)

Mulut : bibir tidak kering, tidak pucat


Extremitas: akral hangat, oedema anasarka.

A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik

P:IUFD D5% 15 tpm

Farsix 2 x 1 amp iv



Tanggal 23 Oktober 2014

S: bengkak pada kaki dan tangan berkurang

O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang


TD: 120/90 mmHg N: 76 x/menit Pernafasan :20 x/menitSuhu:36.2 ˚C

Muka : puffy face berkurang

Mata : konjungtiva tidak pucat, oedem palpebra (-)

Mulut : bibir tidak kering, tidak pucat


Extremitas : akral hangat, oedema pada kedua tangan dan kaki.

A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik dengan perbaikan

P:IUFD D5% 15 tpm

Farsix 2 x 1 amp iv


Ranitidin 2 x 1 amp iv

Metil Prednisolon 1 x 125 mg iv


Tanggal 30 Oktober 2014S: Tidak ada keluhan ,bengkak sudah mulai berkurang perlahan

O:Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTD: 120/80 mmHg N: 64 x/menit Pernafasan :20 x/menit Suhu:36,5˚CMata : konjungtiva tidak pucat, oedem palpebra (-)Mulut : bibir tidak kering, tidak pucatAbdomen : datar, supel, nyeri tekan tidak ada, shifting dullness (-)Extremitas : akral hangat, edema pada ekstremitas bawah minimal

A:Edema anasarka e.c syndrome nefrotik dengan perbaikan

P:•Rencana pulang•Metilprednisolon 3 x 16 mg•Lansoprazol 1x1 tab•Keto – G 3 x 1 tab•Farsix 1x 1 tab

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?

2. Apakah pengelolaan pada pasien ini sudah benar ?

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?

Manifestasi Klinis

Diagnosa

Anamnesis: Bengkak seluruh tubuh & buang air kecil warna keruh

Pemeriksaan fisik: edema anasarka & asites

Laboratorium: proteinuri masif, hiperlipidemia, hipoalbuminemia, (<3.5 gr/ l) lipiduria, hiperkoagulabilitas.

Pemeriksaan penunjang

Urinalisis, ureum, creatinin, tes fungsi hati, profil lipid, elektrolit.

Gula darah, hemostasis, pemeriksaan imunologi, biopsi ginjal,proteiun urin kuantitatif (Hartoko B, 2008).

Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

LED

Albumin

SGOT

SGPT

Kreatinin

Kolestrol total

Protein Urine

13,2

37

6.010

503.000

73/108

1,4

16

18

0,6

510

+++

12,0 – 16,0 gr/dl

35-48 %

3.800 – 10.600 µL

150.000-440.000

µL

3,5 – 5 gr/dl

s/d 41

s/d 38

(0,3-0,9)

200 mg/dl

negatif

Apakah pengelolaan pada pasien ini sudah benar ?

THANK YOU

Case Sindrome Nefrotik Indahkgfkagfa

Documents

Transcript of Case Sindrome Nefrotik Indahkgfkagfa