Grand CaseRUPTUR TOTAL TENDON ACHILES DEXTRA

Disusun Oleh :

Hannie Qalbina Syaiful

0910313222Preseptor :Dr. Rizki Rahmadian, Sp. OT, M. Kes (K)BAGIAN BEDAH

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG2015

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 DefinisiTendon achilles adalah tendon yang paling kuat dan paling besar dalam tubuh manusia yang panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengah belakang tulang calcaneus. Terdiri dari struktur tendinous (melekatnya otot ke tulang) yang dibentuk oleh gabungan antara otot gastronemius dan otot soleus yang terdapat di betis. Tendon ini melekat pada tulang tumit (calcaneus) dan menyebabkan kaki berjinjit (plantar flexi) ketika otot-otot betis berkontraksi. Tendon ini sangat penting untuk berjalan, berlari dan melompat secara normal.7,8Tendon achilles atau tendon calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah dan fungsinya untuk meletakkan otot gastronemius dan otot soleus kesalah satu tulang penyusunan pegelangan kaki, calcaneus.2,5

Putusnya tendon Achilles adalah suatu keadaan dimana tendon yang berada di belakang pergelangan kaki itu pecahatau putus. Tendon merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.Rupture tendon Achilles adalah robek atau putusnya hubungan tendon (jaringan penyambung) yang disebabkan oleh cidera dari perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal.4

Gambar 1. Anatomi achiles

Gambar 2. Anatomi tendon achiles

Tendon Achilles atau tendon calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah dan fungsinya untuk meletakkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu tulang penyusunan telapak kaki yaitu, calcaneus. Tendon achillesberasal dari gabungan otot yaitu gastrocnemius, dan soleus. Pada manusia, tendo achilles terletak tepat dibagian pergelangan kaki. Tendon Achilles juga merupakan tendon yang tertebal dan terkuatpada tubuh manusia, yang panjangnya berukuran sekitar 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengah dan belakang tulang calcaneus. Pengertian dari tendon sendiri adalah sebuah pita jaringan ikat (fibrosa) yang melekat pada otot dan ujung yang lain berinsersi ke dalam tulang. Tendon memiliki sedikit elastisitas. Tendon (a) memungkinkan massa otot yang besar untukmengonsentrasikan kekuatannya pada satu daerah tulang yang relatif kecil, (b) memungkinkan beberapa tendon melalui ruang yang kecil, misalnya tendon otot lengan bawah ketika lewat di bagian depan dan belakang pergelangan tangan,dan(c)memiliki fungsi protektif dan suportif di sekitar sendi. Fungsi dari tendon Achilles sendiri adalah menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Ketika otot betis berkontraksi (jika berkontraksi otot akan memendek), otot betis akan menarik tendon Achilles. Kontraksi otot betis ini menarik tulangtumit, sehingga terjadi gerakan plantar fleksi (posisi kaki dalam keadaan seperti menjinjit). Kontraksi otot betis yang dibantu tendon Achilles ini berguna dalam aktivitas sehari-hari seperti berjalan, berlari, dan melompat.1,2

Gambar 3. Mikroskopis tendon achiles

Tendon Achilles adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagianbelakang pergelangan kakiyang menghubungkanototbetisdengan tulang tumit.Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot ini dalam tubuh adalah petanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan seseorang untuk berjalan, melompat, mengangkat beban, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon. Serat kolagen terdapat pada semua jenis jaringan ikat yang terdiri atas protein - protein kolagen. Dalam keadaan segar, kolagen berwarnaputih.Diameternyaberkisarantara 1-12 mikron. Beberapa serabut bergabung menjadi berkas serabut yang lebih besar.Dalam keadaan segar bersifat lunak, dan sangat kuat. Susunan serabut kolagenbergelombang, karenannya bersifat lentur. Benang serabut kolagen yang paling halus yang dapat dilihat dengan mikroskop cahaya adalah fibril dengan tebal kurang lebih 0,3 m sampai 0,5 m. Selanjutnya fibril ini disusun oleh satuan serabut yang lebih kecil yang disebut miofibril dengan diameter 45 nm sampai 100 nm. Miofibril ini hanya terlihat dengan mikroskop elekron dan tampakmempunyai garis melintang khas dengan periodisitas 67 nm. Serabut kolagen memiliki daya tahan tarik tinggi. Serabut kolagen dijumpai pada tendon, ligamen, kapsula, dll. Serabut ini bening dan terlihat garis memanjang. Bila kolagen direbus akan menghasilkan gelatin. Serabut kolagen dapat dicerna oleh pepsindan enzim kolagenase. Paling tidak telah dikenal 2 jenis serabut kolagen dengan variasipada urutan asam amino dari rantai (alfa). Dari 20 jenis tersebut, ada 6 tipe kolagenyangpaling utama dan secara genetik berbeda.

Keenam tipe kolagen tersebut adalah :

1.TipeI:tipekolagenyangpalingbanyakditemukan.Terdapatpada jaringan ikat dewasa, tulang, gigi dan sementum

2.TipeII: tipekolagenini dibentukolehkondroblasdan merupakan unsur utama penyusun matiks tulang rawan. Kolagen ini ditemukanpadakartilago hyalin dan elastic.

3. Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringan ikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler.

4. Tipe IV: terdapatpadalamina densapada laminabasalis dandiperkirakan merupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan dengan lamina tersebut.

5.TipeV:terdapatpadaplasenta,danberhubungandengankolagen tipeI

6. Tipe VI : terdapat pada basal lamina

a.TendonAchillesyangruptur b.TendonAchillesnormal

Gambar 4. Histologis Tendon Achilles

Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-I, tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III. Fibroblast dari tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada kultur. Kolagen tipe-III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan arena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan.

Tendon Achilles normal menunjukan pengaturan seluar yang terorganisir dengan baik, sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit yang merupakan fibroblast khusus, muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik disesbabkan oleh sekresi kolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasikan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks ekstraseluler dan juga dapat menyerap kembali serat-serat kolagen1,21.2 Etiologi1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah,3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola,4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis, dan5. Obesitas.91.3 Faktor ResikoFaktor-faktor yang dapat menimbulkan cedera pada tendo Achilles adalah sebagai berikut:

a) Meningkatnya aktivitas (jarak, kecepatan, tinggi/curam tanjakan),

b) Berkurangnya waktu relaksasi di antara sesi latihan, c) Perubahan permukaan,

d) Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit rendah/tinggi),

e) Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang tidak sesuai, dan pelebaran sisi sepatu),

f) Berkurangnya fleksibilitas kaki,

g)Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks gastrocnemius/soleus untuk menelentangkan kaki dan jemari kaki dengan bebas),

h) Fleksibilitas otot yang rendah (gastrocnemius yang rapat), dan

i) Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsifleksi yang terbatas).Tabel 1 Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles akut

Kortikosteroid lokalKortikosteroid sistemik

Injeksi peritendinous

Fluorquinolon

Perubahan degeneratif pada tendonDegenerasi/irregularitas vaskular

Hipertermia tendon

Kesalahan latihan

Kelainan alignment kaki atau pergelangan kaki

Tendinopati kronik (dengan deformitas Haglund)

Orang-orang yang bisa terkena rupture tendon Achilles termasuk atlet rekreasi, orang-orang usia tua, penggunaan kuinolon, perubahan ekstrim dalam intensitas pelatihan atau tingkat aktivitas, dan partisipasi dalam aktivitas baru. Sebagian besar kasus rupture tendon Achilles yang traumatis olahraga cedera. Umur rata-rata pasien adalah 30-40 tahun dengan rasio laki-perempuan hampir 20:1. Antibiotik fluorokuinolon, seperti ciprofloxacin, dan glukokortikoid telah dikaitkan dengan peningkatan risiko rupturnya tendon Achilles. Suntikan steroid langsung ke tendon juga telah dikaitkan dengan ruptur.Kuinolon telah dikaitkan dengan Achilles tendinitis dan ruptur tendon Achilles untuk beberapa waktu sekarang. Kuinolon adalah agen-agen antibakteri yang bertindak pada tingkat DNA dengan DNA girase menghambat. DNA girase merupakan enzim yang digunakan untuk bersantai DNA beruntai ganda yang penting untuk Replikasi DNA. Kuinolon adalah khusus dalam fakta bahwa ia dapat menyerang DNA bakteri dan mencegah mereka dari replikasi dengan proses ini, dan sering diresepkan untuk lansia. Sekitar 2% sampai 6% dari semua orang tua di atas usia 60 yang telah memiliki Achilles pecah dapat dikaitkan dengan penggunaan kuinolon.7,9

1.4 PatofisiologiRuptur traumatik tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.Ruptur tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat. Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada pasien.Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva regangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antarmolekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.Penyebab pasti rupture tendon Achilles dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat tendinitis Achilles. Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot. Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi.3,4,6,91.5 Gejala Klinis1. Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles sekitar 1-3 inci di atas tulang tumit. daerah ini paling sedikit menerima supplai darah dan mudah sekali mengalami cedera meskipun oleh sebab yang sederhana, meskipun oleh sepatu yang menyebabkan iritasi.2. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya kelemahan yang luas pada serat-serat protein kolagen, yang mengakibatkan robeknya sebagian serat atau seluruh serat tendon.3. Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit.4. Tumit tidak bisa digerakan turun naik.5. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumit.6. Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki.Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.7. Nyeri bisa berat. nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan kegiatan, khususnya saat mengubah arah lari atau pada saat lari mendaki. Atlet mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila meraba daerah sekitar tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang berkumpul dibawah selaput peritenon.8. Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang Achilles tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua sangat menyarankan diagnosis.91.6 Diagnosa banding

1. Tendo calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketikabursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa dibelakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosatebal di belakang tumit meluncur turun naik.

2. Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendonachilles dan betis.

3. Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh padaperubahan tendon achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

1.7 Pemeriksaan Fisik dan PenunjangPemeriksaan fisik :

Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak adapergerakan maka dicurigai tendo achilles mengalami rupture.

1. Anamnesis:Keluhan- Nyeri di daerah pergelangan kaki, kadang hingga ke betis dan kaki- Tidak dapat atau kurang mampu menggerakan kaki (terutama gerakan plantar fleksi)- Kaku di pagi hari2. Inspeksi Pembengkakan di daerah pergelangan kaki Deformitas / perubahan bentuk

Gambar 5. Inspeksi Tendon Achilles

3. Palpasi

Gambar 6. Palpasi Tendon Achilles

Lokasi Tenderness/nyeri tekan, di tendo achilles Temperatur lokal Spasme otot terutama m. gastrocnemius

4. Thompson test

Gambar 7. Thompson Test

dilakukan dengan meremas di dasar otot betis dan mencari ankle plantar fleksi

5. Obriens Test

Gambar 8. Obrien Test

a. Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cmproksimal dari calcaneus masukkan jarum berukuran 25.

b. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum sepertiplantarfleksipertandabahwatendoachillestidakmengalamicedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur.

c. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

6. Copeland Test

Gambar 9. Copeland Test

a. Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.

b. Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.

c.Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg.Namunbilatendomengalamiruptur,tekananhanyanaiksedikitatau tidak bergerak sama sekaliPemeriksaan penunjang lainnya :

1. Foto Rountgen

Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles. Radiografi menggunakan sinar X untuk menganalisis titikcedera. Temuan radiografi pada ruptur tendon Achilles meliputi:

a. Penggelapan tendon : Perdarahan, edema dan hilangnya tendon mengakibatkan penggelapan margin anterior tendon Achilles pada tampaklateral.

b. Lekukan kulit pada bagian robekanlesung pipit kecil dapat dilihat padabagian robekan. Biasanya tertutup oleh pembengkakan dan perdarahan.

c. Gumpalan jaringan lunak di ujung tendon ujung ruptur tendon menarikkembali dan bergelung, mengakibatkan bengkak pada ujung tendon.

d. Mengidentifikasi ujung yang terputus : Ujung proksimal biasanya dikaburkan oleh pembengkakan dan perdarahan, tetapi ujung distal dapat dipisahkan dari lemak sekitarnya dalam 50% kasus.

Gambar 10. Foto Rontgen Tendon Achilles

2. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melaluit ubuh. Proton in kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang berubuhkan beberapa dari proton tersebut keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali, proton memancarkan gelombang radio yang unik yang dapat dianalisis oleh computer dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area oenting. MRI dapat memberikan kontras yang tidak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cederalainnya.

Gambar 11. MRI Tendon Achilles

3. UltrasonografiDapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, danadanya robekan. Bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggidari suara melalui tubuh pasien. Beberapa suara dipantulkan kembali dariruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambaryang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalammendeteksi pergerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek.6,10 1.8 Penatalaksanaan1. Stabilisasi awalSetelah diagnosis dibuat,pergelangan kaki harus splinted dalam jam dengan baik untukmembantu elevasi mengendalikan pembengkakan.2. Non-operativeOrthosis pergelangan kakiIndikasi treatment harus individual kepada pasien Selama 10 minggu berikutnya, pergelangan kaki secara bertahap dibawa ke posisi plantigrade dengan perubahan cor kira-kira setiap 2 minggu. Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu.Setelah casting, angkat tumit biasanya dipakai selama beberapa bulan.3. Operativea. Perbaikan langsungIndikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (