SKENARIO 2

RUPTUR TENDO ACHILLES

Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri hebat pada daerah pergelangan kaki kirinya. Sekitar 3 jam yang lalu pasien bermain bola, saat berebutan bola, tiba-tiba kaki kirinya berbunyi krek, pasien langsung terjatuh dan merasakan sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Pasien tidak mampu berdiri kembali sehingga harus dipotong keluar lapangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki bagian belakang didapatkan udem, nyeri bila ditekan.Pada test Simmonds tidak didapatkn plantar fleksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan ruptur total tendo achilles kiri. Pasien disarankan menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus.

1

SASARAN BELAJAR

LO 1 Memahami dan menjelaska tendon Achilles

LI 1 Makroskopik

LI 2 Kinesiologi

LI 3 Mikroskopik

LO 2 Memahami dan menjelaskan rupture tendon Achilles

LI 1 Definisi dan etiologi

LI 2 Epidemiologi

LI 3 Patofisiologi dan pathogenesis

LI 4 Diagnosis

LI 5 Diagnosis banding

LI 6 Manifestasi klinis

LI 7 Pemeriksaan

LI 8 Penatalaksaan dan pencegahan

LI 9 Prognosis

LI 10 Komplikasi

2

LO 1 Memahami dan menjelaskan tendon achilles

LI 1 Makroskopik

Tendon adalah bagian otot tipis yang terdiri dari serabut-serabut kolagen. Berfungsi untuk melekatkan otot pada tulang. Tendon Achilles adalah tendon yang menggabungkan os. calcaneus dengan M. gastrocnemius, M. soleus dan M. plantaris. Tendon Achilles juga sering disebut dengan tendon calcaneus. Tendon Achilles merupakan tendon terbesar dan terkuat pada manusia, panjangnya sekitar 15cm.

LI 2 Kinesiologi

Articulation Talocruralis.

Tulang : antara troclea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli os. Cruris

3

Jenis sendi : gynglimus (hing) antara konvek dan konkaf. Contoh : art. Cubiti, art. Interphalanges dan art. Talocrurales.

Penguat sendi : ligamentum mediale pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterior. Ligamentum talofibulare anterius, Ligamentum talofibulare posxterius, dan Ligamentum calcaneofibulare.

Sumbu gerak : sumbu frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah maleolus medialis sampai kaudolateralis ujung bawah maleolus lateralis. Sudut ini membentuk terhadap bidang transversal sebesar 7derajat. Bila dilihat dari atas anteromedial ke posterolateral dan membentuk sudut 13derajat dari bidang frontal.

Gerak Sendi

Fleksi dorsalis : M. tibialis anterior. M. extebsor digitorum longus, M. proneus tertius dan M. extensor hallucis longus

Fleksi plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris dan M. flexor halluciz longis, M. proneus longus dan brevis, M. tibialis posterior. Pada art talocruralis dalam sikap dorsoflexi, gerakan pronansi dan supinasi terbatas, karena bagian depan troclea tali lebih lebar daripada bagian belakang sehingga lebih memungkinkan terjepitnya troclea tali oleh maleolus lateral dan medial.

Articulation Pedis

Kaki terdiri dari 26 tulang, lebih dari 100 ligamentum dan 12 otot ekstrinsik yang berasal dai tungkai bawah. Diantara 25 tulang kaki tersebut terdiri os. Tarsi sebanyak 7 buah (os talus, os calcaneus, os naviculare, os cuboideum dan os cuneiforme) os metatarsi sebanyak 5 buah dan os digitorum 14 buah.

4

LI 3 Mikroksopik

5

Ada 3 Jaringan ikat di tubuh kita:

1. Jaringan ikat longgar

Serat kolagen

serat elastin

serat retikular

2. Jaringan ikat Padat/fibrosa:

sebagian besar tersusun atas serat kolagen yang rapat

ligamen& tendon

3. Jaringan ikat khusus/Adiposa

Jaringan adiposalemak

Tulang rawan/ kartilagoserat kolagen di substansi gel

tulangserat kolagen& mineral (kalsiumfosfat)

darah

6

LO 2 Memahami dan menjelaskan ruptur tendon achilles

LI 1 Definisi dan etiologi

Definisi

Ruptur tendo achilles adalah cedera yang mempengaruhi bagian belakang bawah.

Fungsi tendon :

1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang

2. membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol

3. Menekuk dan meregangkan (flex) semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa

tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan

bisa bergerak.

4. Tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.

5. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk menyimpan dan memulihkan energi pada

efisiensi yang tinggi. Sebagai contoh, selama langkah manusia, Achilles tendon

peregangan sebagai dorsiflexes sendi pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya,

sebagai kaki plantar-flexes (jari-jari kaki menunjuk ke bawah), yang disimpan energi

elastis dilepaskan. Lebih jauh, karena meregangkan tendon, otot dapat berfungsi dengan

kurang atau bahkan tidak ada perubahan panjang, yang memungkinkan otot untuk

menghasilkan kekuatan yang lebih besar.

6. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yang melekat dari

otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak.

7. Sebagai memperpendek otot, tendon bergerak ketitik ke bawah kaki. Ini adalah tindakan

yang memungkinkan seseorang untuk berdiri di ataskaki seseorang, berlari, melompat,

berjalan normal, dan untuk naik dan turun tangga.

Klasifikasi

Ruptur Tendon Achilles Akut

Ruptur Tendon Achilles Kronik

7

Karena sudah lama terjadi ruptur tersebut maka ujung-ujung tendon akan mengalami

penarikan konstan dan retraksi terjadi, sehingga membuat gap atau senjang yang panjang

di antara kedua tendon yang putus.

Yang ada pun komplikasinya ialah menjadi permanen cacat.

Etiologi

Terlalu cepat atau berlebihannya kegiatan olahraga atau atletik seperti: berlari atau berjalan terlalu cepat, naik turun tangga atau bukit yang curam, terlalu kuat dan cepat dalam gerakan menekuk lutut dan melompat.

Misalignment seperti: panjang kaki tidak merata, disproposional betis yang lemah, cacat tulang bagian tumit.

Sepatu atau alas kaki yang tidak benar seperti: terlalu banyak bahan, terlalu sempit atau terlalu ketat, high heel.

Efek samping obat seperti: kortison, walaupun sebenarnya bukan penyebab langsung tetapi setelah mendapatkan suntikan kortison maka tendon achilles akan melemah dan merasa nyaman sehingga menyebabkan peregangan yang berlebihan karena tidak disertai rasa sakit.

Kecelakaan seperti: tabrakan mobil, terpotong pemotong rumput dan lain-lain.

8

LI 2 Epidemiologi

Frekuensi yang telah dilaporkan untuk ruptur tendon achilles umumnya berbeda, di Scotlandia 6 kasus per/100ribu orang, di Denmark 37 kasus per/100ribu orang. Sekitar 70% dialami oleh atlet. Lazimnya perbandingan antara pria dan wanita adalah 6:1 dan berumur rata-rata diatas 35 tahun.

LI 3 Patofisiologi dan patogenesis

Wilayah yang hipovaskular 2-6 cm ada penyisipan kalkaneus di atasnya Hipovaskular ini terlibat dalam gangguan tendon Faktor usia berpengaruh tergantung pada kolase silang yang menghasilkan kekakuan

yang meningkat dan hilangnya viskoelastisitas dan bisa mempengaruhi tendon robek Mekanisme yang terkait dengan robeknya tendon karena dorsofleksi secara paksa secara

tiba tiba di bagian pergelangan kaki akibat kontraksi ekstrensi dari gastrocnemius dan soleus

Terjadinya Ruptur tendon achilles membuat pasien merasakan nyeri yang sangat dan membuat pasien merasa sangat kesakitan dan memegang kakinya dalam posisi kontraksi dan pada bagian proksimal tendon yang mengalami ruptur akan membengkak dan biasanya sakit selama beberapa hari lalu disusul dengan tanda – tanda misalnya kulit hitan dan kebiruan karena akibat pendarahan di bawah kulit yang terletak diatas tendon tersebut.

Apabila terjadi ruptur pada tendon achilles maka kaki dipertahankan dalam posisi plantar flexi untuk menghindari timbulnya rasa nyeri yang hebat pada daerah ruptur tersebut dan jika posisi plantar flexi berlangsung terus menerus akan menyebabkan timbulnya kontraktur atau pemendekan pada tendon achilles hal ini terjadi karena adanya kecenderungan dalam posisi yang menetap untuk menghindari adanya nyeri.Dalam posisi yang menetap ini maka elastitas jaringan akan terganggu dan suplai darah akan berkurang sehingga dapat menyebabkan terjadianya ischemia dan lama kelamaan jaringan kurang mendapatkan nutrisi sehingga akan mengalami degenerasi yang mengakibatkan terjadinya reaksi fibrous sehingga tendon akan mengalami pengerasan dan memendek ( kontraktur ).

9

LI 4 Diagnosis

Fisik Periksa seluruh panjang gastrocsoleus-Achilles kompleks, mencatat kelembutan,

pembengkakan, ecchymosis, dan cacat tendon. Sebuah kesenjangan teraba di Achilles tendon dapat dipertimbangkan. Pasien akan mampu untuk berdiri di jari kaki pada sisi yang terkena.

Klinis tes "Hyperdorsiflexion" tanda - Dengan rawan lutut pasien dan tertekuk sampai 90º,

dorsofleksi pasif maksimal dari kedua kaki dapat mengungkapkan dorsofleksi berlebihan kaki yang terkena.

Uji Thompson - Dengan pasien rawan, memijat betis kaki diperpanjang mungkin menunjukkan tidak ada fleksi plantar kaki pasif jika yang Achilles tendon robek

Tes O'Brien jarum - Masukkan jarum 10 cm proksimal ke kalkanealis dari tendon Achilles. Dengan pasif dorsofleksi kaki, hub jarum akan memiringkan rostrally ketika tendon Achilles utuh.

10

LI 5 Diagnosis banding

Fraktur Pergelangan kaki Keseleo / Ankle Cedera ligamen Calcaneofibular Cedera ligamen Talofibular

LI 6 Manifestasi klinis

Rasa sakit mendadak dan beratdapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki atau

betis,sering digambarkan sebagai "terkena batu atau ditembak."

Suara kerasa dapat didengarkan.

Kesenjangan atau depresi dapat dirasakan dan dilihat pada tendon sekitar 2 inci di atas

tulang tumit.

Rasa sakit awal, pembengkakan, dan kekakuan mungkin akan diikuti oleh memar dan

kelemahan.

Rasa sakit dapat hilang dengan cepat dan tendon yang lebih kecil mungkin

mempertahankan kemampuan untuk titik tumpu jari kaki.

Rasa sakit yang menusuk di punggung dan ketidakmampuan untuk bertumpu pada tumit

serta tidak bisanya latero fleksi.

Berdiri berjingkat dan mendorong dengan kaki ketika berjalan akan menjadi mustahil.

LI 7 Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Test Simmonds atau Thompson

Simmonds-Thompson test) digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk

menguji ruptur tendon achilles.Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki

menggantung ke tepi tempat tidur.Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki(biasanya

plantar flexion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari

tendon achilles

11

Pemeriksaan orthopaedi/muskuloskeletal (Apley):

1. Inspeksi (Lihat)

2. Palpasi (Raba)

3. Gerak

Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendi

Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit

Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi muskuloskeletal

Tes ini dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakteristik, dan adanya ruptur. USG merupakan alat yang sangat sensitif dalam mendeteksi karakteristik jaringan lunak, dan mempunyai keuntungan dimana biayanya terjangkau dan tidak menimbulkan radiasi apapun karena menggunakaan suara frekuensi ultrasonik

12

Radiologi

2. Radiografi

Dapat menunjukkan temuan pembengkakan jaringan lunak, meningkat dorsofleksi pergelangan kaki pada pandangan stres, kalsifikasi vaskular atau heterotopic, ossicles aksesori, patah tulang kalkanealis, deformitas Haglund, atau metaplasia tulang.

3. Magnetic resonance imaging

Dapat digunakan untuk melihat ruptur parsial akibat degenerasi Tendon Achilles. MRI juga digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti paratenonitis, tendinosis dan bursitis. MRI menggunakan medan magnetik dan gelombang elektromagnetik untuk menciptakan pencitraan, pada teknologi yang lebih canggih lagi, data-data dari MRI dapat diolah menjadi suatu bentuk gambar tiga dimensi yang dapat memudahkan diagnosis

MRI Ultrasound

13

MRI

LI 8 Tatalaksana dan pencegahan

Tatalaksana

1. Konservatif

Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6 minggu

dalam posisi fleksi 30-400pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

2. Operatif

Robekan total, penjahitan dan gips seperti diatas

Robekan lama, penjahitan tendo teknik

Lindholm

Pasca operasi, fisioterapi dan memakai

sepatu yang tumit ditinggikan, tak boleh

olahraga berat selama 6 bulan.

Ada 2 jenis pembedahan

a. Operasi terbuka, yang ketika satu

potongan panjang dibuat untuk

mencapai tendon untuk

memperbaikinya

b. Operasi perkutan, yang ketika

sejumlah luka kecil yang dibuat untuk mencapai tendon untuk memperbaikinya

Keduanya membutuhkan sekitar waktu 6 minggu untuk penyembuhan.

4 minggu untuk mengembalikan panjang otot, 1-3 minggu untuk memulai pergerakan

pertama.

3. Rehabilitasi

Setelah pengobatan, baik bedah atau nonsurgical, Anda akan pergi melalui program

rehabilitasi yang melibatkan latihan terapi fisik untuk memperkuat otot kaki Anda dan

Achilles tendon. Kebanyakan orang kembali ke level sebelumnya aktivitas mereka dalam

waktu empat sampai enam bulan.

a. achilles boot

Supaya tidak bertumpu pada tumit

14

b. crutches

Alat bantu jalan, kalau bisa hanya menggunakan 1 saja kalau sudah mampu

c. swelling

Elevasi kaki yang tinggi untuk memulai latihan pada kaki

d. exercise

latihan hipabduksi, laterofleksi, fleksi-ekstensi sesuai dengan waktu yang ditentukan.

Langkah-langkah:

a. Minggu pertama: latihan isometrik yang dimulai pada hari operasi sesegera mampu. Kencangkan otot-otot kaki dan kaki atau 20 detik, rileks sebentar dan ulangi. Sebuah "Set" dari kontraksi isometrik adalah 5. Berusaha untuk melakukan satu set isometrik kontraksi setiap dua jam hari bangun sampai berambulasi dengan penuh berat tubuh dan tanpa gips.

b. Setelah empat minggu, pijat dimulai saat cor kerang dibuat. Gunakan kedua tangan untuk menangkap pergelangan kaki dan kaki (termasuk jari kaki). Terapkan progresif besar tekanan dengan tangan. Satu set pijat adalah 5 aplikasi 20 detik tangan. Jangan 4 atau 5 set per hari dalam dua minggu awal pijat, kemudian mengurangi pijat set sebagai latihan gerak menjadi ditekankan.

c. Terapi fisik formal yang diresepkan dimulai dengan waktu yang removable perangkat digunakan. Terapi fisik akan menekankan memaksimalkan kekuatan betis,dan dalam tahap akhir terapi fisik, penekanan akan ditempatkan pada pengembangan maksimum kelancaran berjalan (kiprah).

Analgesik

Obat-obat non-steroid anti-inflamasi (NSAIDS) seperti aspirin atau ibuprofen, digunakan

untuk mengurangi rasa nyeri

Herbal

Tendinitis biasanya diobati dengan dengan obat anti inflamasi seperti aspirin atau

ibuprofen. Dalam kasus yang serius, peradangan ini juga diatasi dengan suntikan steroid.

Namun, obat-obat tersebut memiliki efek samping, seperti sakit maag, mual, muntah dan

masalah lain yang mempengaruhi sistem pencernaan, serta sakit kepala, mengantuk, dan

kelelahan. Studi yang dilakukan oleh para peneliti dari University of Nottingham di

Universitas Inggris dan Ludwig Maxmillians di Munich, Jerman menunjukkan bahwa

kunyit dapat digunakan untuk menekan peradangan pada tendon.

15

"Penelitian kami tidak menyarankan bahwa kunyit

merupakan obat untuk kondisi peradangan seperti

tendinitis dan arthritis. Namun, kami percaya

bahwa kunyit dapat meringankan kondisi

peradangan yang menyakitkan tersebut," Ali

Mobasheri, DPhil dari University of Nottingham’s

School of Veterinary Medicine and Science,

seperti dikutip dari WebMD, Rabu (10/8/2011).

Kunyit merupakan agen anti inflamasi (anti peradangan) dan obat untuk gejala yang

berhubungan dengan sindrom iritasi usus dan gangguan lainnya. Berdasarkan sifat anti

peradangan dan antioksidan, peneliti di beberapa negara sedang menyelidiki kunyit untuk

digunakan dalam pengobatan berbagai penyakit, termasuk beberapa jenis kanker dan

sirosis hati.

Hasil studi yang telah dipublikasikan dalam Journal of Biological Chemistry menemukan

bahwa kunyit dapat menghambat peradangan yang disebabkan oleh zat yang disebut

interleukin. Kunyit dapat mencegah interleukin yang akan menimbulkan peradangan.

Kunyit juga dapat memblok proses peradangan, sehingga dapat digunakan untuk

meringan tendinitis yang merupakan peradangan pada tendon."Penelitian kami tidak

menyarankan bahwa kunyit merupakan obat untuk kondisi peradangan seperti tendinitis

dan arthritis. Namun, kami percaya bahwa kunyit dapat meringankan kondisi peradangan

yang menyakitkan tersebut," Ali Mobasheri, DPhil dari University of Nottingham

SELENIUM: Ini adalah antioksidan yang mungkin kekurangan pada pasien rheumatoid

arthritis.

VITAMIN E: Vitamin E adalah antioksidan yang bekerja dengan selenium.

ZINC: Seng merupakan antioksidan kuat dan umumnya kekurangan mereka yang

menderita arthritis

16

VITAMIN C: Ini adalah sebuah antioksidan dan yang banyak menderita rheumatoid

arthritis yang kekurangan.

Asam Pantotenat: Kekurangan dapat menyebabkan kegagalan dalam pertumbuhan tulang

rawan yang menghasilkan seperti artritis gejala.

KALSIUM DAN MAGNESIUM: Ini dapat membantu untuk mencegah keropos tulang.

Metionin: Ini adalah asam amino esensial yang adalah penting untuk struktur tulang

rawan dan dapat bertindak sebagai anti-inflamasi alami.

Glucosamine: Glukosamin adalah suatu senyawa alami ditemukan pada sendi tubuh. Hal

ini dibentuk ditubuh dari glukosa. Glukosamin adalah penting sebagai prekursor dan

stimulan pembangunan proteoglycan sintesis yang merupakan dasar dari tulang rawan

Pencegahan

Untuk olahraga, mulailah dengan latihan pemanasan.

Menjaga berat badan

Penggunaan sepatu sesuai standar

Mempertahankan tingkat aktivitas yang berkesinambungan dalam olahraga atau bekerja

secara bertahap untuk partisipasi penuh jika Anda telah keluar dari olahraga ini untuk

jangka waktu tertentu.

Kortikosteroid (steroid) obat seperti prednisolon, harus digunakan hati-hati dan dosis

harus dikurangi jika mungkin. Tetapi perhatikan bahwa ada banyak kondisi di mana obat-

obatan kortikosteroid penting atau menyelamatkan nyawa.

Antibiotik kuinolon harus digunakan dengan hati-hati pada orang berusia di atas 60 atau

yang memakai steroid.

Pemasangan support, dalam hal ini ankle support, digunakan sebagai suatu metode

preventif, support dalam hal ini membatasi gerakan tumit, sehingga meminimalisir resiko

terjadinya cidera akibat gerakan yang diluar batas.

LI 9 Prognosis

Dengan pengobatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur tendon Achilles baik. Kebanyakan atlet dapat kembali ke tingkat sebelumnya aktivitas dengan perawatan baik bedah atau konservatif. Namun, orang yang menjalani pengobatan bedah cenderung mengalami

17

rerupture tendon Achilles mereka. Tingkat rerupture untuk pengobatan operasi adalah 0-5%, dibandingkan dengan hampir 40% pada mereka yang memilih untuk pengobatan konservatif.

LI 10 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah : Tendonitis achilles ( peradangan tendon achilles), Fasilitis plantaris ( inflamasi insersi fasia plantaris), Fibrositis (peradangan jaringan ikat, dalam hal ini jaringan ikat padat terkait tendon).

Non-Surgical / Conservative Treatment

21% Re-Rupture

Surgery

1,7% Re-Rupture

5% Infection

2% Sural Nerve Injure

Bedah:

Mengurangi 68% terjadi Re-Rupture tapi meningkatkan resiko infeksi

18

Disisi lain, komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan pembedahan adalah infeksi MRSA (Methylcillin Resistant Staphylococcus Aureus), perdarahan, Deep Vein Thrombosis, dan efek samping anastesi terkait operasi.

Lampiran Gambar :

19