LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Sdr. J

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SLTA

Alamat : Kalangan RT 02/08 Bojong, Magelang

Tanggal Masuk : 2 Juli 2012

Tanggal Pemeriksaan : 3-4 Juli 2012

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama : Nyeri lengan kanan atas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dengan

keluhan utama nyeri pada lengan kanan atas akibat terjatuh dari sepeda

motor setelah menabrak trotoar pada 2 Juli 2012. Pasien tidak tahu posisi

saat jatuh karena pasien tidak sadarkan diri. Sebelum terjatuh, pasien

mengaku mengantuk saat mengendarai sepeda motor. Nyeri dirasakan

pasien di seluruh lengan kanan, pasien tidak mampu menggerakkan

lengannya, namun masih bisa menggerakkan jari-jarinya secara perlahan.

Pasien juga mengalami luka pada daerah dahi kanan dan tangan kanan.

Setelah kecelakaan pasien langsung dibawa ke RSO Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta dan dilakukan operasi pada tanggal 3 Juli 2012.

1

3. Status Fungsional

a. Mobilitas : Terganggu

b. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu

c. Kognitif : Baik

d. Komunikasi : Baik

4. Riwayat Psikososial

a. Dukungan keluarga : Baik

b. Status lingkungan : Baik

c. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Baik

d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental

5. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat trauma/patah tulang : Disangkal

b. Riwayat DM : Disangkal

c. Riwayat asma : Disangkal

d. Riwayat alergi : Disangkal

e. Riwayat rawat inap : Disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : Diakui, sejak SMA

b. Riwayat minum alkohol : Disangkal

7. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat hipertensi : Disangkal

b. Riwayat DM : Disangkal

c. Riwayat asma : Disangkal

d. Riwayat alergi : Disangkal

2

8. Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien

merupakan mahasiswa salah satu perguruan tinggi di Yogyakarta.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalisata

a. Keadaan umum : Baik, Compos Mentis

b. Derajat Kesadaran : GCS E5 V5 M6

c. Tinggi badan : 167 cm

d. Berat badan : 54 kg

e. IMT : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2))

: 54/1,672 = 19,42 kg/m2

f. Status gizi : Gizi cukup

g. Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36˚C

h. Kepala : Normochepal

i. Kulit : Eksoriasi di regio frontalis dextra

dan regio manus

j. Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

k. Mulut : dbn

l. Telinga : dbn

m. Leher : dbn

n. Thorax : Pernafasan

Retraksi (-/-)

Krepitasi (-/-)

Vesikuler (+/+)

Sonor (+/+)

Ronkhi (-/-)

3

Wheezing (-/-)

Nyeri tekan (-/-)

Gerak dada simetris

o. Jantung : Ictus cordis tidak tampak

Bunyi jantung I, II murni reguler

Bising jantung tidak ditemukan

p. Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba

Distensi (-)

Luka bekas operasi (-)

Nyeri tekan seluruh lapang perut (-)

Timpani tersebar di keempat kuadran

abdomen.

q. Ekstremitas Superior : Oedem di regio brachii dan ante-brachii

dextra

Nyeri di regio brachii dan ante-brachii

dextra

Hematom di regio brachii dextra

Eksoriasi di region manus dextra

ROM shoulder dextra not full karena nyeri

ROM elbow dextra not full karena nyeri

ROM wrist dextra not full karena nyeri

Deformitas (-/-)

r. Eksremitas Inferior : Oedem (-/-)

Eksoriasi (-/-)

Hematom (-/-)

Deformitas (-/-)

4

s. Status Neurologis

1. Pemeriksaan Gerak

a. Adanya keterbatasan gerak elbow joint dan shoulder

dextra.

b. Adanya nyeri gerak sendi elbow dan shoulder.

2. Pemeriksaan Sensorik : dbn

3. Refleks Fisiologis : dbn

4. Refleks Patologis : (-/-)

t. Status Lokalis Regio 1/3 Tengah Humeri Dextra

1. Look : pada regio brachii dibalut dengan elastic band,

luka sulit dievaluasi, oedem pada regio brachii sulit dievaluasi,

deformitas (-).

2. Feel : nyeri tekan (+)

3. Movement

a. Lingkup Gerak Sendi

Shoulder

Fleksi : belum bisa dikerjakan

Ekstensi : belum bisa dikerjakan

Abduksi : belum bisa dikerjakan

Adduksi : belum bisa dikerjakan

Endorotasi : belum bisa dikerjakan

Eksorotasi : belum bisa dikerjakan

Elbow

Fleksi : belum bisa dikerjakan

Ekstensi : belum bisa dikerjakan

Wrist

Fleksi : bisa dikerjakan 30o

Ekstensi : bisa dikerjakan 30o

5

Ibu jari

Abduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Ekstensi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi IP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Ekstensi IP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Jari II-V

Abduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Ekstensi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Radiologis

Foto Rontgen Preoperatif

6

Pada hasil foto rontgen humerus dextra nampak fraktur pada 1/3 tengah os humerus

Foto Rontgen Postperatif

2. Pemeriksaan Laboratorium Pre Operatif

a. Hematologi

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 15.0 Gr/dl Laki - laki 13-16

Leukosit 15000 mm^3 5000 - 10000

Eritrosit 5.22 Juta/aa^3 4.5 - 5.5 juta

Hematokrit 44 Vol % 40 - 48

Trombosit 320000 mm^3 150000 - 500000

Golongan darah B

PT 13.6 Detik 10.8 - 14.4 detik

INR 1,11 2.0 - 4.5

APTT 35.1 Detik 24 - 36 detik

b. Imunologi

HbSAg : Negatif

c. Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu 94 mg/dl, Nilai normal 70 – 100 mg/dL.

3. Pemeriksaan Laboratorium Post Operatif

7

ORIF tipe plat and scew terpasang pada 1/3 tengah os humerus dextra

a. Hematologi

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 15.5 Gr/dl Laki - laki 13-16

Leukosit 15300 mm^3 5000 - 10000

Eritrosit 4.76 Juta/aa^3 4.5 - 5.5 juta

Hematokrit 42 Vol % 40 - 48

Trombosit 460000 mm^3 150000 - 500000

Golongan darah B

PT 13.6 Detik 10.8 - 14.4 detik

INR 1,11 2.0 - 4.5

APTT 35.1 Detik 26 - 36 detik

Leukosit meningkat memungkinkan ada infeksi. Leukosit

pada kasus trauma (terutama pada fraktur) umumnya meningkat

sebagai respon tubuh terhadap trauma. Dalam 8 jam pertama pada

tempat terjadinya fraktur akan terjadi reaksi inflamasi akut disertai

terjadinya proliferasi sel radang terutama disekitar periosteum yang

mengalami kerusakan. Karena reaksi inflamasi akut ini pada

pasien didapatkan edema.

E. Diagnosis Kerja

1. Post ORIF humerus dextra et causa closed fraktur 1/3 tengah humerus

dextra.

2. Eksoriasi regio frontalis dextra dan regio manus dextra.

F. Masalah Medis

1. Tanda inflamasi pada post operasi

2. Luka operasi setelah post ORIF di lengan kanan atas

3. Eksoriasi regio frontalis dextra dan regio manus dextra

G. Masalah Rehabilitasi

8

1. Keterbatasan gerak pada ekstremitas kanan atas

H. Penatalaksanaan

1. Non rehabilitasi

a. Antibiotik

b. Analgetik

2. Rehabilitasi Medik

a. Perawatan ortopedi

- Mempertahankan pembalutan agar bersih.

- Meminimalisir pergerakan

- Mencegah pergeseran plat dan scew dengan coaptation splint.

b. Fisioterapi

- Isometric exercice untuk biceps, triceps, deltoid.

- Hand digiti manus excercise untuk mencegah kontraktur pada

saat imobilisasi.

- Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk shoulder,

elbow, dan wrist.

- Pendulum exercise.

c. Okupasional terapi

- Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk

mengurangi oedem.

- Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.

d. Psikoterapi

- Mengobservasi gejala psikologis dan mendegarkan keluhan

pasien.

I. Prognosis

9

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam

J. Komplikasi

1. Delayed Union

Penyatuan yang lambat dapat terjadi pada pasien yang belum melatih

fleksor dan ekstensor siku secara aktif.

2. Non-Union terjadi jika gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum

konsolidasi.

3. Kekakuan sendi.

K. Refleksi Kasus

1. Pada kasus ini pasien Sdr. J mengalami :

Close Fraktur 1/3 tengah humerus dextra ditegakkan berdasarkan

anamnesis riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik, dan radiologis

pasien, yaitu :

a. Pasien kecelakaan saat mengendarai motor pada tanggal 2 Juli 2012

pukul 07.00 WIB di Boyolali. Pasien tidak mengetahui posisi saat

terjatuh karena pasien mengaku mengantuk dan tidak sadar saat

terjadi kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri pada lengan kanan atas.

b. Dilakukan pemeriksaan radiologis pada pasien dan ditemukan

gambaran fraktur 1/3 tengah humerus dextra.

c. Dilakukan pemeriksaan lokalis dan didapatkan nyeri pada lengan

kanan atas.

Pada pasien ini dimungkinkan terjadinya Impairment yang berupa

adanya nyeri gerak, terjadi akibat luka sayatan operasi yang

menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi, penurunan lingkup gerak

sendi karena adanya nyeri didaerah sekitar fraktur serta penurunan

kekuatan otot karena nyeri. Disability pada pasien ini terdapat

10

keterbatasan aktifitas fungsional, sehingga pasien tidak melakukan

aktifitasnya sehari-hari.

Tujuan dilakukannya rehabilitasi medik pada pasien ini adalah

untuk mengembalikan lengan kanan atas atau lengan yang mengalami

fraktur bisa kembali memiliki fungsi seperti semula atau sama seperti

lengan yang sehat. Agar memiliki fungsi seperti semula maka perlu

dicegah terjadinya kontraktur pada otot dan keterbatasan luas gerak

sendi, terutama sendi-sendi yang lama di immobilisasi sehingga jarang

digerakkan. Kontraktur otot dan keterbatasan luas gerak sendi merupakan

komplikasi yang sering terjadi, dikarenakan pasien yang masih takut

untuk menggerakkan lengan yang sakit. Sehingga perlu edukasi serta

pendampingan oleh fisioterapis.

2. Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan ORIF, dapat dilakukan

program rehabilitasi medik berupa :

a. Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk

mengurangi oedem.

b. Latihan secara bertahap dengan isometric exercise yang ringan

(misal dengan latihan menggenggam) sampai isotonic exercise dari

intensitas ringan, sedang, dan berat untuk menghindari kemungkinan

terjadinya kontraktur, stiffness, dan disuse atrophy setelah terjadi

konsolidasi fragmen fraktur dan terbentuknya kalus.

c. Latihan okupasi terapi activity daily living menggunakan tangan kiri

selama lengan kanan belum berfungsi dengan baik.

d. Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk menambah

lingkup gerak sendi dan meningkatkan kekuatan otot.

11