Asuhan Keperawatan Pada Tn. S.H.K Dengan Diagnosa Combutio Grade II-III 15% R/Thorax-

facialis, Anterobrachii-femur

Oleh:Asmawati Fitriana J115070201111005

CASE REPORT

IDENTITAS• Nama : Tn. S.H.K• Usia : 25 tahun• Alamat : Ds. Kalirejo Rt 3/1 Dringu

Probolinggo• Agama : Islam• Pekerjaan : Karyawan Telkom• Pendidikan : D3 managemen• Status : belum menikah• Tanggal MRS : 2 September 2015• Tanggal Pengkajian: 20 September 2015

ANAMNESISKeluhan utama

• Nyeri di bagian luka bakar yaitu kepala dan paha kiriP : luka bakar akibat sengatan listrikQ : nyeri tumpulR : hanya sebatas luka bakar (kepala dan paha kiri)S : skala nyeri 3 kepala & skala nyeri 5 paha

kiriT : saat berganti posisi atau berpindah

Riwayat Kesehatan

• Saat MRSKlien merupakan pasien rujukan dari RS

Bhayangkara Lumajang. Klien mengalami luka bakar pada tanggal 28 Agustus 2015 karena tersengat listrik ketika memasang kabel internet dirumah pelanggan. Klien di rujuk ke RSSA karena kesehatan klien tidak kunjung membaik. Saat datang KU lemah, Kes. Composmentis, GCS: E4V5M6, TTV: TD: 120/70 mmHg, N: 113 x/menit, RR: 34 x/menit, T: 38oC.

• Saat pengkajianKlien mengeluh nyeri di kepala dan paha kiri ketika berganti posisi atau berpindah dengan masing-masing skala nyerinya 3 dan 5. KU cukup, kes. Composmentis, GCS: E4V5M6, TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 21 x/menit, T: 36,5oC.

Riwayat penyakit dahulu• Kecelakaan: kecelakaan lalu lintas tahun 2007• Operasi: operasi frakrue akibat kecelakaan pada kaki dan

tangan kanan tahun 2007• Penyakit: gastritis ± 5 tahun• Terakhir MRS: tahun 2007• Kebiasan:

Merokok (12 batang/hari) dan minum kopi (± 5 gelas/hari)• Penggunaan obat: antasida (1-2 tablet bila gastritis

kambuh)

• Riwayat keluargadalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM & HT dan penyakit menular seperti TBC

• Pola aktivitasSelama di RS klien ADLs dibantu seperti mandi, berpindah dan berjalan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum cukup, kesadaran composmentis• Primary survey

A : Bebas, bulu hidung tidak terbakarB : Spontan, frekuensi nafas 21x/menitC : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah

120/80 mmHg, frekuensi nadi 86 x/menit, suhu 36,5oCD : GCS 15, E4M6V5

• Secondary surveyKepala dan leherTerdapat luka bakar dengan grade II-III 4% di

kepala dan leher. KepalaTerdapat luka terbuka dengan uk. 13x7x1,5 cm

dengan sedikit jaringan nekrotik, dan slough, terdapat jaringan granulasi dan epitelisasi, tidak ada pus, luka tampak sampai dasar kepala, batas tegas dan tidak terdapat terowongan.

LeherTerdapat luka bakar dileher namun sudah kering

dan penuh dengan jaringan parut.

Mulut & tenggorokanMukosa mulut kering dan kotor, lesi (-),

stomatitis (-), perdarahan (-), terdapat gigi tanggal dan satu gigi berlubang

EkstremitasAtas: terdapat luka bakar di lengan atas sebelah

kiri sedangkan tangan sebelah kanan terdapat bercak putih (panu), kekuatan otot 5/5, deformitas (-), krepitasi (-), edema (-)

Bawah: terdapat luka bakar dengan grade II 9%, terdapat jaringan granulasi (+), kekuatan otot 5/3, nyeri tekan (+) deformitas (-), krepitasi (-), edema (-)

Status lokalis

• Kepala dan leher : 4 %• Trunkus anterior : 0 %• Trunkus posterior : 0 %• Ext. atas kanan : 0 %• Ext. atas kiri : 0 %• Ext. bawah kanan : 0 %• Ext. bawah kiri : 9 %• Genitalia : 0 %

+• Total : 13 %

PEMERIKSAAN PENUNJANGTgl: 17/9/2015• HEMATOLOGI

Hb : 10,10 g/dLHt : 32,60 %Eritrosit : 3.720.000/LLeukosit : 12.740/LTrombosit : 583.000/LMCV : 87,60 flMCH : 27,20 pgMCHC : 31 g/dLRDW : 15%PDW : 8 flMPV : 8,4 flP-LCR : 11,7PCT : 0,49%

NRBC absolute : 30/LNRBC persent : 0,2%Hitung jenis:

Eosinofil : 3%Basofil : 0,2%Neutrofil : 75%Limfosit : 15,1%Monosit :6,7%

• FAAL HATIAlbumin : 3,41 g/dL

TERAPI

• Tgl 2/9/2015 debridemen• Tgl 9/9/2015 debridemen & escaratomi• Tgl 16/9/2015 debridemen• Tgl 21/9/2015

P.O : cefixim 2 x 100mg Na-diklofenak 2 x 50 mg Ranitidin 2 x 150 mg

• Rawat luka

Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b/d trauma; kerusakan jaringan karena luka bakar

2. Nyeri akut b/d kerusakan kulit atau jaringan karena trauma luka bakar

3. Hambatan mobilitas fisik: b/d penurunan kekuatan otot dan ketidaknyamanan (nyeri)

Intervensi dan Implementasi

Kerusakan integritas jaringan b/d trauma; kerusakan jaringan karena luka bakar1.Memonitor status nutrisi2.Menganjurkan menggunakan baju yang longgar3.Memandikan klien dengan sabun dan air hangat

Nyeri akut b/d kerusakan kulit atau jaringan karena trauma luka bakar1.Memonitor TTV2.Mengobservasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan3.Melakukan pengkajian nyeri (PQRST) 4.Mengajarkan teknik non-farmakologi yaitu membayangkan hal yag menyenangkan dan hipnotis 5 jari5.Menganjurkan banyak istirahat

Hambatan mobilitas fisik: b/d penurunan kekuatan otot dan ketidaknyamanan (nyeri)1.Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi2.Mendampingi klien dalam mobilisasi3.Melatih klien untuk pemenuhan ADLs secara mandiri