BAGIAN ILMU BEDAH LONG CASE BEDAH PLASTIK

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2013

UNIVERSITAS HASANUDDIN

THERMAL BURN INJURY

OLEH

ANDI UTARI DWI RAHAYU C11109282

ZULKARNAIN HASYIM C11109306

SUPERVISOR

Dr. FONNY JOSH, Sp.BP, Re(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH PLASTIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013

1

LONG CASE BEDAH PLASTIK

LUKA BAKAR AKIBAT SUHU PANAS

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn Bohang

UMUR : 57 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

RM : 620183

MRS : 12 Agustus 2013

KAMAR : Lontara 2 Bawa

Belakang

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Luka bakar karena suhu panas

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 6 jam sebelum masuk Rumah

Sakit akibat ledakan lampu semprong. Sesak napas tidak ada. Pingsan

tidak ada. Mual tidak ada. Muntah tidak ada.

Mekanisme trauma : Pasien sedang menyalakan lampu semprong di

rumahnya pada pukul 00.30 dini hari. Pasien mengisi lampu semprong

tersebut dengan bensin yang dikira minyak tanah. Lampu meledak pada

saat dinyalakan, dan api ledakan mengenai tubuh Osi. Osi ditemukan

segera setelah terkena semburan api dengan kulit tubuh yang terkena

semburan api menghitam dan melepuh. Osi segera dibawa ke rumah

sakit.

III. PRIMARY SURVEY

A : Patent; obstruksi (-)

B : RR : 24 x/menit; reguler; tipe torakoabdominal; ronkhi (-)

C : PR : 100 x/menit; reguler; kuat angkat

D : GCS 15 (E4M6V5); pupil isokor diameter 2,5 mm; refleks cahaya ada.

E : 36,8°C (aksillar)

2

IV. SECONDARY SURVEY

A) Thoraks

Regio Thoracalis

I : Tampak luka bakar grade IIA luas ± 5%

P : Nyeri tekan ada

P : Sonor

A : Bunyi pernapasan vesikuler; ronkhi tidak ada; wheezing tidak

ada

Punggung

I : Tampak luka bakar grade IIB luas ± 14%

P : Nyeri tekan ada

P : Sonor

A : Bunyi pernapasan vesikuler; ronkhi tidak ada; wheezing tidak

ada

B) Abdomen

I : Tampak luka bakar grade IIA luas ± 5%

A : Peristaltik (+) kesan normal

P : Nyeri Tekan (+)

P : Timpani

C) Ekstremitas Superior (D)

I : tampak luka bakar grade IIA luas ± 3%

P : nyeri tekan (+)

D) Ekstremitas Superior (S)

I : tampak luka bakar grade IIA luas ± 1%

P : nyeri tekan (+)

F) Ekstremitas Inferior (D)

I : tampak luka bakar grade IIA ± 5%

P : nyeri tekan (+)

3

G) Ekstremitas Inferior (S)

I : tampak luka bakar grade IIA ± 2%

P : nyeri tekan (+)

V. RESUME

Seorang anak laki-laki, umur 5 tahun, masuk rumah sakit dengan

keluhan luka bakar, dialami sejak kurang lebih 6 jam sebelum masuk RS

akibat ledakan lampu semprong. Pasien sedang menyalakan lampu

semprong di rumahnya pada pukul 00.30 dini hari. Pasien mengisi

lampu semprong tersebut dengan bensin yang dikira minyak tanah.

Lampu meledak pada saat dinyalakan, dan api ledakan mengenai tubuh

Osi. Osi ditemukan segera setelah terkena semburan api dengan kulit

tubuh yang terkena semburan api menghitam dan melepuh. Osi segera

dibawa ke rumah sakit. BAB : biasa, BAK : lancar.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital dalam batas normal,

pada regio thoracalis anterior dan posterior didapatkan luka bakar

derajat IIA-IIB seluas ± 19%, regio abdomen 5%, ekstremtas superior

dekstra et sinistra ±4% dan ekstremitas inferior dekstra et sinistra ±7%.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 21 /07/2013:

WBC 35,16.103/μL GPT 9 u/l

RBC 6,70.106/μL GOT 16 u/l

HGB 10,4 g/dL PT 12

HCT 32,6% APTT 26

PLT 388. 103/μL Na 133

GDS 109 mg/dl K 4,9

Ureum Cl 108

Kreatinin HbSAg Non

reactive

4

VII. DIAGNOSA

Luka bakar Grade IIA-IIB 35%

VIII. PENATALAKSANAAN

Resusitasi cairan

Formula Baxter : 2x30x35 = 2.100 ml

Kebutuhan faal : 75 x 30 = 1050 ml

Total : 2100 + 1050 = 3150 ml

8 jam I : 1575 ml

16 jam II : 1575 ml

Ceftriaxon 1gr/12jam/IV

Ranitidin 1 ampl/8 jam/IV

Ketorolac 1 ampl/8jam/IV

Pasang kateter

Rawat luka

IX. DISKUSI

LUKA BAKAR AKIBAT SUHU PANAS

PENDAHULUAN

Luka bakar merupakan akibat dari aliran panas pada jaringan tubuh

yang dapat berasal dari kontak langsung maupun tak langsung.

Berdasarkan lokasi yang terpapar korban luka bakar dapat mengalami

komplikasi komplikasi yang berakibat fatal seperti syok, infeksi,

gangguan elektrolit dan kegagalan respirasi. Di samping komplikasi fisik,

luka bakar juga dapat memperngaruhi psikologi dan menyebabkan

tekanan emosional karena perawatan rumah sakit dalam waktu lama,

dan adanya bekas luka serta deformitas setelah luka bakar dapat

disembuhkan.1

Luka bakar dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, antara lain disebabkan oleh

suhu panas, arus listrik dan reaksi kimia. Luka bakar akibat suhu panas paling banyak

5

disebabkan oleh paparan cairan panas. Luka bakar akibat nyala api merupakan penyebab

terbanyak kedua. Luka bakar akibat ledakan juga merupakan penyebab yang cukup umum.

Biasanya disebabkan dari pembakaran propana atau bensin.2

EPIDEMIOLOGI

Mayoritas luka bakar disebabkan oleh nyala api sebanyak 55%, diikuti oleh luka

bakar akibat cairan panas sebanyak 40%. Nyala api berkobar sering dikaitkan dengan

cedera inhalasi dan trauma lain yang sejalan. Angka kejadian luka bakar ringan sekitar

600/100 000 jiwa per tahun, sedangkan angka kejadian luka bakar berat sekitar 5/100 000

penduduk per tahun. Usia pasien secara signifikan berhubungan dengan penyebab trauma.

Pada anak-anak, mayoritas (70%) berupa luka bakar yang diakibatkan oleh cairan panas

karena perilaku hiperaktif dan kontak dengan cairan panas. Pada orang dewasa remaja dan

muda, penyebab utama luka bakar adalah penanganan api dan cairan mudah terbakar

dengan cara yang tidak benar. Pada orang dewasa, luka bakar api menjadi peringkat

pertama dan merupakan 1/3nya merupakan kecelakaan kerja.1

Setiap tahunnya sekitar 1,1 juta angka kejadian luka bakar di Amerika Serikat

yang memerlukan bantuan tindakkan medis untuk penanganannya. Sekitar 50.000

orangnya memerlukan perawatan rawat inap yang intensif. Sekitar 4500 pasien luka bakar

yang dirawat setiap tahunnya meninggal.2

Tingkat kematian di Indonesia penderita luka bakar masih

cukup tinggi. Di RSU Cipto Mangunkusumo Jakarta (1998) dilaporkan

sebanyak 37,78% kematian sedang di RSU Dr.Soetomo, Surabaya

(Januari-Desember 2000) dilaporkan adanya kematian sebesar 26,41 %.

Mortalitas pada penelusuran dalam lima tahun terakhir (1998-2002)

di RSU Cipto Mangunkusumo Jakarta tercatat berkisar 36,5% dengan

penyebab utama kematian adalah Systemic Inflammatory Response

Syndrome (SIRS) 47,5%, cedera inhalasi 39,70%. Dan Acute Respiratory

Distress Syndrome (ARDS) 26,50 % diurutan ketiga. Syok (30,87%) dan

sepsis (23,05%) masing-masing diurutan keempat dan kelima.3

PATOFISIOLOGI

6

Luka bakar merupakan akibat dari aliran panas pada jaringan tubuh

yang dapat berasal dari kontak langsung maupun tak langsung.

Kerusakan jaringan tubuh akibat panas tersebut dipengaruhi oleh faktor

sumber panas berupa temperatur dan lamanya waktu kontak, serta

faktor jaringan tubuh yang terkena. Faktor jaringan yang terkena

penting dalam menentukan derajat konduktivitas jaringan, yaitu4:

- Kandungan air dalam jaringan tersebut

- Adanya sekresi lokal

- Pigmentasi jaringan

- Ketebalan kulit

- Efektivitas barrier tahanan panas seperti aliran darah dalam

jaringan

Efek dari trauma thermal dapat digolongkan menjadi 3 kategori, yaitu4:

- Efek pada kulit

- Efek pada pembuluh darah dan elemen darah

- Efek metabolik dan perubahan hemodinamik

Efek pada kulit

Pada keadaan normal kulit yang intak mampu membatasi proses evaporasi cairan

tubuh. Rata-rata kehilangan cairan melalui jaringan kulit adalah 750-1000 ml/hari atau 15

ml/m2/jam, sedangkan pada luka bakar derajat III akan terjadi kehilangan cairan sebesar

200 ml/m2/jam. Evaporasi cairan pada luka bakar derajat II dan II akan disertai

meningkatnya kehilangan panas tubuh. Tiap gram evaporasi air dari permukaan tubuh,

akan disertai kehilangan panas sebesar 0,575 kcal. Pada luka bakar luas , jumlah energi

yang terbuang sebesar 7000 kcal/hari.4

Pada luka bakar daerah lokal luka dibagi menjadi 3 zona menurut Jackson pada tahun

19475.

Zona koagulasi - zona ini berada pada titik maksimum kerusakan. Dalam zona ini

terjadi kehilangan jaringan yang ireversibel akibat koagulasi dari protein konstituen.

7

Zona stasis – zona ini ditandai dengan penurunan perfusi jaringan. Jaringan dalam

zona statis berpotensi diselamatkan. Tujuan utama dari resusitasi luka bakar adalah untuk

meningkatkan perfusi jaringan dan mencegah kerusakan menjadi ireversibel. Kerugian lain

seperti hipotensi berkepanjangan, infeksi, atau edema- dapat menyebabkan zona ini

berubah menjadi zona dengan kehilangan jaringan lengkap.

Zona hiperemi – pada zona terluar ini, perfusi jaringan meningkat. Jaringan pada

zona ini akan selalu pulih kecuali terdapat sepsis parah atau hipoperfusi berkepanjangan5.

Zona Jackson dan efek dari terapi adekuat dan inadekuat

Ketiga zona luka bakar ini bersifat tiga dimensi, dan kehilangan jaringan di zona

stasis akan menyebabkan luka menjadi lebih dalam serta melebar.

Efek pada pembuluh darah

Trauma termis akan meningkatkan perubahan integritas pembuluh darah dan

meningkatnya permeabilitas kapiler, terutama pembuluh darah kapiler disekitar luka bakar.

Cairan dan protein dengan cepat akan meninggalkan pembuluh darah sehingga akan terjadi

edem.

Kehilangan cairan tubuh pada penderita luka bakar terutama pada 24 jam pertama.

Setelah 48 jam kemudian, permeabilitas kapiler akan kembali normal, serta timbul cairan

edem.

Efek metabolik dan hemodinamik

Respon tubuh secara umum terdiri dari 3 fase, yaitu:

- Fase syok

- Fase katabolik

8

- Fase restoratif

Perubahan yang terjadi pada fase syok sama dengan yang terjadi pada syok

hemoragik, hanya pada luka bakar syok terjadi oleh karena kehilangan plasma.

Perubahan hemodinamik ini ditandai dengan adanya tachicardi, hipotensi, penurunan

cardiac output dan vasokonstriksi perifer.

Pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lain pada situs cedera memiliki efek

sistemik apabila luka bakar mencapai 30% dari total luas permukaan tubuh.

Perubahan Kardiovaskular - permeabilitas kapiler meningkat, menyebabkan

berpindahnya protein intravaskular dan cairan ke dalam kompartemen interstitial. Terjadi

vasokonstriksi peripheral dan splanikus. Kontraktilitas miokard menurun, yang mungkin

diakibatkan pelepasan tumor necrosis factor. Perubahan ini, ditambah dengan kehilangan

cairan dari luka bakar, mengakibatkan hipotensi sistemik dan hipoperfusi organ.

Perubahan Pernapasan - Mediator inflamasi menyebabkan bronkokonstriksi, dan

pada luka bakar yang parah sindrom distres pernapasan dewasa dapat terjadi.

Perubahan Metabolik - tingkat metabolisme basal meningkat hingga tiga kali aslinya.

Hal ini, ditambah dengan hipoperfusi splanikus, membutuhkan makanan enteral dini dan

agresif untuk mengurangi katabolisme dan menjaga integritas usus.

Perubahan Imunologi - terjadi penurunan regulasi respon imun non-spesifik

respon imun. Hal ini mempengaruhi imunitas baik imunitas dimediasi sel maupun

jalur humoral.

9

Perubahan sistemik yang terjadi setelah mengalami luka bakar

MEKANISME TRAUMA

Luka bakar akibat cairan panas - sekitar 70% luka bakar pada anak-anak disebabkan

oleh cairan panas. Hal ini juga sering terjadi pada orang tua. Mekanisme umumnya berupa

terkena tumpahan air panas atau mandi dengan air yang terlalu panas. Luka bakar karena

cairan panas cenderung menyebabkan luka bakar dermal dangkal.

Luka bakar karena api - luka bakar karena api 50% merupakan penyebab luka bakar

ada orang dewasa. Hal ini seringkali dikaitkan dengan cedera inhalasi dan trauma lain

yang sejalan. Luka bakar karena api cenderung merusak dermal sampai dalam atau penuh.

Luka bakar karena kontak dengan benda panas – luka bakar karena kontak dengan

benda panas dapat terjadi apabila objek yang disentuh mengandung panas yang sangat

tinggi atau waktu kontak yang cukup lama. Alasan yang kedua lebih sering terjadi, dan

luka bakar jenis ini seringkali terjadi pada orang dengan epilepsi atau orang dengan

penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan. Hal ini juga sering terjadi pada lansia setelah

kehilangan kesadaran. Luka bakar Kontak cenderung menyerang dermal bagian dalam

atau penuh dalam ketebalan.5

KLASIFIKASI

Berdasarkan derajat

Berdasarkan dalamnya luka bakar dan lamanya kontak dengan sumber

panas, luka bakar diklasifikasikan menjadi 3 derajat, yaitu4:

a. Luka bakar derajat I

Hanya terjadi kerusakan epidermis, ditandai

dengan adanya eritema. Oleh karena hanya

terjadi kerusakan superfisial, maka hanya

sedikit terjadi kerusakan sistemik. Keluhan

utama pada derajat I hanya berupa rasa nyeri

dan edem lokal, rasa nyeri akan segera menghilang setelah 48 jam,

kecuali bila luka bakar luas.

10

Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat I akan sembuh dalam 5-10 hari, tanpa timbul

jaringan ikat.

b. Luka bakar derajat II

Luka bakar mengenai seluruh lapisan

epidermis dan sebagian corium. Ditandai

dengan adanya bulla, disertai adanya edem

sub-kutan. Kulit berwarna merah muda, serta

nyeri. Kadang-kadang terjadi anastesi oleh

karena neuropraksi ujung saraf.

Luka bakar derajat II superfisial (IIA), akan sembuh waktu 10-14

hari, apabila terjadi infeksi sekunder proses

penyembuhan akan lebih lama.

Pada luka bakar derajat II yang dalam (IIB),

akan terjadi regenerasi epitel dengan

granulasi vaskuler dalam waktu 2 minggu.

c. Luka bakar derajat III

Merupakan luka bakar yang berat, terjadi

kerusakan seluruh lapisan dermis dan lemak

subkutan, warna keabuan, kering, test pin-prick

negatif.

Sembuh dalam waktu 120 hari dan akan

meninggalkan lapisan jaringan parut.(combustio)

Berdasarkan luasnya

11

Luka bakar derajat IIA

Luka bakar derajat IIB

Luka bakar derajat III

Untuk menentukan luas luka bakar dilakukan dengan

menggunakan rumus Rule of Nine. Rumus ini berbeda pada anak dan

dewasa4.

Rules of Nine chart

PENYEMBUHAN LUKA BAKAR

Penyembuhan Luka Bakar Derajat II

Pada luka bakar derajat II kerusakan hanya terbatas sampai lapisan

epidermis dan sebagian korium serta tidak mengenai glandula sebasea

dan folikiel rambut yang merupakan sumber regenerasi epitel.

Penyembuhan luka bakar derajat II dimulai dengan pengelupasan

jaringan dermis yang tidak vital, kemudian diikuti dengan reepitelialisasi

12

dari glandula sebasea dan folikel rambut diatas jaringan dermis yang

sehat.

Umumnya proses ini akan selesai dalam waktu 3-4 minggu. Bila

terjadi infeksi sekunder maka proses penyembuhan luka akan melambat

dan timbul jaringan granulasi. Jaringan ini akan mengganggu proses

repair , mangakibatkan terbentuknya keloid dan kontraktur4.

Penyembuhan luka bakar derajat III

Pada luka bakar derajat III terjadi kerusakan menyeluruh daru

lapisan kulit sehingga tidak terjadi proses regenerasi epitel.

Oleh karena aktivitas myofibril, akan terjadi jaringan granulasi pada

luka bakar. Untuk menghindari terjadinya keloid dan kontraktur perlu

dilakukan skin graft4.

PENATALAKSANAAN

- Melepaskan atau menjauhkan sumber panas dari tubuh

- Menurunkan suhu tubuh yang terkena dengan memberikan air dingin. Proses

pendinginan ini berjalan efektif jika dilakukan dalam kurun waktu 20 menit sejak

terjadi cedera. Daerah lesi diirigasi menggunakan air biasa selama 20 menit.

Kemufian setelahnya dapat dioleskan krim pendingin untuk mendinginkan dan

membantu mengurangi rasa nyeri pada luka.

- Pemecahan bulla dan nekrotomi

- Resusitasi cairan

Pasien luka bakar memerlukan resusitasi cairan dengan volume yang besar segera

setelah trauma. Resusitasi cairan yang tertunda atau yang tidak adekuat

merupakan resiko yang independen terhadap tingkat kematian pada pasien dengan

luka bakar yang berat. Tujuan dari resusitasi pasien luka bakar adalah untuk

tetap menjaga perfusi jaringan dan meminimalkan edema interstitial. Pemberian

volume cairan seharusnya terus menerus dititrasi untuk menghindari terjadinya

resusitasi yang kurang atau yang berlebihan. Pemberian volume cairan yang besar

ditujukan untuk menjaga perfusi jaringan, namun jika berlebihan dapat menyebabkan

13

terjadinya udema dan sindrom kompartemen pada daerah abdomen dan ekstremitas.

Konsep resusitasi cairan terbaru dikembangkan oleh Baxter dan Shires menghasilkan

perkembangan dari formula Parkland yang memberikan volume cairan kristaloid

sebesar 4ml/kg/% luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Setengah dari

volume cairan resusitasi diberikan pada 8 jam pertama dan setengahnya lagi

diberikan pada 16 jam berikutnya. Kristaloid adalah cairan yang paling sering

digunakan untuk resusitasi syok akibat luka bakar.4,5,6

- Rawat luka

PROGNOSIS

Prognosis luka bakar terutama tergantungpada dalam dan luasnya

permukaan luka bakar, serta penanganan syok hingga penyembuhan.

Selain itu faktor letak terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita

juga menentukan kecepatan p;roses penyembuhan.5

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Evers LH, Bhavsar D, Mallander P. The biology of Burn Injury.

Experimental Dermatology. 2010.[cited 2013]; 19:777-83

2. Beasley WR, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Grabb &

Smith’s Plastic Surgery. Lipinncott and Williams. Philadelphia: 2007.

132-3

3. Karman II, Sarimin S, Bahar B. Bacteremia Patterns in Burn Wound

Patients, dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar. The

Indonesian Journal of Medical Science. 2009 [cited on 2013];

2(2):91-5

4. Bahan

5. Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophisiology and Types of Burns in

ABC of Burns. British Medical Journal. 2004 [cited on

2013];328:1427-9

6. Arif SK. Fluid Management in Severe Burns Patients. The Indonesian

Journal of Medical Science. 2009 [cited on 2013]; 2(2):102-10

15