FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU KEDOKTERAN JIWAPanti Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1

Tanda Tangan

Nama:NIM:.........................

Dr. Pembimbing/Penguji:Dr. Evalina Asnawati. SpKJ(K).........................

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama:Tn. KTanggal lahir:-Jenis kelamin: Laki-LakiSuku bangsa: -Agama: KristenPendidikan: STMPekerjaan: Tukang SapuStatus Perkawinan: Belum KawinAlamat: Tanah Abang, Jakarta Pusat

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari :Autoanamnesis pada hari Sabtu, 6 September 2014 pukul 09.15 WIBdi Panti Bina Insan Bangun Daya I

A. Keluhan Utama-B. Riwayat Gangguan SekarangDua bulan yang lalu pasien di bawa ke panti sosial saat sedang menyapu di tempatnya bekerja sebagai tukang sapu di pasar daerah Tanah Abang. Pasien mengatakan ia memilikiKTP dan data pribadi yang lengkap dan tidak mengetahui alasannya ditangkap oleh pamong praja. Pasienmengaku tinggal di tempat kerjanya.Pasien mengatakan, ia adalah pencipta dan pendiri semua jalan, jembatan, perusahaan di dunia, yang mendirikan Pasar Jaya, Jayanti Group, prodia dll ( Waham Kebesaran ). Dengan menggunakan rumus rumit yang ia temukan sendiri. Pasien mengutarakan kekecewaannya pada semua orang karena tidak menghargai jerih payahnya. Ia juga merasa semua orang tidak mengetahui bahwa ia adalah pencipta banyak hal.

Menurut pasien ia tidak pernah mendengar adanya bisikan atau melihat penampakan(halusinasi visual). Pasien mengaku sulit tidur, karena sering terbangun jam 12 malam. Pasien mengaku tidak merasa putus asa dan ide bunuh diri disangkal.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya tidak diketahui.2. Riwayat gangguan medik Pasien mengatakan sakit jantung dan harus berobat ke Amerika, riwayat terbentur di kepala dan kejang disangkal3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasienmengaku merokok biasanya 2 batang, minum alkohol dan NAPZA diangkal

4. Riwayat gangguan sebelumnyaTidak diketahui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat perkembangan fisikPasien anak ke 6 dari 6 bersaudara, pasien diketahui tidak ada keterlambatan fisik. Riwayat perkembangan kepribadiana. Masa kanakPasien mengatakan ia sekolah di kampung, memiliki banyak temanb. Masa remajaPasien mengatakan saat remaja ia bersekolah di kampung, punya teman seperti biasa.c. Masa dewasaPasien mengatakan pada saat dewasa ia mengikuti kakaknya untuk datang ke Jakarta. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah STM. Riwayat pekerjaan Pekerjaan terakhir pasien sebelum masuk panti adalah tukang sapu. Kehidupan beragama Pasien beragama Kristenia mengaku selama di Tanah Abang jarang beribadah. Riwayat kehidupan sosialdan perkawinan Pasien mengatakan ia belum pernah menikah.

E. Riwayat KeluargaGambarpohon keluarga :

Keterangan :Laki lakiPerempuan pasien

Meninggal

F. Situasi Kehidupan Sosial SekarangPasien sehari-hari bekerja sebagai tukang sapu di Tanah Abang, ia mengaku tidak memiliki tempat tinggal dan tidur di tempat kerjanya

III. STATUS MENTAL Pemeriksaan: Sabtu 6 September 2014 pukul 09.15 WIB

A. Deskripsi Umum1. Penampilan umumPasien seorang pria 55 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dengan perawakan sederhana,berambut panjang berwarna putih dan diikat kebelakang. Ketika dilakukan wawancara, pasien mengenakan kemeja bewarna kuning2. Kesadarana. Kesadaran neurologis/sensorium: Compos mentisb. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu3. Perilaku Aktivitas Motorik Sebelum wawancara: Pasien tenang, sedang berada dalam ruangannya Selama wawancara : Pasien cukup tenang, mampu menjawab pertanyaan. Sesudah wawancara : Pasien tenang, duduk diam sendiri di pinggir lapangan. Sikap Terhadap Pemeriksa: Pasien bersikap cukup tenang, kooperatif,mampu menjawab pertanyaan namun ada saat-saat di mana volume suara pasien meningkat dan pasien tampak emosional.4. Pembicaraan 1. Cara berbicara : Spontan, mampu merespon pertanyaan.1. Gangguan bicara: Tidak ada gangguan bicara.

B. Alam Perasaan1. Suasana perasaan (mood): Eutimia2. Afek ekspresi afektifa. Stabilisasi: Stabilb. Keserasian: Serasi c. Pengendalian impuls :Cukup Baikd. Ekspresi : Baike. Dramatisasi: Tidak ada f. Empati : Tidak ada

C. Gangguan Persepsia.Halusinasi : Tidak adab.Ilusi: Tidak adac.Depersonalisasi : Tidak adad.Derealisasi: Tidak adaD. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1. Taraf pendidikan :Baik2. Pengetahuan umum : Baik3. Kecerdasan : Cukup Baik4. Konsentrasi: Cukup Baik5. Orientasia. Waktu : Baik b. Tempat : Baik c. Personal : Baik d. Situasi : Baik 6. Daya ingat Jangka panjang: Baik Jangka pendek: Kurang Segera : Baik 7. Pikiran abstraktif: Baik8. Kemampuan visuospasial : Baik9. Kemampuan menolong diri : Baik E. Proses Pikir1. Arus pikir : cepat a. Produktivitas : Bicarabanyak, miskin ideb. Kontinuitas : Pasien mampu menjawab sesuai pertanyamaan namunterkadang terdapat inkoherensic. Hendaya Berbahasa : Tidak ada2. Isi pikir 1. Preokupasi dalam pikiran : Tentang dirinya yang menciptakan segalanya1. Waham:Ada (Waham Kebesaran)1. Obsesi: Tidak ada1. Fobia : Tidak ada1. Gagasan Rujukan : Tidak ada1. Gagasan Pengaruh: Tidak adaF. Pengendalian ImpulsBaik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang tidak ada tindakan agresif yang dilakukan.G. Daya NilaiDaya nilai sosial: Baik Uji daya nilai: BaikDaya nilai realitas: TergangguH. TilikanDerajat I: Pasien menyangkal penyakitnya, pasien mengatakan dirinya biasa saja dan tidak tahu kenapa dibawa ke panti.I. ReliabilitasDapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus :1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran : Compos Mentis3. Tekanan Darah: 120/80 mmHg4. Nadi : 80x/menit5. Suhu Badan : -6. Frekuensi Pernapasan : 21x/menit7. Bentuk tubuh : Astenikus8. Sistem kardiovaskular: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-).

10. Sistem gastro-intestinal: Perut datar, bising usus (+) normal , hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar 11. Sistem muskuloskeletal: Atrofi otot (-), deformitas (-), range of movement baik12. Sistem urogenital: Ballotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)B. Status neurologis : 1.Saraf kranial : Tidak dilakukan2.Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan3.Mata: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-4.Pupil : Isokor5.Opthalmoscopy : Tidak dilakukan6.Motorik : Lengan 5+/5+, Tungkai 5+/5+7.Sensibilitas : +/+8.Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan9.Fungsi luhur : Tidak dilakukan10.Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang belum dilakukan. Namun disarankan pasien melakukan pemeriksaan sebagai berikut:0. Pemeriksaan darah rutin0. Pemeriksaan EKGVI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pria, K, berusia 55 tahun, penampilan fisik sesuai usianya, warna kulit sawo matang dibawa ke Panti dua bulan yang lalu, di wawancara di Panti Bina Insan Bangun Daya I pada tanggal 6 September 2014. Tuan K mengatakan, ia adalah pencipta dan pendiri semua jalan, jembatan, perusahaan di dunia, yang mendirikan Pasar Jaya, Jayanti Group, prodia dll ( Waham Kebesaran ). Dengan menggunakan rumus rumit yang ia temukan sendiri. Pasien mengutarakan kekecewaannya pada semua orang karena tidak menghargai jerih payahnya. Halusinasi tidak ada, rasa putus asa, ide bunuh diri tidak ada.Status Mental, Pemeriksaan fisik dan Neurologi dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKSusunan formulasi diagnostik berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multi aksial seperti berikut:A. AKSIS I: Gangguan Klinis dan Kondisi KlinisBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam:1. Gangguan jiwa karena adanya: Gejala kejiwaan berupa: waham kebesaran 2. Gangguan jiwa ini tidak termasuk Gangguan Mental Organik (GMO) karena: Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik. Tidak terdapat faktor organik spesifik yang berhubungan dengan gangguan jiwanya.3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: Waham kebesaran4. Gangguan jiwa ini tidak dapat digolongkan sebagai gangguan mental dan perilaku akibat pengaruh penggunaan zat psikoaktif karena:a.Tidak ada riwayat penggunaan zat berdasarkan laporan individub.Tidak ada bukti yang ditemukan pada pasien, tanda dan gejala klinis akibat penggunaan zat.5. Menurut PPDGJ III, gangguan jiawa ini adalah F20.09Skizofrenia Paranoid, karena memenuhi kriteria umum untuk diagnosis, yaitu: Terdapat satu gejala yang amat jelas, yaitu: waham menetap jenis lainnya (kebesaran). Adanya arus pikiran yang terputus (break) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan. Waham menonjol.Diagnosis Banding:1. Gangguan Waham Menetap (F22.0)Hasil pemeriksaan yang menunjang: adanya waham yang menonjol.Hasil pemeriksaan yang tidak menunjang: adanya kekacauan bicara yakni inkoherensi atau pembicaraan tidak relevan yang mungkin diakibatkan oleh gangguan arus pikiran.2. Mania dengan Gejala Psikotik ( F30.2 )Hasil pemeriksaan yang menunjang : Waham kebesaran, berlangsung lebih dari1 minggu, Hasil pemeiksaan yang tidak menunjang : Tidak ada aktivitas yang berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicaraB. AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalTidak ditemukan gangguan kepribadian yang menonjol pada pasienRetardasi mental tidak ada karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelegensia

C. AKSIS III : Kondisi Medis UmumBelum dapat dinilaiD. AKSIS IV : Problem Psikososial dan LingkunganBelum dapat dinilaiE. AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF), skala GAF saat ini :41-50VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:Skizofrenia Paranoid (F20.0)Aksis II:Tidak ada.Aksis III:Belum dapat dinilai.Aksis IV: Belum dapat dinilaiAksis V : Global Assesment of Function (GAF) scale, skala GAF saat ini: 41-50IX. PROGNOSISFaktor yang mengarah pada prognosis baik: Sikap pasien cukup kooperatif Pasien saat ini masih mampu melakukan beberapa aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Gejala PositifFaktor yang mengarah pada prognosis buruk : Tidak ada faktor presipitasi Pasien belum menikah Pasien tidak memiliki sistem pendukung yang baik, dari keluarga maupun kerabat dekatKesimpulan prognosis: Ad vitam : Dubiaad bonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonamX. DAFTAR PROBLEM1.Organobiologik: Neurotransmiter (Hiperdopaminergik)2.Psikologis: Waham kebesaran 3.Sosial Budaya: -

XI. PENATALAKSANAANa) Psikofarmakadr: Gilrandy bR/ Risperidon 2 mg Tab No 14S2dd1R/ Triheksilphenidil 2 mg Tab No 14S2ddd1

Pro : Tn.KUmur : 55 tahun

b) Psikoterapi 1. Terapi individual : Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya. Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan kontrol secara teratur. Memberikan pasien kesempatan untuk melakukan dan mengembangkan hobinya. Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan dengan lingkungan sosial. Terhadap Keluarga : Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang keadaan penyakit pasien sehingga keluarga bisa menerimadan memahami keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan pada pasien dan pentingnya pasienuntuk dipantau kontrol dan minum obat secara teratur.c) RehabilitasiRehabilitasi dilakukan untuk membantu orang dengan gangguan jiwa dalam perbaikan fungsi dan kualitas hidup mereka. Pada pasien ini sebaiknya dilakukan agar pasien dapat memenuhi perannya termasuk hidup dengan mandiri, berhubungan baik dengan keluarga dan mempunyai teman.

LAMPIRAN

Cuplikan Wawancara:Gilrandy: Selamat siang bapak, saya dokter muda Gilrandy, boleh kita ngobrol-ngobrol pak?K: Ya boleh.G: Terima kasih. dengan bapak siapa namanya?K: KBK: Tadi malam ada yang siram saya pake air sampai saya terbangun, saya tidak suka di sini orang tidak waras orang frustasi semuaG: Bapak liat ada yang siram bapak?K: Tidak lihat, di sini orang nya pencuri semuaG: Pak K umurnya berapa tahun?K: 55 TahunG: Sudah menikah Pak?K: BelumG: Sudah berapa lama disini?K: Sudah 2 bulanG: Pak K dulu sekolah sampai tingkat apa?K: STMG: Pak K Berapa BersaudaraK: EnamG: Pak K anak ke berapa?K: enamG: bisa sebutkan nama saudara saudara bapak?K: LupaG: Orang tua masih ada pak?K: Tidak adaG: Bisa bapak ceritakan kenapa bisa di bawa ke sini?K: jadi saya itu lagi nyapu di jalan, itu di Tanah Abang, lalu ada pramong praja tangkap saya, saya surat KTP ada lengkap.G: Menurut bapak kenapa bapak bisa ditangkap begitu?K:Ada 3 orang itu yang tangkap saya, saya tidak tahu kenapa, KTP saya ada surat surat semua lengkap, saya di bawa naik bus itu yang warna biru dibawa ke siniG:Pak K Tinggal di mana?K: Tanah AbangG: Di rumah?K: Tidak adarumah saya, saya tinggal di tempat kerja di Tanah AbangG: Pak K kerja nya ap sehari- hari?K: Saya itu pembuat jalan, Jembatan semua itu saya yang buat, di seluruh dunia G: Pak K penah merasakan kejadian aneh tidak, seperti suka dengar dengar suaraK: Tidak ada saya dengar dengar suaraG: Lihat bayangan gitu pak?K: Tidak adaG: Marah marah, pecahin barang pernah pak?K: TidakG: Pak K merasa punya kekuatan aneh tidak?K: Tidak ada manusia biasa saya, Cuma saya itu yang menciptakan segala sesuatunya, perusahaan semua di seluruh dunia saya yang bikinG: Sejak kapan pak?K: Dari tamat STM, semua komputer, lab Jayanti Group itu semua saya yang bikin, G: Bapak agamanya apa?K: Kristen sayaG: Rajin beribadah?K: Dulu iya, sekarang sudah tidakG: Kenapa pak?K: Di Cibinong dulu sekarang di Tanah Abang tidak bisa kalau mau pindah kan urus surat suratG: Pak K Merokok tidak?K: Biasanya 2 batang cuman kalo tidak ada rokok tidak apa apaG: Minum alkohol atau pakai obat obat gitu pak?K:Tidak pernahG: Pak K pernah curiga tidak sama orang, misalnya ada orang lagi bicara lalu berasa diomongin sama orang itu?K: Tidak, Cuma itu masalahnya saya sudah di janjikan ke Amerika untuk berobat tapi dihalang halangi sama DEPKES sudah 10 tahunG: Sakit apa pak? K: Sakit jantung saya ini, harus berobat ke Amerika, semua prodia dan lambang nya itu semua saya yang buat, luar biasa itu lambangnya angka delapan saya yang buatG: Pak K waktu kecil sekolah di mana?K: Di kampung SiantarG: Teman banyak pak?K:Biasa lahG: Waktu remaja?K: Biasa lahG: Kuliah di mana pak?K: Siantar STM, Itu semua surat kabar udah saya yang ganti kompas, itu semua saya yang buatG: Pak K masih ingat nama saya Tidak?K: Tidak, anda darimana PEMDA ya?G: Bukan pak, UkridaK: iya, Itu Ukrida juga sebenarnya saya yang buatG: Pak K pernah merasa putus asa atau mau bunuh diri tidak?K: tidak pernahG: Itu bawa apa pak?K:Baju, saya bawa di sana banyak pencurinyaG: Baik pak hari ini cukup dulu,nanti kita ngobrol lagi yaK: BaikG: Terima kasih pakK: iya

2