LAPORAN KASUS

Pembimbing: Dr. Cipta Pramana, SpOG 

Oleh :Elisse Stephanie S (406118001)

Maria Marcella (406127053)

Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraKepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

RSUD Kodya SemarangPeriode 17 Desember 2012 – 7 Desember 2013

Identitas Pasien• Nama : Ny. NS• Jenis kelamin : Perempuan• Usia : 27 tahun• Suku bangsa : Jawa• Status perkawinan: Sudah menikah • Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : SMA• Alamat : Gedong Selatan1197/07/06• Tanggal masuk RS: 12/10/2013

Anamnesa Pasien

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli RSUD Kota Semarang dengan

keluhan sedang hamil 3 bulan dan keluar darah dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya keluar bercak darah berwarna merah segar sejumlah setengah pembalut disertai prongkolan sebesar satu ruas jari tangan. Sekitar satu minggu sebelumnya, pasien merasa keluar bercak flek ketika terlalu lelah dan juga merasa lemas namun menyangkal merasakan nyeri di perutnya. Ia menyangkal minum jamu, pijat perut, dan jatuh selama hamil. Sebelumnya, pasien rutin memeriksakan kehamilannya tiap bulan dan dirujuk oleh bidan setelah diketahui keluar darah dari jalan lahir.

Riwayat haid :• Menarche : 11 tahun• Siklus haid : 28 hari• Lama haid : 5 hari• HPHT : 20/07/2013• HPL : 27/04/2014Riwayat pernikahan : 1x, menikah usia 22

tahun, lama pernikahan 8 tahun

Riwayat obstetri : G3 P2 A0• 2005/Puskesmas/Dokter/Spontan/Aterm/ /♂

3000g/sehat• 2010/Bidan/Spontan/Aterm/ /♂ 4300g/sehat• 2013/ Hamil sekarang

Riwayat ANC : 3x/ bidan & puskesmas/ suntik TT (-)

Riwayat KB : Suntik 3 bulan/1 tahunRiwayat ginekologi : kista (-), myoma (-)

Riwayat penyakit dahulu :- Diabetes Mellitus : disangkal- Hipertensi : disangkal- Asma : disangkal- Alergi : disangkal- Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :- Diabetes Mellitus : disangkal- Hipertensi : disangkal- Asma : disangkal- Alergi : disangkal- Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Sosial : Pasien tidak merokok.

Pemeriksaan Fisik1. Status Generalis• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Keadaan gizi : Baik• Tanda-tanda vital : – Tekanan darah = 110/70 mmHg– Nadi = 80 kali/menit– Pernapasan = 20 kali/menit– Suhu = 36,5°C

• Berat badan : 60 kg• Tinggi badan : 154 cm

• Kepala : Normosefal, tidak teraba benjolan• Mata : Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/- Pupil bulat, isokor, reflex cahaya +/+

• Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-• Hidung : Bentuk normal, sekret -/-• Mulut : Bibir tidak sianosis, Uvula : di tengah• Faring : tidak hiperemis, Lidah : tidak kotor• Leher : Trakea di tengah• Kelenjar tiroid tidak membesar• Aksila : Kelenjar getah bening tidak membesar• Payudara : Simetris kanan dan kiri, areola mammae tidak

retraksi, Tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)

Thoraks :• Inspeksi : Bentuk

simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga

• Palpasi : Stem fremitus kanan/kiri sama kuat

• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen :• Inspeksi : Membujur• Palpasi : Perut teraba

supel, nyeri tekan (-)• Auskultasi : Bising usus

(+), normal• Hati sulit dinilai• Limpa sulit dinilai

• Kemaluan: Tampak normal, tanda radang (-), edema (-)

• Ekstremitas Atas :– Edema : -/-– Refleks fisiologis : -/-– Refleks patologis : -/-

• Ekstremitas Bawah– Edema : -/-– Refleks fisiologis : -/-– Refleks patologis : -/-

2. Status Obstetri• TFU : -• DJJ : -• His : -• Leopold : ballotement +

3. Status Ginekologi

Pemeriksaan dengan Vaginal touche :Pemeriksaan dengan Vaginal touche :

• Fluor : -• Fluxus : + bercak darah segar• Vulva Uteri Vagina : Tidak Ada

Kelainan• Portio : Sebesar ibu jari tangan

orang dewasa, permukaan halus, rata

• Orificium Uteri Externum : terbuka

• Corpus Uteri : sebesar telur bebek

• Adnexsa/parametrium/cavum douglas : tidak ada kelainan

Pemeriksaan dengan Inspekulo :Pemeriksaan dengan Inspekulo :

• Fluor : -• Fluxus : + bercak darah segar

pada portio• Dinding Vagina : dinding licin,

ulkus (-), perdarahan (-), erosi (-)• Portio : Sebesar ibu jari tangan

orang dewasa, warna kemerahan, berbenjol-benjol (-), erosi (-), perdarahan (-).

• Orificium Uteri Eksternum : terbuka, darah (+)

Pemeriksaan PenunjangHasil Nilai Normal

Hematologi

Golongan Darah

Hemoglobin

Hematokrit

Jumlah Lekosit

Jumlah Trombosit

Masa Perdarahan/BT

Masa Pembekuan/CT

B

12.8

38.30

11.4

289.000

2 min 10 sec

7 min 45 sec

12-16 g/dL

37-47 %

4.8-10.8/uL

150.000-400.000/uL

1-3 min

5-15 min

Kimia Klinik

GDS 116 70-115 mg/dL

Imunologi

HBsAg Negatif Negatif

USG

Resume

Telah diperiksa seorang wanita G3P2A0 usia 27 tahun Pasien datang ke poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan sedang hamil 3 bulan dan keluar darah dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya keluar bercak darah berwarna merah segar sejumlah setengah pembalut disertai prongkolan sebesar satu ruas jari tangan. Sekitar satu minggu sebelumnya, pasien merasa keluar bercak flek ketika terlalu lelah dan juga merasa lemas namun menyangkal merasakan nyeri di perutnya.

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada status Obstetri didapatkan hasil pemeriksaan ballotement (+). Pada status ginekologi (vaginal toucher) didapatkan fluksus, portio sebesar ibu jari tangan orang dewasa, permukaan halus, rata ; orificium uteri externum terbuka ; corpus uteri sebesar telur bebek. Pemeriksaan inspekulo didapatkan fluksus pada portio, dinding vagina licin; portio sebesar ibu jari tangan orang dewasa, warna kemerahan ; orificium uteri eksternum terbuka.

Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil gambaran blighted ovum.

Diagnosa Kerja

• G3 P2 A0 U27th H12 mgg• Blighted Ovum

Penatalaksanaan Pre Op

• Informed consent • Infus RL 20 tpm• Pro kuretase

Perencanaan Post Program Kuretase dan Laparotomi eksplorasi (repair uteri – histeroraphy)

• Rawat : observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

• Pengawasan perdarahan dan luka operasi• Rencana Terapi Post op : – Infus RL 20 tpm– Inj. Cefotaxim 2 x1– Inj ketorolac 2x 1– Pasang DC

Prognosis

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam

Laporan OperasiDilakukan kuretase pada pukul 14.00 dan dilanjutkan laparotomi eksplorasi setelahnyaLaporan Operasi 1. Ibu diposisikan litotomi di meja ginekologi2. Asepsis dan antisepsis daerah vulva dan sekitarnya3. Pasang duk steril kecuali daerah tindakan4. Pasang spekulum Sims posterior, pasang Sims spekulum anterior5. Asepsis portio dengan betadine6. Jepit portio dengan tenakulum7. Lepas Sims spekulum anterior8. Sondase uterus retrofleksi, ± 14cm9. Dilakukan kuretase endometrium secara sistematis10. Keluar sisa jaringan hasil konsepsi sendok kuret menembus uterus lalu perforasi11. Injeksi metergin 1 ampul12. Perdarahan baru ada 13. Lepas alat14. Operasi dilanjutkan dengan laparotomi-eksplorasi – tengah robekan uteri di fundus

uteri sebelah kiri ± 2,5 cm, perdarahan (+)15. Dilakukan hecting / repair uteri16. Perdarahan baru tidak ada17. Operasi selesai

Follow Up Post Op13 Oktober 2013 • Keluhan : nyeri di luka operasi • Tanda vital : TD = 120/80 mmHg, HR

= 97 x/m, RR=18 x/m, T = 36,4°C• St. Internus :

KU/Kes : baik/CMMata : ca -/-, si -/-Thorax : c/p dbnAbd : datar luka dibalut, pus(-), darah(-), nyeri(+)

• Ext : oedem (-)• BAB / BAK / Flatus : -/+/+• Ass : P2 A1 U27 th

Post kuretase a.i BO H+1 dan laparotomi eksplorasi (histeroraphy) a.i perforasi uterus H+1

• Laboratorium : – Hemoglobin 11.0 (N =

12-16 g/dL)– Hematokrit 33.40 % (N

= 37-47%)– Jumlah Lekosit 15.2/uL

(N = 4.8-10.8/uL)– Jumlah Trombosit

246.000/uL (N = 150.000-400.000 / uL)

• Terapi : – Inj cefotaxim 2x1– P.o asam mefenamat

3x500mg– P.o sohobion 1x1

14 Okt 2013• Keluhan : nyeri di luka

operasi • Tanda vital : TD = 100/80

mmHg, HR = 92 x/m, RR=18 x/m, T = 36,5°C

• St. Internus : KU/Kes : baik/CMMata : ca -/-, si -/-Thorax : c/p dbnAbd : datar luka dibalut, pus (-), darah (-), nyeri (+)

• Ext : oedem (-)• BAB / BAK / Flatus : -/+/+

• Ass : P2 A1 U27 thPost kuretase a.i BO H+2 post laparotomi eksplorasi (histeroraphy) a.i perforasi uterus H+2

• Terapi : – Inj cefotaxim 2x1– P.o asam mefenamat

3x500mg– P.o sohobion 1x1

15 Okt 2013• Keluhan : nyeri di luka

operasi • Tanda vital : TD = 120/80

mmHg, HR = 88 x/m, RR=18 x/m, T = 36,4°C

• St. Internus : KU/Kes : baik/CMMata : ca -/-, si -/-Thorax : c/p dbnAbd : datar luka dibalut, pus (-), darah (-), nyeri (+)

• Ext : oedem (-)• BAB / BAK / Flatus : -/+/+

• Ass : P2 A1 U27 thPost kuretase a.i BO H+3 post laparotomi eksplorasi (histeroraphy) a.i perforasi uterus H+3

• Terapi : – Inj cefotaxim 2x1– P.o asam mefenamat

3x500mg– P.o sohobion 1x1

KURETASE

Definisi• Kuretase adalah cara membersihkan hasil

konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan) – lakukan pemeriksaan dalam (letak uterus, keadaan

serviks dan besarnya uterus) untuk mencegah perforasi.

Tujuan kuretase

• Membersihkan rahim dan dinding rahim dari benda-benda atau jaringan yang tidak diharapkan.

• Penegakan diagnosis.

Indikasi kuretase

Indikasi kuretase

Kontra Indikasi KuretaseKontra indikasi absolut :• Kehamilan yang viable• Obstruksi vagina

Kontra Indikasi relatif :• Stenosis servikal berat• Anomali serviks / uterus• Kelainan perdarahan• Infeksi pelvis akut• Lesi obstruksi serviks

Persiapan kuretaseA. Informed ConsentB. Pemeriksaan sebelum curretage

1. USG (ultrasonografi)2. Mengukur tanda-tanda vital dan Laboratorium

C. PERSIAPAN TINDAKAN1. Persiapan pasien

• mengosongkan kandung kemih• membersihkan genetalia eksterna• Lakukanlah pemeriksaan tanda vital• Pemasangan infus• Pada umumnya diperlukan anestesi regional• Puasa: Saat akan menjalani kuretase, dilakukan puasa 4-6 jam

sebelumnya supaya pada saat tindakan kuret, perut dalam keadaan kosong sehingga kuret bisa dilakukan dengan maksimal.

2. Persiapan petugas– Melakukan cuci tangan steril, memakai

perlengkapan operasi, memastikan kelengkapan instrument.

3. Obat-obatan: Analgetik, uterotonika (methergin),

Graves speculum.Side opening Graves and

weighted speculum.

Hegar and Pratt dilators.Sharp curettes.

Tenaculum

Teknik pengeluaran kuretase1. Sondase, menentukan posisi dan ukuran uterus2. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus,

buka dan putar 90˚ untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut

3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk

4. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.

Komplikasi kuretasea. Perdarahanb. Gangguan haidc. Infeksid. Kankere. Perforasi uterus

f. Sindroma Ashermang. Nyeri