Case M Fadli Amir 03010191
-
Upload
ocisa-zakiah -
Category
Documents
-
view
21 -
download
0
description
Transcript of Case M Fadli Amir 03010191
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH S.W.T atas segala limpahan rahmat dan
karuniannya,sehingga penulis dapat menyelesaikan lapoan kasus TB Ekstrapulmonal. Laporan
kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Dalam
di RSUD Karawang.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari
berbagai pihak,untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada yang terhormat dr. Nurhayati, Sp.P yang telah memberikan bimbingan kepada
penulis selama menjalani kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Dalam. Penulis juga
menghaturkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan
penyusunan laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyaknya kekurangan akan pengetahuan dan pengalaman
penulis dalam penulisan laporan kasus ini,sehingga masih banyak terdapat kekurangan
didalamnya. Oleh karena itu,penulis sangat mengharapkan segala kritik dan saran yang diberikan
demi kesempurnaan laporan kasus ini. Akhirnya semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat
bagi banyak pihak dan setiap pembaca pada umumnya,amin.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Karawang, Februari 2014
Muhammad Fadli Amir
1
DAFTAR ISI
Kata pengantar…………………………………………………………………………… 1
Daftar isi………………………………………………………………………………….. 2
Bab 1 Laporan kasus…………………………………………………………………….. 3
1.1 Identitas……… …………………………………………………………….. 3
1.2 Riwayat penyakit…………………………………………………………… 3
1.3 Pemeriksaan fisik …………………………………………………………… 4
1.4 Pemeriksaan Penunjang …………………………………………………….. 7
1.5 Resume ……………………………………………………………………… 8
1.6 Diagnosis Kerja …………………………………………………………….. 9
1.7 Diagnosis Banding …………………………………………………………. 9
1.8 Pemeriksaan Tambahan ……………………………………………………. 9
1.9 Penatalaksanaan ……………………………………………………………. 9
1.10 Prognosis …………………………………………………………………. 9
1.11 Follow up ………………………………………………………………… 10
1.12 Analisis Kasus ……………………………………………………………. 11
Bab 2 Tinjauan Pustaka …………………………………………………………………… 14
2.1 Definisi Meningitis Tuberkulosis ……………………………………………... 14
2.2 Epidemiologi Meningitis Tuberkulosis …………………………………….. 14
2.3 Klasifikasi Meningits Tuberkulosa ………………………………………… 14
2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Meningitis Tuberkulosis ….……………………….15
2.5 Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis ……………………………………….. 16
2.6 Manifestasi Klinik Meningitis Tuberkulosis ………………………………….. 17
2.7 Diagnosis Meningitis Tuberkulosis …..…………………………………… 19
2.8 Tatalaksana Meningitis Tuberkulosis ……………………………………… 20
2.9 Komplikasi Meningitis Tuberkulosis ………………………………………. 24
2.10 Prognosis Meningitis Tuberkulosis ………..…………………………….. 24
Bab 3 Daftar pustaka………………………..…………………………………………. 25
2
BAB 1
LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS
A. Identitas Pasien
No. Rekam Medik : 572808
Nama pasien : Tn.J
Usia : 28 th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status : Sudah Menikah
Alamat : Dusun 11 Kalibuaya, Telagasari, Karawang
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 18 Januari 2015
DPJP : dr. Johni Sinaga, Sp. P
1.2 RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis pada pasien. Anamnesis dilakukan pada hari Senin, 19
Januari 2015 jam 8.00 (hari ke dua perawatan).
KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh nyeri kepala pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher
sejak ± 2 minggu SMRS.
KELUHAN TAMBAHAN :
Demam dan batuk.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
3
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar
hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri kepala yang dirasakan awalnya sebelah kemudian
seluruhnya, keluhan dirasakan semakin lama semakin berat. Nyeri kepala dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas.
Pasien juga mengeluh demam. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan hanya diukur
dengan perabaan tangan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih-kekuningan.
Sebelumnya pasien mengaku sering berkeringat terutama pada malam hari, dan sering pegal-
pegal. Batuk darah, sesak nafas, mual, muntah penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal.
BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien mengaku sedang dalam
pengobatan penyakit TB paru. Riwayat infeksi telinga, sinus, dan gigi disangkal.Riwayat
penurunan berat badan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma disangkal pasien.
Pasien belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Sepengetahuan
pasien, di keluarganya tidak ada riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, asma, ataupun
alergi.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN SOSIAL
Pasien memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan
begadang hampir setiap malam. Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada punggungnya.
Riwayat seks berganti-ganti pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Saat di IGD (17/01/2015)
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
4
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda vital
o Nadi : 76 x/menit
o Pernapasan : 18 x/menit
o Suhu : 37,9 0C
o TD : 120/80 mmHg
Saat di Bangsal (19/01/2015)
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda-tanda vital
o Nadi : 72 x/menit
o Pernapasan : 20 x/menit
o Suhu : 37,5 0C
o TD : 100/60 mmHg
Status Generalis
Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan. Rambut hitam merata,
tidak mudah dicabut.
Mata Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+), diameter pupil (3mm/3mm), strabismus
(-/-).
Telinga Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Fungsi pendengaran masih
baik.
Hidung Normonasi, deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-/-), edema konka (-/-),
sekret (-/-), epistaksis (-/-), pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorok Hiperemis (-), T2/T2, trakea di tengah.
Gigi dan Mulut Bibir tampak normal, tidak ada sianosis dan tidak ada deviasi. Lidah normal,
gigi geligi normal dan tidak ada karies.
Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+1 cm.
5
Toraks Inspeksi: Dada terlihat simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada
terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, tidak terdapat
retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi iktus kordis tidak
terlihat.
Palpasi: Gerak pernafasan simetris, tidak ada bagian yang tertinggal. Vocal
Fremitus teraba sama kuat kanan dan kiri. Iktus kordis tidak teraba.
Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru – hati
didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan.
Batas Jantung
Batas kanan : ICS 4 linea parasternal kanan
Batas kiri : ICS 4 linea midclavikula kiri
Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung S1, S2 reguler. Murmur (-). Gallop (-).
Abdomen Inspeksi : Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat
penonjolan massa ataupun adanya luka.
Auskultasi :BU (+) normal pada 4 kuadran.
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-),
defense muscular (-), nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign
(-), obturator sign (-).
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Punggung Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Tampak
gambar tattoo pada bagian kanan atas. Tidak ditemukan eflorosensi yang
bermakna.
Ekstremitas atas
dan bawah
Akral hangat (+), edema (-). Tidak ditemukan eflorosensi yang bermakna.
Kuku Sianosis (-). CRT< 3 detik.
6
Status Neurologis
Refleks fisiologis Bisep (+/+), trisep (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
Refleks patologis Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-), Gordon (-/-)
Tanda rangsang meningeal Kaku Kuduk (+), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig sign
(+/+), Lasegue sign (+/+)
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (17/01/2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukanLED 50 mm/jam 0-10 mm/jamHemoglobin 12 g/dL 13,0-18,0 g/dLEritrosit 4,78 x106/uL 4,50-6,50 x106/uLLeukosit 16,82 x103/uL 3,80-10,60 x103/uLTrombosit 439 x103/uL 150-440 x103/uLHematokrit 35,4% 40,0-52,0%Glukosa Darah Sewaktu 144 mg/dL <140 mg/dLUreum 22,5 mg/dL 15,0-50,0 mg/dLCreatinin 0,62 mg/dL 0,60-1,10 mg/dL
Rontgen Thorax
7
Foto: Thorax AP
Deskripsi:
- CTR < 50%
- Jantung kesan normal, Aorta baik
- Tampak fibroinfiltrat pada kedua lapangan paru
- Sinus kostofrenikus kanan-kiri tajam
- Tulang-tulang dan jaringan lunak, dinding dada baik
Kesan: suspect TB paru tipe milier
1.5 RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar
hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri kepala yang dirasakan awalnya sebelah kemudian
seluruhnya, keluhan dirasakan semakin lama semakin berat. Nyeri kepala dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas.Pasien juga mengeluh
demam, batuk berdahak berwarna putih-kekuningan. Sebelumnya pasien mengaku sering
berkeringat terutama pada malam hari, dan sering merasa pegal-pegal. Batuk berdarah, sesak
nafas, mual, muntah, penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal. BAB dan BAK tidak
terdapat keluhan.
Pasien mengaku sedang dalam pengobatan penyakit TB paru. Riwayat infeksi telinga,
sinus, dan gigi disangkal.Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, asma disangkal pasien. Pasien belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga
dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama
seperti pasien.
Pasien memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan
begadang hampir setiap malam. Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada punggungnya.
Riwayat seks berganti-ganti pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien
Pada pemeriksaaan fisik didapatkan febris; KGB yang tidak membesar; gerak nafas yang
simetris, vocal fremitus sama kuat, suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing;
bunyi jantung I II regular, tidak terdapat murmur dan S3 gallop; tanda ramgsang meningeal
8
didapatkan Kaku Kuduk, Kernig sign, Lasegue sign; refleks fisiologis positif, refleks patologis
negative.
1.6 DIAGNOSIS KERJA
TB paru duplex tipe milier
Suspect meningitis et causa tuberculosis
1.7 DIAGNOSIS BANDING:
Alveolitis
Bronchiolitis
Suspect meningitis et causa viral
Suspect meningitis et causa bakteri atipikal
1.8 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Sputum BTA (sewaktu, pagi, sewaktu)
Kultur mikroorganisme
Pungsi lumbal LCS
CT-Scan
1.9 PENATALAKSANAAN
IVFD KAEN 3A 20 tpm + Novalgin 1 amp drip
Cefrizoxime 2x1gr inj
Dexamethasone 2x2 amp inj
Bisolvon 3x1amp inj
Omeprazole 1x1amp inj
Curcuma 3x1 tab
ATP Dankos 2x1 tab
Rifampicin 450mg 1x1 mg tab
Pirazinamide 500mg 1x3 tab
Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6 6mg) 1x3 tab
1.10 PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
1.11 FOLLOW UP
9
Follow up tanggal 20 Januari 2015
Subjektif sakit kepala seperti ditusuk-tusuk (+), demam (+), batuk (↓), sesak (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK lancar.
Objektif Compos mentis, tampak sakit sedang
TD: 110/70 mmHg S: 38,3 C N: 72x/m RR: 20x/m
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher: KGB, tiroid Tidak teraba membesar;
Thorax : BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, BU (+), timpani, Nyeri tekan (-)
Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)
Ekstermitas Bawah : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)
Status neurologis: reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-), tanda rangsang
meningeal kaku kuduk (+), Laseq (+/+), Kerniq (+/+).
Assessment TB paru duplex tipe milier
Suspect meningitis et causa tuberculosis
Planning KAEN 3A 20 tpm
Cefrizoxime 2x1gr inj
Dexamethasone 2x2 amp inj
Bisolvon 3x1amp inj
Omeprazole 1x1amp inj
Curcuma 3x1 tab
ATP Dankos 2x1 tab
Rifampicin 450mg 1x1 mg tab
Pirazinamide 500mg 1x3 tab
Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6 6mg) 1x3 tab
Follow up tanggal 21 Januari 2015
10
Subjektif sakit kepala seperti ditusuk-tususk (↓),demam (-), batuk (-), sesak (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK lancar.
Objektif Compos mentis, tampak sakit sedang
TD: 110/70 mmHg S: 36,3 C N: 72x/m RR: 20x/m
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher: KGB, tiroid Tidak teraba membesar; Kaku Kuduk (+)
Thorax : BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, BU (+), timpani, Nyeri tekan (-)
Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)
Ekstermitas Bawah : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)
Status neurologis: reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-), tanda rangsang
meningeal kaku kuduk (+), Laseq (+/+), Kerniq (+/+).
Assessment TB paru duplex tipe milier
Suspect meningitis et causa tuberculosis
Planning Rawat jalan kontrol tanggal 28 januari 2015
Dexamethasone 3x2 tab
Omeprazole 20mg 1x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Rifampicin 450mg 1x1 mg tab
Pirazinamide 500mg 1x3 tab
Santibi plus (Ethambutol 250mg, INH 100mg, Vit B6 6mg) 1x3 tab
1.12 ANALISIS KASUS
Pada pasien didapatkan manifestasi klinis nyeri kepala pada bagian belakang menjalar
hingga leher sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan awalnya sebelah kemudian seluruh
kepala, dan dirasakan semakin lama semakin memberat. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk,
apabila terasa pusing, kepala pasien terasa memberat dan terasa panas. Pasien juga mengeluh
demam, demam dirasakan terus-menerus namun pasien mengaku tidak tahu suhu tepatnya karena
tidak pernah diukur. Nyeri kepala disertai dengan demam, memiliki banyak kemungkinan
diantaranya meningitis, encephalitis, gejala prodormal demam tifoid, gingivitis, sinusitis dll.
11
Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih-kekuningan. Sebelumnya pasien
mengaku sering berkeringat terutama pada malam hari, dan sering merasa pegal-pegal. Gejala
tersebut merupakan gejala infeksi paru, diantaranya TB paru, pneumonia, alveolitis. Batuk
berdarah, sesak nafas, mual, muntah, penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal. BAB dan
BAK tidak terdapat keluhan.
Pasien mengaku sedang dalam pengobatan penyakit TB paru. Riwayat infeksi telinga,
sinus, dan gigi disangkal.Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, asma disangkal pasien. Pasien belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga
dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama
seperti pasien. Berdasarkan hal tersebut, kemungkinan nyeri kepala yg disertai demam bisa
disebabkan karena meningitis TB, dimana pada kasus ini pasien memiliki penyakit TB paru.
Dimana banyak ditemukan meningitis yang dikarenakan TB paru. Pasien memiliki kebiasaan
merokok satu bungkus perhari, mengkonsumsi alkohol dan begadang hampir setiap malam.
Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada punggungnya. Riwayat seks berganti-ganti
pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien.
Pada pemeriksaaan fisik didapatkan febris; KGB yang tidak membesar; gerak nafas yang
simetris, vocal fremitus sama kuat, suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing;
bunyi jantung I II regular, tidak terdapat murmur dan S3 gallop; tanda ramgsang meningeal
didapatkan Kaku Kuduk, Kernig sign, Lasegue sign; refleks fisiologis positif, refleks patologis
negative. Pada pemeriksaan diatas terdapat kaku kuduk yang positif, semakin menguat
kecurigaan terhadap meningitis.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan LED dan leukosistosis, dimana
memiliki kecurigaan terhadap penyakit infeksi yang kronis. Dan dari hasi ekspertise rontgen
didaptkan gambaran TB paru milier dupleks, namun untuk memastiakannya dibutuhkan
pemeriksaan penunjang tambahan diantaranya pemeriksan sputum BTA, pungsi lumbal untuk
mengambil LCS, kultur microorganism dari LCS dan sputum untuk mengetauhui virus atau
bakteri penyebab; disertai uji resistensi terhadap antibiotic yang sensitive terhadap
microorganism yang didapatkan dari pemeriksaan.
12
2.1 Definisi Meningitis Tuberkulosa
Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput
otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis dapat
disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit.
Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu
Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.1
Meningitis tuberkulosa adalah radang pada selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis
primer. Secara histologis meningitis tuberkulosa merupakan meningoensefalitis (tuberkulosa)
dimana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf.
2.2 Epidemiologi Meningitis Tuberkulosa
Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas
penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB
primer yang tidak diobati.2,3,4 CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2%
dari TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya
bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik
yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah
malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes
melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding dengan
dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan
dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.5
2.3 Klasifikasi Meningits Tuberkulosa
Meningitis tuberkulosa terbagi menjadi empat jenis menurut klasifikasi patologi yaitu
sebagai berikut :
Tuberkulosis Milier yang menyebar
Jenis ini merupakan komplikasi dari TB Milier dimana infeksi primer dari paru – paru
menyebar langsung ke selaput otak secara hematogen. Keadaan ini terutama terjadi pada anak
14
dan jarang ditemukan pada dewasa. Pada selaput otak ditemukan adanya tuberkel- tuberkel yang
kemudian pecah dan terjadi peradangan difus dalam ruang subarachnoid. Tuberkel ini juga
terdapat pada dinding pembuluh darah kecil di hemisfer otak bagian cekung dan dasar otak.
Bercak – bercak perkejuan fokal
Ditemukan adanya bercak – bercak pada sulkus dan terdiri dari perkijuan yang dikelilingi
oleh sel – sel raksasa dan epitel. Dari sini terjadi penyebaran ke dalam selaput otak. Kadang –
kadang juga terdapat bercak – bercak perkijuan yang besar pada selaput otak sehingga
menyebabkan peradangan yang luas.
Peradangan akut meningitis perkijuan
Jenis ini merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Pada jenis ini terjadi invasi langsung
pada selpaut otak dari fokus – fokus tuberkulosis primer sehingga terbentuk tuberkel baru pada
selaput otak dan jaringan otak. Meningitis timbul karena tuberkel tersebut pecah sehingga terjadi
penyebaran kuman ke ruang subarachnoid dan ventrikulus.
Meningitis proliferatif
Perubahan proliferatif dapat terjadi pada pembuluh darah selaput otak yang mengalami
peradangan berupa endarteritis dan panarteritis. Akibat penyempitan lumen vaskuler tersebut
maka dapat terjadi infark otak.
2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Meningitis Tuberkulosis
Meningitis tuberkulosa tersering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis jenis hominis
dan jarang oleh jenis bovinum atau aves. Penyakit ini sering ditemukan pada penduduk dengan
kondisi sosio – ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang mencukupi kebutuhan sehari –
hari, perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan minimal, hidup dan tinggal berdesakan,
malnutrisi, higiene yang buruk, kurang atau tidak mendapatkan imunisasi, dan lain sebagainya.
2.5 Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis
Meningitis TB merupakan kejadian sekunder dari proses tuberkulosis primer di luar otak.
Fokus primer biasanya ditemukan pada paru tapi juga dapat terjadi pada kelenjar getah bening,
15
tulang, sinus, traktus gastrointestinal, ginjal, dan lain – lain. Meningitis TB ini merupakan bagian
dari komplikasi akibat penyebaran TB paru.6
Meningitis TB terjadi bukan sebagai akibat dari peradangan langsung pada selaput otak oleh
karena penyebaran hematogen, melainkan akibat pembentukan tuberkel – tuberkel kecil.
Tuberkel ini dapat ditemui pada permukaan otak, selaput otak, sumsum tulang belakang, ataupun
tulang. Tuberkel tersebut kemudian melunak dan pecah, selanjutnya akan masuk ke ruang
subarachnoid dan ventrikulus sehingga terjadi peradangan difus. Secara mikroskopik tuberkel ini
tidak dapat dibedakan dengan tuberkel di bagian lain dari kulit dimana terdapat perkijuan sentral
dan dikelilingi oleh sel raksasa, limfosit, sel plasma, dan dibungkus oleh jaringan ikat sebagai
penutup.
Penyebaran juga dapat terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan
sekitar di dekat selaput otak, seperti proses di nasofaring, pneumonia, bronkopneumonia,
endokarditis, otitis media, trombosis sinus kavernosus, atau spondilitis. Penyebaran kuman
dalam ruang subarachnoid akan menyebabkan reaksi radang pada piamater dan arachnoid, CSS,
ruang subarachnoid, dan ventrikulus. Akibatnya akan terbentuk eksudat kental, serofibrinosa,
dan gelatinosa oleh kuman dan toksin yang mengandung sel mononuklear, limfosit, sel plasma,
makrofag, sel raksasa, dan fibroblas.7 Eksudat ini tidak hanya terkumpul pada ruang
subarachnoid saja tapi juga berkumpul di dasar tengkorak. Eksudat ini juga dapat menyebar
melalui pembuluh darah piamater dan menyerang jaringan otak di bawahnya, menyumbat
akuaduktus Sylvii, foramen magendi, formane luschka sehingga terjadi hidrosefalus, edema
papil, dan peningkatan tekanan intrakranial. Kelainan juga akan terjadi pada pembuluh darah
yang berjalan dalam ruang subarachnoid yang berupa kongesti, peradangan, dan penyumbatan
sehingga selain arteritis dan flebitis juga dapat menyebabkan infark otak terutama pada bagian
korteks, medula oblongata, dan ganglia basalis.
Kompleks Erosi TB tulang
Primer Bronkus (dalam 3 tahun)
(sebagian besar TB Ginjal
16
Sembuh sendiri) Pleural Meningitis (setelah 5 tahun)
Effusion TB Milier
Infeksi (dalam 12 bulan)
HIPERSENSITIFITAS KEKEBALAN DIDAPAT
TES TUBERKULIN POSITIF
1-2 minggu 1 tahun
2.6 Manifestasi Klinik Meningitis Tuberkulosis
Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang
bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang
ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa
minggu.5
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan
punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot
ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala
tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun, tanda Kernig’s dan
Brudzinsky positif.8,9
17
Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang
menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek,
mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan
kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.8,10
Gejala meningitis meliputi :8
Gejala infeksi akut
Panas
Nafsu makan tidak ada
Lesu
Gejala kenaikan tekanan intracranial
Kesadaran menurun
Kejang-kejang
Gejala rangsangan meningeal
kaku kuduk
Kernig
Brudzinky I dan II positif
Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :2
Stadium I : Stadium awal
Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam,
anoreksia
18
Stadium II : Intermediate
Gejala menjadi lebih jelas
Mengantuk, kejang,
Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII,
gerakan involunter
Hidrosefalus, papil edema
Stadium III : Advanced
Penurunan kesadaran
Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi
2.7 Diagnosis Meningitis Tuberkulosis
Anamnesis
Adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran, adanya riwayat kontak dengan penderita
TB, adanya gambaran klinis yang sesuai dengan stadium meningitis TB.
Pemeriksaan Fisik
Hasil dari pemeriksaan fisik tergantung pada stadium penyakit. Kaku kuduk biasanya tidak
ditemukan pada anak berusia kurang dari dua tahun.
Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin biasanya dilakukan pada bayi dan anak kecil untuk screening tuberkulosis.
Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : biasa ditemukan anemia ringan dan peningkatan laju endap darah.
- CSS dengan cara pungsi lumbal : secara makroskopik akan terlihat jernih dan kadang
sedikit keruh atau ground glass appearance (apabila CSS didiamkan akan terjadi pengendapan
fibrin yang halus seperti sarang laba- laba), jumlah sel antara 10 – 500/ml dan kebanyakan
limfosit, kadar glukosa rendah antara 20 – 40mg%, dan kadar clorida dibawah 600mg%.
Pemeriksaan Radiologi
- Foto toraks : adanya gambaran tuberkulosis.
- EEG : ditemukan adanya kelainan yan difus atau fokal.
19
- CT Scan Kepala dan MRI : awalnya normal pada stadium awal, kemudian akan ditemukan
enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda
edema otak atau iskemia fokal dini, dapat juga ditemukan tuberkuloma di korteks serebri
atau talamus.
2.8 Tatalaksana Meningitis Tuberkulosis
Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, koreksi gangguan cairan dan
elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila
ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis.
Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:
Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol.Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti
tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.
Berikut ini adalah keterangan mengenai obat-obat anti tuberkulosis yang digunakan pada
terapi meningitis tuberkulosis:
Isoniazid
Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan
ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor
cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction
yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15
mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian.
Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk
sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat
dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat
dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta.
Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer.
Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan
frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis
perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg
piridoksin setiap 100 mg isoniazid.
20
Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.
Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1
jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan
dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari
dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis
rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari.
Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor
cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada
keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek
samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata
menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah,
hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150
mg, 300 mg, dan 450 mg.
Pirazinamid
Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan
cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel
dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg /
kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 μg / ml tercapai
dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik
diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat
banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan
hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg .
Streptomisin
21
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada
keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat
ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya
penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug
resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg /
kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 μg / ml dalam waktu 1-2 jam.
Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati
selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan
cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika
terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis
berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu
keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan
pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam
menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu
30% bayi akan menderita tuli berat .
Etambutol
Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika
diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman,
obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah
15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum
puncak 5 μg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500
mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral
dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga
pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan
buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum
dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian
etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika
pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang
terakhir mengenai pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya
pada anak dengan dosis15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan
22
TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak
dapat digunakan .
Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total Regimen : RHZE / RHZS
Nama Obat DOSISINH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari
+ piridoksin 50 mg/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari
Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan
Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari
Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak10-20 mh/kgBB/hari
Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason
untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.
Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan.
Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial
dan mengobati edema otak
Steroid diberikan untuk:
Menghambat reaksi inflamasi
Mencegah komplikasi infeksi
Menurunkan edema serebri
Mencegah perlekatan
Mencegah arteritis/infark otak
Indikasi Steroid :
Kesadaran menurun
Defisit neurologist fokal
Dosis steroid :
23
Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu
selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. Prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari
selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama
4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.
2.9 Komplikasi Meningitis Tuberkulosis
Komplikasi yang menonjol dari meningitis tuberkulosa adalah gejala sisa neurologis
(sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan sensori
ekstremitas. Sekuele minor dapat berupa kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan
ringan pada koordinasi, dan spastisitas. Gangguan intelektual terjadi pada 2/3 pasien yang hidup.
2.10 Prognosis Meningitis Tuberkulosis
Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal
mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya.
Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau
mental atau meninggal tergantung : 6
o umur penderita.
o Jenis kuman penyebab
o Berat ringan infeksi
o Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
o Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
o Adanya dan penanganan penyakit.
24
BAB 3
DAFTAR PUSTAKA
1. Backgroud to desease. Last updated 2006. Available from
http://www.ocbmedia.com/meningitis/background.php
2. Neurology and Neurosurgery Illustrated
3. Israr YA. Meningitis. Last Updated 2008. Available from
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf
4. Ramachandran TS. Tuberculous Meningitis. Last Updated 4 December 2008. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview ----
5. Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya meningitis
tuberkulosa. Available from http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-nofareni.pdf
6. Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current
Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2007. p403-08,
p421-23.
7. Meningitis.Availablefromhttp://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf
8. Pradhana D. Referat Meningitis. Last Updated 2009. Available from
http://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit
9. Miller RD. lumbal puncture,5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000
10. Mulroy MF. Lumbal puncture, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brownand
Company. B oston 1996
25