Case Luki Interna HUSADA

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam

Luki ( 406127003)

LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RS HUSADAIdentitas

Nama

: SetiawanJenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 30 tahun 1 bulan 13 hari

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 09 September 1983Alamat : Jl. Bhineka I no.11 RT 009/RW009 Cipinang, Cempaka Putih Jakarta TimurStatus

: Belum KawinPendidikan

: Tidak SekolahTanggal dirawat

: 14 Oktober 2013, pukul: 09:30Ruangan

: Mawar N-01Keluhan Utama: Pucat dan penurunan kesadaranKeluhan Tambahan: Panas, lemasRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pucat diseluruh tubuh dan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Mual (-), muntah (-), sesak (-), batuk (-),riwayat trauma (-),kejang (-). Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang naik turun. Ibu pasien sempat memberikan obat penurunan panas Panadol yang diminum 1x1 selama satu hari dan kompres air dingin,namun tidak ada perbaikan.

Pasien memiliki riwayat menggunakan obat rumatan yaitu Dilantin. Riwayat makan teratur 3 kali sehari dengan variasi daging,sayuran dan buah-buahan, namun nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu, sehingga pasien hanya memakan bubur setiap harinya dalam porsi kecil.

Riwayat buang air kecil :lancar,jernih,tidak ada darah, tidak ada nyeri saat buang air kecil. Riwayat buang air besar : 3 kali sehari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Dahulu Kurang darah 1 bulan yang lalu namun tidak sampai dirawat. Sejak berusia 3 bulan pasien mengalami gangguan pertumbuhan otakRiwayat Penyakit Keluarga Kencing manis (-)

Darah tinggi (+)

Jantung (-) Anemia (-)Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit berat, Apatis GCS 15 (E3M4V2)

Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut berwarna hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Kedudukan bola mata tidak simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis. Sklera tidak ikterik. Tampak arcus senilis kornea dextra et sinistra. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), tidak ada nyeri tarik auricula, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan retro aurikuler Hidung : Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada deviasi septum, sekret (-), darah (-), mukosa hidung tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut : Bibir tidak kering, terdapat sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering, lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis

Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening submandibula, servikal, dan supraklavikula tidak membesar.

Thorax :

Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas

Palpasi : Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI MCL, dextra

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing di kedua paru. Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus kordis

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 jari dari MCL sinistra

Perkusi :

Batas jantung kanan : Sejajar ICS V midsternal line Batas jantung kiri : di ICS V, 2 jari dari MCL sinistra Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra Auskultasi :

Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen

Inspeksi :

Mendatar, tidak ada strie Auskultasi :

Bising usus 15x/ menit

Perkusi :

Timpani di keempat kuadran abdomen

Palpasi :

Supel, tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas di keempat kuadran abdomen, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.

Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia

Ekstremitas : Akral teraba dingin, tidak ada edema, deformitas dikedua tungkai, atrofi otot + Neurologis :

Rangsang meningeal

Kaku kuduk - Brudzinski I (-)

Brudzinski II -/-

Laseque -/-

Kernig -/-

Reflex Fisiologis

Biceps +/+

Triceps +/+

Patella +/+

Achilles +/+

Reflex Patologis

Babinski -/-

Chaddock -/-

Oppenheim -/-Pemeriksaan PenunjangHasil Lab 14.10.2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

Hematologi

Hb

Hematoktit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Eritrosit

1,6 *

8*

12,6*41063*12*191,31**g/dL

vol %

ribu/UI

ribu/UL

fl

pg

%

Juta/UL13-16

40-54

5-10

150-440

80-100

26-34

32-36

4,8-6,2

Kimia klinik

-fungsi hatiTotal protein

Albumin

Globulin-fungsi ginjal

Ureum

Kreatinin

-diabetes

Gula darah sewaktu-elektrolit

Kalium

Natrium4,8*2,8*

2,0*

390,49*1443,4*

139gr/dlgr/dl

gr/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mmol/l

Mmol/l5,7-8,23,2-4,8

2,5-3,4

19-49

0,9-1,3

70-2003,5-5

136-146

Hasil Lab tanggal 15.10.2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

Kimia klinik

-fungsi hatiAlbuminHematologi

Hb

2,7*

7,7*gr/dl

g/dL

3,2-4,8

13-16

Hasil Lab tanggal 17.10.2013

PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

Hematologi

HbHematokrit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Eritrosit

11,7*39*

13,3*

163

81

25*

30*

4,77*g/dL

vol%

ribu/ul

ribu/ul

fl

pg

%

Juta/ul

13-16

40-545,0-10,0

150-440

80-100

26-34

32-36

4,80-6,20



FESES-MAKROSKOPIS

Warna

Konsistensi

PUS

Lendir

Darah

-MIKROSKOPIS

Eritrosit

Lekosit

E.Coli

E.Hystolica

-TELUR CACING

Ascaris

Ankylostoma

Trichiuris

Oxyuris

PENCERNAAN

Serat otot

Serat tumbuhan

Amilum

LemakKuning

Seperti bubur

Negative

Positive

Negative

5

15

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Positive

Positive

Negative

NegativeNegative

Negative

NegativeNegative

Positive

Negative



Hematologi

HbHematokrit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Eritrosit

11,4*

38*

17,6*

197

83

25*

30*

4,52*g/dL

vol%

ribu/ul

ribu/ul

fl

pg

%

Juta/ul

13-16

40-54

5,0-10,0

150-440

80-100

26-34

32-36

4,80-6,20

Hasil Lab tanggal 23.10.2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

Kimia klinik

-fungsi hatiAlbuminHematologi

Hb

2,5*

7,5*gr/dl

g/dL

3,2-4,8

13-16

Pemeriksaan Roentgen

16.10.2013

Foto thorax 1 posisi : Pleura-pneumonia kiri dan infiltrat2 bronchopneumonia dikedua para kardial Cor tidak membesar

Scoliosis thoracal spine kananPemeriksaan EKG NormalPemeriksaan Endoskopi 24.10.13 Esofagitis berat dengan multiple ulkus

Erosi ringan pada gasterFOLLOW UP

TANGGALLOKASIKETERANGAN

14-10-2013Mawar N01S: Lemas,pucat,tidak nafsu makanO: TD 100/70mmHg, suhu38,2C,N: 73, RR:22x/mnt, anemis +.A : Anemia e.c Dilantin ??P : Ceftriaxone 1x2gr drip, setiap hari transfusi 1 kantong s.d Hb 10 g/dL, setiap habis 200 ml berikan 1 amp Lasix iv, setiap 400ml berikan calgluc iv ,makanan cair

15-10-2013Mawar

N01S: lemas, pucat,tidak nafsu makanO: TD 100/70mmHg, suhu38 C,N: 70, RR:20x/mnt, anemis +.A : anemia,hipertermiP : teruskan, rencana foto thorax

16-10-2013Mawar

N01S: penurunan kesadaran, lebih banyak tidurO: TD 120/90mmHg, suhu37,1C,N: 90x/mnt, RR:22x/mnt, anemis +.A : anemiaP : anjuran ICCU/MPK

17-10-2013Mawar

N01S: -O: TD 110/70mmHg, suhu37,1C,N: 70x/mnt, RR:20x/mnt, anemis +,perut kembung, bab 3x sehari cair berwarna kuning berbau asam,A : anemia, diareP : Rillus 2x1 tab, new diatabs 3x2 tabs

18-10-2013Mawar

N01S: -O: TD 120/80mmHg, suhu 36,5C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +A : anemia, diare,P : obs TTV, makan saring, 2 hari lagi boleh pulang

19-10-2013Mawar

N01S: -O: TD 120/80mmHg, suhu 36,8C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,A : anemia, diare,P : obs TTV, makan saring, extra putih telur 3 butir/hari

20-10-2013Mawar

N01S: tampak lemasO: TD 120/80mmHg, suhu 36,5C,N: 80 x/mnt, RR:20x/mnt, anemis +,A : anemiaP : bebas panas 2 hari blh pulang

21-10-2013Mawar

N01S: baikO: TD 120/80mmHg, suhu 36,5C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,A : anemiaP : bebas panas 2 hari blh pulang,

22-10-2013Mawar

N01S: -O: TD 120/80mmHg, suhu 37,5C,N: 80 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggungA : anemiaP : obs TTV,terapi luka

23-10-2013Mawar

N01S: O: TD 120/70mmHg, suhu 37,7C,N: 86 x/mnt, RR:18x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggung, melena 1x, hb: 7,5 g/dlA : anemia, hematemesis melenaP : rencana gastroscopy besok

24-10-2013Mawar

N01S: O: TD 120/70mmHg, suhu 37,7C,N: 86 x/mnt, RR:19x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggung, melena 1x, hb: 7,5 g/dlA : anemia,esofagitisP : setiap hari transfusi 1 kantong s.d Hb 10 g/dL, setiap habis 200 ml berikan 1 amp Lasix iv, setiap 400ml berikan calgluc iv, Pantozol 3x1amp,kalnex 3x500mg,vit K 1x1amp.

25-10-2013Mawar

N01S: O: TD 120/80mmHg, suhu 37,2C,N: 83x/mnt, RR:19x/mnt, anemis +,decubitus, terdapat eritema pada punggung, melena 1x, hb: 7,5 g/dlA : anemia,esofagitisP : setiap hari transfusi 1 kantong s.d Hb 10 g/dL, setiap habis 200 ml berikan 1 amp Lasix iv, setiap 400ml berikan calgluc iv, Pantozol 3x1amp,kalnex 3x500mg,vit K 1x1amp.

26-10-2013Mawar

N01S: O: A : anemia,esofagitisP :

27-10-2013Mawar

N01S: O: A : anemia,esofagitisP :

28-10-2013Mawar

N01S: O: A : P :

29-10-2013Mawar

N01S: O: A :P :

Diagnosa :

Anemia

Esofagitis Diagnosa Banding : Hipoglikemi.

Terapi

Terapi Non-farmakologi :

Bedrest Putih telur Makanan cair Terapi Farmakologi : Ceftriaxone 1 x 2gr Rillus 2 x 1 tab Transfusi darah sampai HB 10 g/dl Pyrex Newdiatabs 3 x 1 tab Lasix iv setiap 200ml transfuse darah Infus RL Calcium Gluconate iv setiap pemberian transfuse 400ml darah Kalnex iv 3 x 500mg Pantozol 3 x 1 amp Vit K 1 x 1 amp

Case Luki Interna HUSADA

Documents

Transcript of Case Luki Interna HUSADA